孫大煒,孫寶華,董鵬飛,董 昕,鄭 爽,高美玲

淺表皮膚損傷是武警部隊(duì)官兵訓(xùn)練中最常出現(xiàn)的傷情,因?yàn)槠鋭?chuàng)傷表淺,愈合快,遠(yuǎn)期影響小,很少引起衛(wèi)生人員的關(guān)注。這些創(chuàng)面往往處于手、脛、肘、膝等訓(xùn)練中反復(fù)接觸、摩擦的部位,如果處理不當(dāng),則可能影響訓(xùn)練,造成傷口遷延不愈。殼聚糖止血粉是部隊(duì)單兵急救包中常見的止血藥物,它取用方便,操作簡(jiǎn)單,卻往往被基層醫(yī)護(hù)人員所忽視。筆者在近幾年的多次特戰(zhàn)、機(jī)動(dòng)任務(wù)為主的集訓(xùn)中,對(duì)戰(zhàn)士們常見的淺表皮膚損傷進(jìn)行了分類,并將殼聚糖止血粉應(yīng)用于創(chuàng)傷治療,取得較好療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 以2019-06至2022-05在特戰(zhàn)、機(jī)動(dòng)集訓(xùn)中發(fā)生淺表皮膚損傷的戰(zhàn)士為研究對(duì)象,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)1 h內(nèi)的淺表損傷,傷及真皮層,無需縫合。(2)符合兩種最常見的訓(xùn)練外傷類型:手部掌側(cè)的小撕裂傷(槍械的夾傷),創(chuàng)面面積0.5 cm×0.5 cm～2.0 cm×2.0 cm;四肢非角質(zhì)皮膚的擦傷(多為訓(xùn)練中器械、地面的擦傷),創(chuàng)面面積2.0 cm×2.0 cm～5.0 cm×5.0 cm。(3)愈合過程中未應(yīng)用抗生素。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)首次處理時(shí)創(chuàng)面有異物殘留或嚴(yán)重污染;(2)創(chuàng)面過淺、僅傷及真皮乳頭層,無明顯滲出或來診時(shí)已經(jīng)自然結(jié)痂;(3)合并切割傷、穿刺傷、燒燙傷等類型的損傷。共入選102人,均為男性,年齡19～25歲,軍齡≥2年。

1.2 方法 利用士兵證號(hào)或警官證號(hào)的尾號(hào)進(jìn)行隨機(jī)分組,將兩類對(duì)象分成試驗(yàn)組和對(duì)照組,分別為手傷試驗(yàn)組(n=36)、手傷對(duì)照組(n=22)、體傷試驗(yàn)組(n=28)、體傷對(duì)照組(n=16),試驗(yàn)組和對(duì)照組年齡、軍齡、民族、損傷面積比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表1),具有可比性。所有四組均由衛(wèi)生人員進(jìn)行規(guī)范的創(chuàng)面處理,有輕度污染的用3%的H2O2及生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面,再用1%碘伏棉球消毒創(chuàng)面及周圍皮膚,試驗(yàn)組在創(chuàng)面上敷用殼聚糖止血粉(湖北普愛藥業(yè)有限公司)。所有四組均囑患者暴露患處,24 h內(nèi)避免接觸水等污染因子,自然結(jié)痂,干性愈合。

表1 兩組武警官兵一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛的評(píng)價(jià) 采用改良的視覺模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)試驗(yàn)組施用碘伏和殼聚糖時(shí)的疼痛進(jìn)行評(píng)分,0表示無疼痛,10表示最劇烈的疼痛。

1.3.2 皮膚愈合的評(píng)價(jià) 記錄兩組人員的創(chuàng)面硬痂形成時(shí)間和痂皮脫落時(shí)間。硬痂形成時(shí)間:在傷后每8小時(shí)作為一個(gè)時(shí)間單位進(jìn)行一次觀察,直到痂殼觸之堅(jiān)硬,無波動(dòng)感。痂皮脫落時(shí)間以受傷時(shí)間為起點(diǎn),以天計(jì)算。

2 結(jié) 果

2.1 疼痛的對(duì)比 試驗(yàn)組手傷部位施用碘伏和殼聚糖時(shí),VAS評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;試驗(yàn)組體傷部位施用碘伏和殼聚糖時(shí),VAS評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 試驗(yàn)組武警官兵手傷和體傷用兩種藥物后的VAS評(píng)分比較

2.2 結(jié)痂時(shí)間和脫痂時(shí)間 兩種部位應(yīng)用殼聚糖止血粉后,均可以明顯縮短結(jié)痂時(shí)間。體傷情況下應(yīng)用止血粉后脫痂時(shí)間明顯增快。但手傷情況下試驗(yàn)組和對(duì)照組的痂皮脫落時(shí)間差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表3 兩組武警官兵不同部位結(jié)/脫痂時(shí)間比較

3 討 論

殼聚糖是一種源自甲殼質(zhì)的線性多糖,由通過(1-4)糖苷鍵連接的氨基葡萄糖和N-乙酰氨基葡萄糖亞單位組成。由于其很好的生物相容性、生物降解性、無毒性、生物黏附性、抗微生物活性和止血作用被廣泛應(yīng)用于臨床。

殼聚糖在傷口愈合的不同階段表現(xiàn)出積極的作用[1]。在止血階段,殼聚糖可以調(diào)節(jié)血小板的活化,促進(jìn)體內(nèi)血液凝固。在炎癥階段,殼聚糖可以調(diào)節(jié)炎癥細(xì)胞的活性和促炎因子的釋放,為傷口愈合提供有利的微環(huán)境。在增殖過程中,殼聚糖為組織生長(zhǎng)提供非蛋白基質(zhì)支持。這些作用將促進(jìn)傷口愈合的過程,并防止重塑過程中的瘢痕形成[2]。另一方面,由于殼聚糖帶正電荷的胺基團(tuán)與細(xì)菌細(xì)胞壁帶負(fù)電荷的肽聚糖相互作用,可以使細(xì)菌內(nèi)部滲透失衡,從而抑制微生物的生長(zhǎng)[3]。

多款用于傷口治療的含甲殼質(zhì)和脫乙酰殼多糖的產(chǎn)品已經(jīng)商業(yè)化,并在多項(xiàng)人類的臨床試驗(yàn)上得到了肯定。它們?cè)诳谇粷?、穿刺、皮膚移植和鼻竇術(shù)后的創(chuàng)面上應(yīng)用后,可以使細(xì)胞黏附、止血和上皮再形成[4],瘙癢和敏感性減少[5],滲出物和異味減少[6],縮短傷口愈合時(shí)間,減少血液透析后穿刺部位出血和再出血[7]。與傳統(tǒng)的凡士林紗布敷料相比,殼聚糖在治療褥瘡的臨床試驗(yàn)中,顯著減少了滲出、敷料移除時(shí)的疼痛、傷口面積和深度[8]。殼聚糖相關(guān)產(chǎn)品也應(yīng)用于戰(zhàn)場(chǎng)和救援。美軍已經(jīng)有三代產(chǎn)品應(yīng)用于一線。從第一代由凍干殼聚糖制成的單片敷料—Hem Con繃帶(HC)[9],到結(jié)合了殼聚糖和紗布的第三代殼聚糖敷料Celox Gauze(CEG)和Hemcon Chito Gauze (HCG),廣泛應(yīng)用于急救機(jī)構(gòu)[10]。

在部隊(duì)平時(shí)訓(xùn)練中有兩大類常見的淺表皮膚損傷,類型固定,便于統(tǒng)計(jì)分析。第一類是手部掌側(cè)的槍械夾傷,在手槍速射、上膛等槍械練習(xí)中,拇指掌側(cè)及虎口可能會(huì)滑進(jìn)手槍的拋殼窗中,被滑動(dòng)的套筒和槍管夾傷。特別是新手進(jìn)行特戰(zhàn)訓(xùn)練時(shí),夾傷時(shí)有發(fā)生,筆者在調(diào)查中對(duì)使用手槍訓(xùn)練的特戰(zhàn)隊(duì)員進(jìn)行統(tǒng)計(jì),近半數(shù)的特戰(zhàn)隊(duì)員至少發(fā)生過一次手槍套筒的夾傷。輕度的夾傷只會(huì)引起血皰,嚴(yán)重的夾傷會(huì)造成軟組織的深部撕裂傷,對(duì)后續(xù)的槍械及多種戰(zhàn)術(shù)練習(xí)會(huì)造成嚴(yán)重的影響,甚至心理壓力。第二類是肢體非角質(zhì)皮膚的擦傷,在特戰(zhàn)涉及攀登、匍匐、器械的訓(xùn)練中,可能會(huì)傷及脛、膝、肘等與外界摩擦的部位。上述皮膚損傷都較淺表,多數(shù)可以干性一期愈合,衛(wèi)生人員多數(shù)只進(jìn)行消毒后待其自然結(jié)痂,而結(jié)痂、愈合緩慢會(huì)使傷處變成易損部位,影響訓(xùn)練并可能再次出現(xiàn)原位的損傷,在大強(qiáng)度集訓(xùn)中,同一位置發(fā)生的反復(fù)損傷并不少見。

對(duì)于上述的淺表皮膚損傷,很多戰(zhàn)士會(huì)在淺表的創(chuàng)面上使用創(chuàng)可貼或紗布等不適合的處理措施,造成創(chuàng)面無法快速結(jié)痂,用濕性愈合的方式處理創(chuàng)面,顯然也不適合部隊(duì)的訓(xùn)練和生活。在部隊(duì)的日常訓(xùn)練中,需要一種止血快、結(jié)痂快的藥物,使創(chuàng)面可以盡快地完成干性愈合。在本研究中,無論是手傷還是體傷,殼聚糖止血粉顯示出了快速的止血、結(jié)痂效果。但在研究中發(fā)現(xiàn),患者的痂殼質(zhì)地較脆的情況,與自然結(jié)痂的痂殼比較,更易于在日常的接觸中出現(xiàn)破裂,尤其在手部和關(guān)節(jié)部的創(chuàng)面,更易于出現(xiàn)再次的損傷反而出現(xiàn)延遲愈合?？赡苷怯捎谶@種創(chuàng)面的特點(diǎn),手部撕裂傷中,試驗(yàn)組和對(duì)照組痂殼的脫落時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。所以,在應(yīng)用殼聚糖止血粉時(shí),應(yīng)注意使用的劑量并注意保護(hù)創(chuàng)面和制動(dòng)。

在創(chuàng)傷的治療中,殼聚糖顯示了良好的安全性。有研究證實(shí),其具有極輕微的皮內(nèi)刺激性,幾乎沒有細(xì)胞毒性,符合國家關(guān)于生物醫(yī)用材料相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的要求。但在深部創(chuàng)傷的動(dòng)物試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)殼聚糖有引起凝血障礙和異物反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[11,12]。在本研究中,沒有出現(xiàn)明顯的刺激性疼痛,對(duì)比不含酒精的碘伏無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。未發(fā)現(xiàn)過敏反應(yīng)。

殼聚糖粉可以隨時(shí)取用、操作簡(jiǎn)單;體積小、耐用、質(zhì)量輕;在室溫下保存期長(zhǎng),在極端環(huán)境中(-10 ℃～-55 ℃)性質(zhì)穩(wěn)定;而且經(jīng)濟(jì)實(shí)用,針對(duì)部隊(duì)訓(xùn)練特點(diǎn),適合部隊(duì)使用?，F(xiàn)有殼聚糖粉劑的缺點(diǎn)是形成的痂殼質(zhì)地較脆,特別是施用藥粉較多時(shí)。而且許多衛(wèi)生人員在處理淺表皮膚損傷時(shí),想不到去使用止血粉,筆者咨詢了參與研究的近30名特戰(zhàn)中隊(duì)的基層衛(wèi)生人員,會(huì)使用殼聚糖止血粉的不足1/4,而在自己的急救包中配備有殼聚糖止血粉的戰(zhàn)士中,知道或使用過的只有1/10。為提高部隊(duì)淺表皮膚損傷的治療效果,需要衛(wèi)生人員針對(duì)不同的傷情進(jìn)行有效的宣傳和指導(dǎo)。在更嚴(yán)酷的戰(zhàn)爭(zhēng)環(huán)境下,也期待更有效的殼聚糖-敷料制品裝備部隊(duì)。