李 妍,史昌乾,姬生波,佟 妍,張桂全,林 麟,胥學(xué)冰

壓力性損傷(pressure ulcers)又稱壓力性潰瘍、壓瘡,指組織長期受壓后局部血液循環(huán)障礙,皮膚及皮下組織缺氧、缺血、破潰,甚至壞死的外科并發(fā)癥[1]。該病常發(fā)于股骨粗隆、骶尾部,在長期臥床的老年群體中多見[2]。徹底清創(chuàng)后促進肉芽組織生成是治療壓力性損傷的重要手段,主要包括封閉負壓引流、抗感染給藥、創(chuàng)面換藥等方法[3]。封閉式負壓引流技術(shù)通過負壓吸引作用,將創(chuàng)面區(qū)域產(chǎn)生的炎性滲出、壞死物質(zhì)及時清除,能有效緩解創(chuàng)傷面新生微血管壓力,促進創(chuàng)面血供恢復(fù),在臨床上被廣泛應(yīng)用于各類創(chuàng)傷恢復(fù)[4]。臨床研究發(fā)現(xiàn)[5],嚴重壓瘡單純應(yīng)用封閉負壓式引流很難實現(xiàn)短期內(nèi)愈合,繼發(fā)感染風(fēng)險極高。貝復(fù)新作為一種成纖維細胞生長因子,經(jīng)研究證實在肉芽組織生成及創(chuàng)傷愈合等方面具有較好促進作用[6]。本研究探討封閉負壓引流技術(shù)聯(lián)合貝復(fù)新治療壓力性損傷的效果。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2014-01至2022-10我科治療的52例壓力性損傷患者,按入院時間順序編號后,以隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組,每組26例。納入標準:(1)符合2014國家壓瘡委員會發(fā)布《國際性壓瘡防治南》[7]中對壓力性損傷的診斷;(2)壓力性損傷≥Ⅲ級,即損傷累及全程皮膚、組織,伴見肉芽組織、創(chuàng)緣內(nèi)卷,甚至筋膜、肌腱等;(3)對壓瘡部位清創(chuàng)術(shù)無禁忌證;(4)患者病歷資料完整,治療期間記錄無中斷。排除標準:(1)存在免疫系統(tǒng)疾病者,以及其他原因接受免疫抑制治療者;(2)凝血功能障礙者;(3)合并結(jié)締組織病、血液病等影響創(chuàng)面愈合的疾病;(4)存在感覺障礙,不能對患處疼痛準確描述者;(5)合并重要臟器功能障礙者。對照組男21例,女5例,年齡42～78歲,平均(63.55±6.33)歲;壓力性損傷Ⅲ期20例,Ⅳ期6例;骶尾部13例、股骨粗隆8例、坐骨結(jié)節(jié)部5例;創(chuàng)面面積39.05～155.37 cm2,平均(120.11±41.08)cm2。觀察組男21例,女5例,年齡46～75歲,平均(64.18±7.01)歲;壓力性損傷Ⅲ期18例,Ⅳ期8例;骶尾部15例、股骨粗隆6例、坐骨結(jié)節(jié)部5例;創(chuàng)面面積43.02～172.97 cm2,平均(126.16±44.21)cm2。兩組患者性別、年齡、壓力性損傷分期、創(chuàng)傷部位及創(chuàng)傷面積等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性。本研究通過本院倫理委員會批準,且所有受試患者均已知情同意。

1.2 研究方法 (1)全身麻醉下予以壓力性損傷區(qū)域清創(chuàng)手術(shù),美蘭標記壞死區(qū)域,術(shù)中徹底清除藍染壞死組織,暴露骨質(zhì)咬骨鉗咬除,電凝止血,分別予大量3%過氧化氫、0.1%苯扎氯銨溶液及無菌生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)。根據(jù)患者實際情況,術(shù)中安置并固定封閉負壓海綿裝置(山東創(chuàng)康生物科技有限公司;海綿:聚乙烯醇PVA-A),連接吸引器,再應(yīng)用生物黏連半透膜全覆蓋術(shù)區(qū)。壓力設(shè)置為110～140 mmHg,確保皮膚創(chuàng)面與敷料緊密貼合。(2)對照組應(yīng)用0.9%氯化鈉溶液500 ml進行沖洗,1次/d;觀察組在對照組基礎(chǔ)上,應(yīng)用貝復(fù)新(牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠,珠海億勝生物制藥有限公司,國藥準字S10980077,規(guī)格:5 g/支),在患者壓力性損傷創(chuàng)面涂抹,涂抹藥物后靜置待干燥后,放置封閉負壓海綿裝置并固定,黏貼半透膜,保持其密閉良好,鏈接吸引器,壓力設(shè)置為110～140 mmHg。(3)嚴格監(jiān)測兩組創(chuàng)面肉芽組織生長及炎性滲出等情況,封閉負壓引流裝置7 d更換1次,每次更換均行清創(chuàng)手術(shù),對照組重新更換封閉負壓海綿裝置并固定,黏貼半透膜,觀察組在對照組基礎(chǔ)上對術(shù)區(qū)繼續(xù)外涂牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠,待凝膠略干燥與創(chuàng)基貼敷良好后,放置封閉負壓海綿裝置,黏貼半透膜,維持負壓在110～140 mmHg。壓力性損傷創(chuàng)面中新生肉芽組織取代創(chuàng)面面積≥50%,且未見紅腫及大量炎性滲出時,經(jīng)綜合評估可考慮拆除封閉負壓引流裝置。

1.3 觀察指標

1.3.1 視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS) 廣泛應(yīng)用于衡量患者主觀疼痛程度,于治療前及治療7 d后比較兩組患者的VAS評分。

1.3.2 壓瘡危險嚴重程度評分(Braden) 從感知、潮濕、活動能力、移動、摩擦力/剪切力及營養(yǎng)攝取等6方面進行評估,程度從低到高共4個維度,總分26分,18分為界值,一般認為≥18分壓瘡嚴重程度較低。于治療前及治療7d后觀察比較兩組患者的Braden評分。

1.3.3 治療后趨化因子SDF-1α和CXCR4表達 選擇治療后7 d檢測趨化因子SDF-1α和CXCR4表達能夠更直觀觀察短期內(nèi)患者SDF-1α和CXCR4在機體內(nèi)的改變[8]。獲取方式:分別取患者治療7 d后創(chuàng)面肉芽組織細胞裂解的蛋白進行檢測,應(yīng)用免疫蛋白印記法(Western blot)將蛋白利用SDS-PAGE膠進行電泳,得到的條帶轉(zhuǎn)模后,利用SDF-1α、CXCR4一抗孵育24 h,緩沖液沖洗3次后孵育二抗1 h。再次用緩沖液沖洗后進行顯影和定影,掃描膠片后,圖片數(shù)據(jù)處理條帶灰度值。

1.3.4 創(chuàng)面愈合率 治療7 d、14 d、21 d后,分別測量兩組患者創(chuàng)面愈合情況。創(chuàng)面愈合率=(治療前創(chuàng)面面積-當前創(chuàng)面面積)/治療前創(chuàng)面面積×100%。

1.3.5 臨床療效評價 優(yōu),創(chuàng)面基本實現(xiàn)新生肉芽組織全覆蓋,無紅腫及膿液分泌,且創(chuàng)面區(qū)域愈合率≥30%;良,創(chuàng)面新生肉芽組織覆蓋率≥80%,基本無紅腫及膿液分泌,且創(chuàng)面區(qū)域愈合率>20%;一般,創(chuàng)面新生肉芽組織覆蓋率≥50%,少量或無紅腫及膿液分泌,且創(chuàng)面區(qū)域愈合率>10%;差,創(chuàng)面新生肉芽組織覆蓋率<50%,可見壞死組織及膿液分泌,且創(chuàng)面區(qū)域愈合率>10%[9]。臨床有效率(%)=(優(yōu)+良+一般)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后VAS及Braden評分比較 兩組治療前VAS評分及Braden評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義;治療7 d后,兩組VAS及Braden評分較治療前均顯著改善(P<0.05);與對照組相比,觀察組VAS評分顯著降低、Braden評分明顯提升,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,表1)。

表1 兩組壓力性損傷患者治療前后VAS評分及Braden評分比較 分)

2.2 兩組治療后趨化因子SDF-1α和CXCR4比較 治療7d后,觀察組趨化因子SDF-1α[(0.51±0.18)vs.(0.25±0.21)]和CXCR4[(1.80±0.37)vs.(0.78±0.29)]表達水平顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組創(chuàng)面愈合率比較 兩組創(chuàng)面愈合率隨治療時間延長而逐漸提高,且觀察組創(chuàng)面愈合率高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,表2)。

表2 兩組壓力性損傷患者不同節(jié)點創(chuàng)面愈合率比較

2.4 兩組臨床療效比較 對照組優(yōu)2例,良8例,一般12例,差4例;觀察組優(yōu)8例,良12例,一般4例,差2例,觀察組總有效率(92.31%)高于對照組(84.61%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

來自外界的壓力、剪切力、摩擦力、潮濕等是壓力性損傷發(fā)生的決定性因素,其機制在于當持續(xù)性垂直壓力超過皮膚毛細血管正常壓力時,可阻斷毛細血管對周圍皮膚組織的灌注,從而導(dǎo)致了組織缺氧缺血、潰瘍壞死[10,11]。封閉負壓引流技術(shù)作為促進創(chuàng)傷修復(fù)的重要手段之一,能夠暫時替代局部破損的皮膚屏障隔絕外來細菌侵襲,且負壓缺氧狀態(tài)可較好抑制細菌分裂、繁殖,并能利用負壓環(huán)境促進局部血運循環(huán)、排出創(chuàng)面滲出的壞血及炎性滲出物,近年來被廣泛應(yīng)用于各類皮膚類創(chuàng)傷疾病[12,13]。然而,壓力性損傷作為臨床慢性難愈性皮膚傷口,其創(chuàng)面具有易感染、血運差、組織自我修復(fù)慢及壞死殘留等特點,對于壓瘡分期在Ⅲ級及以上的患者,創(chuàng)傷區(qū)域在清創(chuàng)術(shù)后單純予以止血、換藥、封閉負壓引流等對癥處理后,仍較難實現(xiàn)短期內(nèi)愈合愿望,長久以來的痛苦及外在美觀缺陷嚴重影響患者身心健康[14,15]。因此如何有效提升壓瘡的創(chuàng)面愈合速度及損傷修復(fù)效果,是臨床關(guān)注的重點。

貝復(fù)新主要成分為牛堿性成纖維細胞生長因子,經(jīng)研究證實該生長因子可參與靶向調(diào)控皮膚組織細胞DNA合成,與靶向受體結(jié)合后充分發(fā)揮促進組織細胞增殖作用,在創(chuàng)傷愈合及肉芽組織新生過程中扮演重要角色,是促進創(chuàng)面微小血管形成的關(guān)鍵[16,17]。為促進創(chuàng)面愈合時間、更好緩解患者痛苦,本研究采取封閉負壓引流技術(shù)聯(lián)合貝復(fù)新治療壓力性損傷的方法,結(jié)果顯示兩組患者VAS評分及Braden評分較治療前顯著改善,且觀察組顯著優(yōu)于對照組(P<0.05),表明兩種方法聯(lián)用后患者自覺創(chuàng)面疼痛感減低,考慮與創(chuàng)面組織損傷緩解及炎癥釋放減低有密切關(guān)系。文獻[18]指出,壓瘡嚴重度與受力組織損傷、周圍皮膚痛覺過敏關(guān)聯(lián)性大,患者焦慮、抑郁、睡眠障礙等可導(dǎo)致“損傷-疼痛-情感負面影響-加重損傷”的惡性循環(huán)。同時本研究發(fā)現(xiàn),觀察組創(chuàng)面愈合率持續(xù)高于對照組,提示封閉負壓引流聯(lián)合貝復(fù)新能夠有效提升創(chuàng)面愈合速度,在提供良好負壓環(huán)境基礎(chǔ)上,能夠?qū)Υ龠M新生肉芽組織及毛細微小血管的良好生長發(fā)揮積極作用,這與蔡浩等[19]研究結(jié)果相似。趨化活性因子SDF-1α和CXCR4蛋白是一類肉芽組織特異性蛋白,負責(zé)機體組織器官的血管內(nèi)皮細胞、成纖維細胞表達和分泌,在病理狀態(tài)如組織缺血、缺氧及炎癥等情況時含量減低,被證實與微血管發(fā)生和形成緊密聯(lián)系,機體損傷后血管內(nèi)皮因子上調(diào)SDF-1α/CXCR4軸表達,提升機體應(yīng)激狀態(tài)下修復(fù)能力[20,21]。本研究表明,觀察組治療后SDF-1α和CXCR4蛋白表達水平明顯高于對照組,從微觀角度驗證了封閉負壓引流聯(lián)合貝復(fù)新改善壓力性損傷的有效性。觀察組與對照組總有效率分別為92.31%和84.61%,觀察組療效明顯優(yōu)于對照組。

綜上所述,封閉負壓引流技術(shù)聯(lián)合貝復(fù)新治療壓力性損傷療效確切,能一定程度上解決難治性創(chuàng)面難以短期愈合的問題。其優(yōu)勢在于能更好促進創(chuàng)面愈合、緩解患者痛苦,值得臨床應(yīng)用。