劉海濤,卞秀華,陸俊鋼,熊 峰

梭形細(xì)胞未分化肉瘤屬于間葉源性惡性腫瘤,是由高度多形性的瘤細(xì)胞和具有車輻狀或席紋狀排列的生長(zhǎng)方式組成的一組軟組織腫瘤[1],該病多數(shù)發(fā)生于成人肢體的深部軟組織,雙下肢最為常見。隨著放射醫(yī)學(xué)的發(fā)展和設(shè)備技術(shù)的先進(jìn),對(duì)于高齡不宜手術(shù)切除的肉瘤患者接受放射治療是一種安全有效的治療方式。本文報(bào)道1例93歲高齡不適合再次手術(shù)的患者,給予放射治療的同時(shí)輔以靈芝孢子粉膠囊口服,提高了患者的機(jī)體免疫力,治療后1年復(fù)查腫瘤明顯縮小,小病灶基本消失,獲得良好治療效果。本文為高齡患者或免疫力低下的患者在放射治療中提供了一個(gè)新的思路和研究方向。

1 病例報(bào)告

1.1 一般資料 患者,男,93歲,2021-08發(fā)現(xiàn)左側(cè)大腿中下段偏前出現(xiàn)腫物,質(zhì)地較硬,大小為6.5 cm×5.2 cm×4.6 cm,活動(dòng)性差。左大腿MRI檢查顯示:左側(cè)大腿中下段偏前軟組織占位性病變,鄰近股內(nèi)側(cè)肌水腫樣信號(hào),腫瘤大小約6.6 cm×4.5 cm×4.2 cm,邊界欠清,考慮軟組織惡性病變。2021-09在全身麻醉下行左大腿腫物切除術(shù)。術(shù)后病理:梭形細(xì)胞多形性肉瘤,傾向多形性未分化肉瘤。免疫組化結(jié)果:CKpan(部分+),Desmin(-),Ki-67(30%+),SMA(-),S-100(-),Vimentin(+),CK5/6(-),P63(-),CD34(血管+),CD31(+)。病理診斷:梭形細(xì)胞多形性未分化肉瘤。最后診斷:左側(cè)大腿梭形細(xì)胞未分化多形性肉瘤。2022-03,患者發(fā)現(xiàn)原手術(shù)處出現(xiàn)0.80 cm×0.54 cm×0.52 cm的腫塊,兩個(gè)月左右長(zhǎng)至3 cm×2.4 cm×1.9 cm大小,質(zhì)地較硬,無壓痛,活動(dòng)性差,2022-05左大腿MRI檢查顯示:左側(cè)大腿前側(cè)軟組織強(qiáng)化灶,考慮腫瘤復(fù)發(fā),入院進(jìn)一步治療。

1.2 治療方法

1.2.1 旋轉(zhuǎn)容積調(diào)強(qiáng)放射治療容積調(diào)強(qiáng)放射治療(volumetric modulated arc therapy, VMAT) 根據(jù)CT圖像顯示勾畫病變范圍和需要保護(hù)的重要器官。靶區(qū)范圍(gross tumor volume, GTV):左側(cè)大腿中段病灶。臨床靶區(qū)(clinical target volume,CTV)3,GTV頭腳方向外擴(kuò)1 cm,其余外擴(kuò)5 mm,縮回皮下5 mm;CTV2,既往手術(shù)病灶切除后瘢痕范圍,縮回皮下5 mm;CTV1,預(yù)防照射區(qū)(手術(shù)切口上緣上擴(kuò)4 cm,下緣至髕骨上緣1 cm)。計(jì)劃靶區(qū)(planning target volume, PTV)1、PTV2、PTV3分別為CTV1、CTV2、CTV3外擴(kuò)5 mm,縮回皮下5 mm。提交VMAT計(jì)劃,處方劑量:PTV3,67.2 Gy 95%/2.4 Gy/28 F;PTV2,60.2 Gy 95%/2.15 Gy/28 F;PTV1,50.34 Gy 95%/1.8 Gy/28 F。正常組織受量:評(píng)估 Stip of NT Dmax<20 Gy體積,Bone V40<60%,Testis Dmax<8 Gy,V3<50%。采用醫(yī)科達(dá)infinity加速器容積調(diào)強(qiáng)放射治療,2022-05-18至2022-06-24,每周治療5次(周一至周五),共治療28次。靶區(qū)勾畫和病理見圖1。

圖1 梭形細(xì)胞未分化肉瘤(男,93歲)放射治療靶區(qū)勾畫和病理

1.2.2 口服靈芝孢子粉膠囊增強(qiáng)免疫治療 患者2022-05-18開始服用靈芝孢子粉膠囊(同仁堂靈芝孢子粉,0.35 g/粒),每天3次,每次2粒,飯前空腹服用,利于吸收?；颊叻?個(gè)月后,睡眠及食欲有明顯改善,體力增加。

1.3 治療效果 患者在治療過程中出現(xiàn)治療部位輕微脹痛等急性反應(yīng),考慮為治療導(dǎo)致的水腫,但患者可耐受,經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀緩解,順利完成治療。2022-06-24治療結(jié)束,1個(gè)月后患者返院復(fù)查,MRI顯示:腫瘤由治療前的3.0 cm×2.4 cm×1.9 cm縮小至1.2 cm×1.0 cm×0.6 mm?；颊叱鲈汉?分別于2022-07-04、2022-07-11、2022-07-25、2023-06-25進(jìn)行了4次電話隨訪,家屬代訴患者出院后睡眠及飲食均正常,治療結(jié)束1個(gè)月后患者精神狀態(tài)越來越好,食欲較之前有所增加,體重增加了2 kg;2023-06-27患者返院復(fù)查,MRI檢查顯示病灶基本消失,療效顯著。

2 討 論

2.1 發(fā)病情況 未分化肉瘤是一種無明確分化方向的間葉源性軟組織惡性腫瘤,主要發(fā)生于軟組織,部分發(fā)生于骨骼,近年來發(fā)病率逐漸升高,占成人軟組織肉瘤的19.22%[2]。2013年WHO在軟組織腫瘤分類中提出,根據(jù)在光鏡下細(xì)胞形態(tài)的不同將未分化肉瘤分為多形性細(xì)胞、梭形細(xì)胞、圓形細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞4種亞型[3]。2020年WHO軟組織腫瘤分類對(duì)未分化肉瘤分類進(jìn)行了更新,將其分為未分化梭形細(xì)胞肉瘤、未分化多形性細(xì)胞肉瘤、未分化圓形細(xì)胞肉瘤 3 種亞型[4],均屬于高級(jí)別肉瘤,惡性程度髙,易發(fā)生局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,尤其是肺和區(qū)域淋巴結(jié)[5],其預(yù)后因素與腫瘤大小和發(fā)生部位的深淺有關(guān)。

2.2 發(fā)病機(jī)制 梭形細(xì)胞未分化肉瘤組織學(xué)發(fā)病機(jī)制尚不清楚,臨床特點(diǎn)表現(xiàn)為老年人占首位,2/3發(fā)生在男性,發(fā)病高峰為50～70歲,腫瘤好發(fā)于雙下肢,最常發(fā)生在大腿,其次是上肢和腹膜后間隙[6],腫瘤直徑大多數(shù)為7.5 cm,平均5～10 cm,多表現(xiàn)為孤立性腫塊,與周圍界限不清。

2.3 疾病診斷 目前梭形細(xì)胞未分化肉瘤的診斷為排除性診斷,需要結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、體征、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、影像學(xué)及病理免疫學(xué)檢查。早期臨床表現(xiàn)為無痛性進(jìn)行性增大的軟組織包塊,時(shí)間長(zhǎng)短不等,可伴有疼痛等,其影像學(xué)表現(xiàn)多不典型;CT具有較好的定位效果和較好的定性診斷能力;MRI對(duì)軟組織腫瘤定位、腫瘤成分、血供情況及邊緣侵襲的評(píng)估有很大優(yōu)勢(shì),腫瘤是否侵犯定義為瘤周鄰近組織T2WI 高信號(hào)、且明顯強(qiáng)化[7];診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn)主要依靠鏡下組織形態(tài)學(xué)觀察及免疫組化分析技術(shù)[8],病理組織學(xué)分型與患者預(yù)后相關(guān)。

2.4 疾病治療 梭形細(xì)胞未分化肉瘤是一種惡性程度高,治療后易復(fù)發(fā)的軟組織肉瘤,其治療方法主要以手術(shù)局部擴(kuò)大切除為主,術(shù)后輔助性放射治療是降低復(fù)發(fā)率及改善預(yù)后的有效手段。Heslin等[9]分析,放射治療是唯一與降低未分化肉瘤局部復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性有意義的相關(guān)因素?；颊咴诮邮苁中g(shù)切除后進(jìn)行放射治療,10年無復(fù)發(fā)生存率為 62%,總體生存率為80%,與歷史報(bào)告相比,明顯提高了生存率[10]。同時(shí)也有文獻(xiàn)指出術(shù)后輔助放射治療對(duì)于改善局部的控制非常重要[11]。

本病例為高齡患者,基礎(chǔ)疾病較多,家屬考慮患者不能耐受手術(shù),選擇行放射治療,臨床經(jīng)過適應(yīng)證評(píng)估,從患者舒適性和依從性角度考慮,采用了VMAT技術(shù)治療。VMAT技術(shù)較普通適形調(diào)強(qiáng)放射治療(IMRT)技術(shù)在保護(hù)正常組織方面具有一定的優(yōu)勢(shì),可縮短放射治療時(shí)間,增強(qiáng)擺位的可重復(fù)性,同時(shí)輔以中藥口服來增強(qiáng)患者免疫力和減輕放射治療后副反應(yīng),本例患者的放射治療效果,客觀支持了VMAT技術(shù)的優(yōu)越性。肉瘤對(duì)放射治療不敏感特點(diǎn),決定了必須提高PTV的邊緣劑量,才能取得治療效果。腫瘤周圍正常組織耐受性有限制,決定了不能過分提高劑量。

由于該病屬于發(fā)病率低的惡性腫瘤,筆者查閱大量文獻(xiàn)未見高齡患者的相關(guān)報(bào)道,根據(jù)其臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)于高齡患者[10]在實(shí)施放射治療應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)密切觀察患者精神狀態(tài),有家屬陪伴,防止摔倒;(2)耐心溝通,做好心理護(hù)理;(3)飲食上加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),增強(qiáng)免疫;(4)預(yù)防照射局部腫脹,及時(shí)發(fā)現(xiàn),盡早處理;(5)做好保暖措施,防止感冒。

本例患者配合靈芝孢子粉[11]的免疫調(diào)節(jié)治療,提高患者放射治療毒性的耐受力,所以取得了較好的臨床效果。已有越來越多的研究報(bào)道了靈芝孢子粉的藥理作用,包括腫瘤生長(zhǎng)抑制、免疫調(diào)節(jié)功能和對(duì)臟器的改善調(diào)節(jié)能力[12]。研究者們也從臨床上證明了靈芝孢子粉具有顯著的免疫增強(qiáng)作用和免疫恢復(fù)作用[13],特別是在腫瘤的治療上。齊元富等[14]通過對(duì)200例胃腸道腫瘤患者進(jìn)行化療聯(lián)合靈芝孢子粉治療中發(fā)現(xiàn),靈芝孢子粉顯著改善了患者免疫學(xué)指標(biāo),提高了化療的客觀療效。此外,靈芝孢子粉還能有效消除患者由于腫瘤引起的疲勞現(xiàn)象,提高腫瘤患者生活質(zhì)量[15]。這些證據(jù)均表明靈芝孢子粉具有免疫調(diào)節(jié)的作用。