杜衛(wèi)祺,韓志新,范利斌,保麗麗,牛大偉

手掌部的深層軟組織缺損,常常會造成抓握、持物體功能障礙[1]。重建手部良好的外形、最大程度地恢復手部功能成為臨床治療的主要目標[2]。目前游離植皮和皮瓣移植已成為修復手部皮膚軟組織缺損的主要方式[3,4],但皮瓣移植存在技術(shù)難度高、供區(qū)損傷大、部分患者不耐受、皮瓣臃腫等問題[5],單純皮片移植又有可能會出現(xiàn)患手瘢痕粘連、僵硬的問題。異體脫細胞真皮基質(zhì)(acellular dermal matrix,ADM)作為一種組織工程材料,具有良好的生物相容性及支撐效果,植入組織后可以在局部形成一層物理屏障減輕創(chuàng)傷局部的組織粘連和病理性增生,已得到廣泛應用。本研究應用基于復合皮即ADM+刃厚皮移植的綜合方法,修復14例手掌皮膚軟組織損傷,取得滿意效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2017-01至2022-01在武警河北總隊醫(yī)院(5例)和安陽市人民醫(yī)院(9例)采用復合皮移植聯(lián)合其他綜合治療方法修復手掌皮膚軟組織缺損的14例患者的臨床資料。其中男12例,女2例;年齡25～53歲,平均(38.0±6.5)歲。致傷原因:熱壓傷7例,深度燒傷4例,交通事故傷2例,皮瓣移植術(shù)后壞死1 例。受傷部位均為手掌部。創(chuàng)面面積:3.5 cm×5.0 cm～10 cm×11 cm。納入標準:(1)客觀上不具備皮瓣修復條件,或患者主觀上不能接受皮瓣移植并自愿簽署知情同意書;(2)手掌皮膚軟組織缺損。排除標準:(1)合并嚴重的基礎(chǔ)疾病,伴隨臟器功能障礙;(2)患者上肢伴隨嚴重血管病變;(3)合并有骨外露、血管外露等必須用皮瓣修復的創(chuàng)面;(4)惡性腫瘤、接受免疫化學制劑治療的患者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 創(chuàng)面床準備 對創(chuàng)面壞死組織盡可能清除干凈,同時盡量保留腱膜,按時換藥,應用紅外線輻照,必要時反復清創(chuàng)或使用封閉負壓引流技術(shù),促進創(chuàng)面清潔,培養(yǎng)肉芽組織。

1.2.2 ADM移植 將J-1型異體脫細胞真皮基質(zhì)(北京桀亞萊福生物技術(shù)有限責任公司)用生理鹽水清洗后覆蓋于創(chuàng)面,使其真皮面緊貼創(chuàng)面,創(chuàng)緣間斷縫合將ADM固定牢固。

1.2.3 游離自體皮片移植 依據(jù)創(chuàng)面大小,用電動取皮刀從頭部、大腿等供皮部位取大張刃厚皮片移植于創(chuàng)面,皮片均勻打孔,創(chuàng)周用3-0絲線間斷縫合固定,加壓包扎。必要時早期留置克氏針固定掌指關(guān)節(jié),預防皮片皺縮。

1.2.4 供皮區(qū)處理 供區(qū)使用凡士林紗布覆蓋,適量加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后給予抗生素預防感染、鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)支持等治療,抬高患肢,應用紅外線照烤創(chuàng)面,按時換藥,無特殊情況發(fā)生,皮片成活即可拔出克氏針,術(shù)后2周拆線。并佩戴彈力手套、支具逐步加強功能鍛煉。

1.4 觀察指標 計算術(shù)后10 d皮片成活率、采用溫哥華瘢痕量表(vancouver scar scale,VSS)對瘢痕增生情況進行評分,術(shù)后6個月參照上肢部分功能評定試用標準評定患肢功能。

1.5 結(jié)果 14例患者中,復合皮成活12例,成活率為85.7%, 另2例表皮和部分真皮壞死,換藥后經(jīng)再次植皮痊愈。術(shù)后隨訪6～12個月,復合皮外觀、質(zhì)地接近周圍正常皮膚,早期可見少許瘢痕增生,12個月左右基本平整,手部抓握功能良好。術(shù)后6個月參照上肢部分功能評定試用標準評定患肢功能:優(yōu)9例,良5例。手掌未見泌汗泌脂。供皮區(qū)未見瘢痕增生。

典型病例:患者,男,28歲,主因“右手皮膚軟組織壞死伴紅腫4 d”入院,查體:右手掌及3～5指可見皮膚壞死,局部水泡,基底部呈現(xiàn)蒼白色、棕黑色,指伸直受限(圖1A),入院后給予清創(chuàng)換藥,抗感染治療,創(chuàng)面清潔后(圖1B),行異體脫細胞真皮+自體刃厚皮移植(圖1C),1周后可見移植皮片成活可(圖1D),術(shù)后6個月隨訪,創(chuàng)面無明顯瘢痕,掌指關(guān)節(jié)屈伸無障礙(圖1E、F)。

圖1 應用復合皮治療右手掌熱壓傷

2 討 論

皮膚創(chuàng)面由于微環(huán)境中存在細菌生物膜形成、血管化受阻、炎癥反應過度等不利因素而遷延不愈,治療難度大、費用高,因此如何快速、高質(zhì)量促進皮膚創(chuàng)面愈合是亟須解決的重大課題[6,7]。ADM作為一種真皮替代物,可為宿主細胞和血管生長提供支架,已被用于修復各種急慢性創(chuàng)面、復雜創(chuàng)面[8-11]。其與刃厚皮聯(lián)合移植修復各類創(chuàng)面的安全性和有效性已得到證實。郭海雷等[12]應用大張刃厚頭皮聯(lián)合異體ADM一次性移植修復手部Ⅲ度創(chuàng)面,手部功能恢復良好。祝友鵬等[13]發(fā)現(xiàn),ADM聯(lián)合自體皮移植,創(chuàng)面愈合后表皮下能夠有良好的真皮生長,可恢復良好的皮膚功能結(jié)構(gòu),新生皮膚具有更好的耐受摩擦及負重效果。杜偉力等[14]應用異體ADM聯(lián)合自體刃厚皮修復供瓣區(qū),術(shù)后異體ADM及自體刃厚皮均成活,顏色及質(zhì)地良好。本研究中,14例患者受傷機制涵蓋了熱壓傷、深度燒傷、皮瓣術(shù)后壞死,在創(chuàng)面床準備完成后,采用ADM+刃厚皮復合移植修復創(chuàng)面,術(shù)后僅有2例出現(xiàn)表皮和部分真皮壞死,其余12例創(chuàng)面愈合良好。說明ADM用于創(chuàng)面修復時是具有明顯優(yōu)勢的,其機制可能是ADM為表皮細胞提供附著點,進而促進基底膜結(jié)構(gòu)重組,其特殊的孔隙結(jié)構(gòu)可促使內(nèi)皮細胞遷入,誘導組織生長,并進行局部重建[15]。

由于手掌部的特殊性,外傷后容易遺留僵硬、抓握功能障礙等問題,所以綜合系統(tǒng)的治療必不可少。臨床重點需著眼于縮短病程、提高手術(shù)成功率,減少供區(qū)損傷、減輕后期并發(fā)癥、盡早進行功能鍛煉。本研究中,傷后及時清創(chuàng)配合使用紅外線輻照、封閉負壓引流技術(shù),促進創(chuàng)面清潔。在植皮封閉創(chuàng)面的同時,考慮到影響皮片成活的因素,必要時應用克氏針固定掌指關(guān)節(jié),保證復合皮的平展,以提高其成活率。創(chuàng)面拆線后患者早期佩戴彈力手套,定做支具,早期功能鍛煉。本組2例出現(xiàn)復合皮移植失敗,考慮與創(chuàng)面基底間生態(tài)組織保留過多,患者術(shù)后不當活動有關(guān),后經(jīng)換藥、補充植皮痊愈。

本研究團隊認為,應用復合皮移植修復手掌創(chuàng)面的優(yōu)勢在于:(1)手術(shù)取皮植皮一次完成,縮短了住院時間,節(jié)省了住院費用;(2)所取皮片為刃厚皮,供區(qū)后期不留瘢痕,創(chuàng)傷很小,且取皮區(qū)選擇性廣泛;(3)術(shù)后10 d左右換藥,操作簡便,且相對皮瓣而言,無須擔心血管危象的發(fā)生;(4)一旦移植失敗,可以補充植皮,或改用皮瓣移植封閉創(chuàng)面,相對選擇空間較大;(5)ADM的生物相容性和抗感染能力較強,有利于提高移植成活率,且能為創(chuàng)面修復提供足夠的真皮成分,減輕后期瘢痕形成和攣縮[16,17]。筆者的經(jīng)驗是:術(shù)前確保創(chuàng)基清潔平整,術(shù)中應用便于引流的網(wǎng)狀ADM,術(shù)后手掌的妥善固定、皮片成活后早期功能鍛煉對臨床治療具有重要意義。

本研究的局限之處在于樣本量較小,ADM來源較少,可能涉及倫理問題,且其缺少皮膚附件,遠期效果有待長時間觀察。但總體來說,復合皮移植操作難度較小,方便基層醫(yī)院開展,對于一些不能或不愿接受皮瓣手術(shù)的患者而言,不失為創(chuàng)面修復的一種可行性策略。