段 峰,王化鋒,任天勝,劉貽華,何 鑫

壞疽性臁瘡是臁瘡中比較少見的一種臨床亞型,常見于機體免疫功能低下或惡病質患者,發(fā)病原因多為感染化膿性鏈球菌或銅綠假單胞菌,也有少數(shù)為金黃色葡萄球菌感染引發(fā)[1,2]。壞疽性臁瘡早期臨床特征多不典型,臨床易誤診,后期病情進展迅速,如不及時處理易引起嚴重皮膚反應,影響患者生活質量和身心健康。由于該病臨床較為少見,既往研究均以個案報道為主[3-8],缺乏大樣本數(shù)據(jù)的系統(tǒng)性分析。筆者對近年來診治的6例壞疽性臁瘡病例進行總結,為提高臨床診斷和治療經(jīng)驗提供借鑒。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2015-05至2021-03武警河南總隊醫(yī)院皮膚科收治的6例壞疽性臁瘡患者的臨床資料。所有病例均有完整的臨床病程記錄、組織病理、化驗結果及治療隨訪情況。6例中,男4例,女2例;其中兒童1例,成人5例;發(fā)病年齡4～78歲,平均45.3歲;病程10～24 d,平均15 d;2例患有糖尿病,3例體質偏弱,2例繼發(fā)于蚊蟲叮咬。6例均為全身多處皮損,有斑丘疹、水泡、膿皰等典型皮損特點,表現(xiàn)為皮膚壞死形成黑褐色污穢痂皮,痂皮直徑0.5～3.0 cm,逐漸形成礪殼狀焦痂,周邊伴紅腫,壓迫痂皮有膿液溢出,剝離去除后可見邊界清楚的圓形或橢圓形深部潰瘍,后期病變部位可形成不同程度的紫褐色瘢痕增生及色素沉著。6例中,4例發(fā)病部位在四肢,其中1例在上肢,3例在下肢;2例發(fā)生于頭面部。4例可觸及頜下淋巴結腫大。

1.2 實驗室檢查 組織病理結果:表皮壞死,可見痂皮,真皮淺層水腫,膠原纖維變性,血管擴張炎細胞浸潤。血常規(guī):4例白細胞總數(shù)升高,3例血紅蛋白含量降低,中性粒細胞比率、血沉、C反應蛋白數(shù)值升高,其他指標正常。4例焦痂皮損處分泌物培養(yǎng)出化膿性鏈球菌和銅綠假單胞菌,2例膿皰糜爛處分泌物培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌。

1.3 治療及隨訪 所有患者均給予10～14 d靜脈輸注抗生素,其中3例皮損壞死較重患者,給予局麻下皮膚潰瘍清創(chuàng)(圖1A)。膿皰及糜爛創(chuàng)面外用3%硼酸溶液和碘伏紗布局部濕敷,同時皮損處外用抗生素軟膏(莫匹羅星軟膏和夫西地酸軟膏),2次/d。皮膚創(chuàng)面給予紅光照射治療,1次/d;治療10 d后潰瘍形成伴中央焦痂(圖1B)。治療1個月后,皮損處愈合,出現(xiàn)不同程度紫褐色瘢痕增生和色素沉著,頭面部較輕,四肢部位較重(圖1C)。6例均成功治愈,出院后1～3個月復診或隨訪1次,未見皮疹復發(fā)。

圖1 右側上臂壞疽性臁瘡1例

2 討 論

壞疽性臁瘡臨床較為少見,發(fā)病機制比較復雜,常繼發(fā)于疥瘡、水痘、糖尿病,皮炎濕疹,蚊叮蟲咬等疾病 。早期以皮膚出現(xiàn)瘙癢性紅色斑丘疹、漿液滲出、糜爛為特征,較快發(fā)展為豌豆大小的膿皰,甚至血皰,其皮損表現(xiàn)類似于膿皰瘡或者傳染性濕疹樣皮炎?；颊咭蝠W不斷抓撓引起皮損面積增大,皮疹多發(fā)生于頭面部及四肢末端[2]。本組6例中, 4例發(fā)病部位在四肢,其中1例在上肢,3例在下肢;2例發(fā)生于頭面部。有2例為繼發(fā)于蚊蟲叮咬抓撓后形成,與文獻[3]報道基本一致。

壞疽性臁瘡病情進展迅速,臨床結合細菌學及組織病理學檢查可明確診斷,但在缺乏細菌學或組織病理檢查結果時,需要和臨床表現(xiàn)相似的疾病進行鑒別[4]。壞疽性臁瘡早期臨床表現(xiàn)為多發(fā)性無痛紅色圓形斑丘疹,癥狀以瘙癢為主,可快速變成豌豆大小膿皰,甚至血皰,表面有膿痂,應與膿皰瘡、皮膚炭疽病、壞疽性膿皮病進行鑒別[4-6]。壞疽性臁瘡后期表現(xiàn)為皮損部位出現(xiàn)壞死性深在性潰瘍、中央黑色焦痂,可伴有皮損處疼痛等癥狀,后期表現(xiàn)需與惡性梅毒、丘疹壞死性結核疹[7]、皮膚曲霉病[8]、潰瘍型壞疽性膿皮病、變應性皮膚血管炎[9]、急性痘瘡樣苔癬樣糠疹(潰瘍型)[10]、皮膚淋巴瘤等進行鑒別。另外,可以借助梅毒血清學試驗、結核菌素試驗、真菌培養(yǎng)、組織病理、免疫組化等檢查化驗手段予以鑒別。本組6例壞疽性臁瘡均具有膿皰、皮膚壞死、黑色焦痂及深在性潰瘍等臨床特征,結合組織病理結果,診斷明確,治療及時。

引發(fā)壞疽性臁瘡感染的病原體有多種,及時明確壞疽性臁瘡致病病原體對治療十分重要。本組6例患者入院后,及時對皮損創(chuàng)面分泌物、穿刺組織和血液標本進行檢測培養(yǎng),及時明確了診斷。本組6例壞疽性臁瘡病變中4例培養(yǎng)致病菌為化膿性鏈球菌和銅綠假單胞菌,2例為金黃色葡萄球菌,均為侵襲性化膿性鏈球菌感染。6例采取內(nèi)科綜合治療方案(抗感染、抗休克、免疫調(diào)節(jié)、營養(yǎng)支持等),聯(lián)合皮膚外科清創(chuàng)減壓術,快速控制了患者病情進展,全部治愈。通過對6例壞疽性臁瘡患者進行分析,筆者認為:(1)由于銅綠假單胞菌侵襲性較高,應對其引發(fā)的感染高度重視,防止分泌的多種毒素導致疾病迅速進展,嚴重危及患者生命;(2)對于壞疽性臁瘡患者應及時給予有效抗生素和支持治療;(3)日常生活中應注意清潔皮膚,增強機體抵抗力,如出現(xiàn)多發(fā)性無痛紅色圓形斑丘疹,應及時就診或局部外用抗菌消炎中藥和抗生素軟膏,防止疾病快速進展。