劉夢雪 潘早波 葉靜 龍彤

基金項目：

作者簡介：劉夢雪（1990—），女，漢族，碩士，治療師，研究方向為針灸等傳統(tǒng)醫(yī)學對兒童注意缺陷多動障礙、抽動障礙、孤獨癥譜系障礙、發(fā)育落后等的臨床研究。E-mail：644831826@qq.com

通信作者：龍彤（1991—），女，漢族，碩士，心理治療師，研究方向為兒童青少年情緒問題/注意力缺陷與多動障礙等。E-mail：longtongmiriam@163.com

【摘? 要】? “開四關”首見于金元時代《標幽賦》。明代《針灸大成》中注明“四關”指合谷穴與太沖穴，分別位于四肢的末端，有調節(jié)氣血、調理臟腑、調和陰陽之功效。注意缺陷多動障礙是一種兒童神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，中醫(yī)歸納其病理特點為臟腑陰陽失調。文章將對“開四關”治療注意缺陷多動障礙的機理進行分析和總結。

【關鍵詞】? 開四關；注意缺陷多動障礙；陰陽調和；合谷穴；太沖穴

【中圖分類號】R245??? 【文獻標志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2023）20-0012-03

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.20.zgmzmjyyzz202320004

To Explore the Harmonization Effect of Yin and Yang of “Opening Four Gates”

on Attention Deficit Hyperactivity Disorder

LIU Mengxue? PAN Zaobo? YE Jing? LONG Tong*

West China Second Universal Hospital，Chengdu 610066，China

Abstract：The treatment of “opening four gates” was first found in Mark Fu in the Jin and Yuan Dynasties.In the Ming Dynastys Zhenjiu Dacheng， it is indicated that “four gates” refer to Hegu point and Taichong point， which are located at the ends of limbs and have the effects of regulating Qi and blood， regulating viscera and harmonizing Yin and Yang.Attention deficit hyperactivity disorder （ADHD） is a kind of neurodevelopmental disorder in children，the pathological characteristic of which was summarized as the imbalance of Yin and Yang of viscera in TCM. This article will analyze and summarize the mechanism of “opening four gates” in treating ADHD.

Keywords：Four Gates；Attention Deficit Hyperactivity Disorder；Balance of Yin and Yang；Hegu Point；Taichong Point

“四關”之名，最早出現(xiàn)在《靈樞九·九針十二原》里：“五臟有六腑，六腑有十二原，十二原出于四關，四關主治五臟。”金元時代針灸醫(yī)家竇漢卿所著的《標幽賦》說到：“寒熱痹痛，開四關而已之。”首次提出“開四關”，是治療寒熱痹痛的方法。關，指門戶，合谷、太沖兩穴分布于四肢岐骨間，猶如把關之士，故名為四關。開，有打開、疏通之意，合谷穴絡屬于陽明大腸經(jīng)，太沖穴絡屬于厥陰肝經(jīng)，兩者四穴相配，左右之陰陽升降、上下天地交通、臟腑氣血相表里，共奏調節(jié)氣血、調理臟腑、調和陰陽之功效。注意缺陷多動障礙（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）是一種學齡期兒童常見的神經(jīng)發(fā)育障礙［1］，其主要表現(xiàn)為注意力易分散、安坐能力差、小動作多、多動沖動等癥狀，中醫(yī)歸納其病機為臟腑陰陽失調?！端貑枴り庩枒蟠笳撈氛f：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本?！闭f明機體陰陽平衡的重要性，一切疾病的治療根本就是調和陰陽，只有陰陽調和，才能做到治病求本［2］。現(xiàn)將“開四關”對ADHD的陰陽調和作用做論述，以期為臨床治療ADHD選穴提供參考。

1? “開四關”的理論

四關指合谷與太沖，左右共四穴。明代醫(yī)家楊繼洲對《標幽賦》的注釋，以及明代針灸醫(yī)家徐風在其所著的《針灸大全》中均提到了：“四關者，五臟有六腑，六腑有十二原，十二原出于四關，太沖、合谷是也。”楊繼洲所著的《針灸大成》注曰：“四關穴，即兩合谷、兩太沖是也。”在此之后，開四關是兩合谷、兩太沖的固定搭配。四者，四肢，四關處于人體的四個側位：左上、左下、右上、右下?！端貑枴り庩枒蟠笳摗罚骸白笥艺?，陰陽之道路也?！?左右是陰陽升降的道路，左升為陽，右降為陰。厥陰居左，稟氣之升；陽明居右，稟氣之降。四關正好主厥陰與陽明的升降屬性，適應機體的左升右降［3］。升降是氣機主要的運動形式之一，關，門戶，指關卡，是通行之地，首先是氣之關，氣之門戶，故開四關使機體氣機升降有度。兩穴相配，一升一降，一陽一陰，一臟一腑，多用于調和氣血營衛(wèi)，疏通經(jīng)氣，暢調四肢全身。

合谷穴屬大腸經(jīng)，屬陽明，屬金，故此穴為陽明燥金，以降為順。合谷位于上肢的末端，上舉及天，處于天位，該穴又屬于陽經(jīng)。其所稟者，天氣之降也，從天氣而下降于地。

太沖屬肝經(jīng)，屬厥陰，屬木，故此穴為厥陰風木，以升為順。太沖位于下肢的末端，下踏于地，處于地位，該穴又屬于陰經(jīng)。其所稟者，地氣之升也，從地氣而上升于天。

觀人體諸經(jīng)，陰經(jīng)從下往上行，陽經(jīng)從上往下行。天地者，萬物之上下也，所稟天地之氣或升或降，以自然天地循行交通。合谷穴隸屬大腸經(jīng)屬金，太沖隸屬肝經(jīng)屬木，“金得木以宣之，木賴金以養(yǎng)之”［4］，相互溝通。合谷之氣在陽而下降，太沖之氣在陰而上升，這就是天地陰陽，即自然之道。不單是氣機的上下，也是陰陽的上下。合谷屬陽功為降，太沖屬陰功為升。開四關更是能交通上下，使得天地泰達，故在陰陽的功能上講，開四關還有交通陰陽，調和陰陽的作用。

2? 中醫(yī)對注意缺陷多動障礙的病機認識

ADHD在我國中醫(yī)學的古代醫(yī)籍中沒有專門的記載，但對其癥狀的描述較為豐富，如《壽世保元》云：“徒然而亡其事也，盡力量不來，為事有始無終，言談不如首尾?！薄鹅`樞·行針》提到：“重陽之人，其神易動，其氣易往也……熇熇高高，言語善疾，舉足善高，心肺之藏氣有余?！薄鹅`樞·天年》說：“人生十歲，五臟始定，血氣已通，其氣在下，故好動?！备鶕?jù)癥狀可歸屬于“躁動”“健忘”“失聰”等疾病范疇［5］，病機特點為臟腑陰陽失調［6］?！秲?nèi)經(jīng)》中有記載“陰靜陽躁”，即陰主柔靜，陽主剛躁。葉天士《臨證指南醫(yī)案·幼科要略》：“再論幼稚，陽常有余，陰未充長?！闭f明小兒處于生長發(fā)育旺盛階段，賴于陽氣的充盈，即陽偏盛；精血津液等精微物質相對不足，臟腑、筋骨、腦髓、血脈等皆未成熟，即陰不足，總的來說在發(fā)育過程中陽氣占主導地位，故為純陽之體。若先天稟賦不足，后天再失于調養(yǎng)則易導致臟腑功能失調，陰陽失和。致病機理在于陰靜不足而無以制約妄動之陽氣，動與靜、興奮與抑制失去平衡，陰失內(nèi)守則表現(xiàn)為精神渙散、心神不寧、意志不堅定、學習困難等癥狀，陽失制約躁于外則出現(xiàn)性急躁、多動不安、沖動易怒等癥狀。

3? “開四關”對ADHD的陰陽調和作用

3.1? 陰陽調和的意義? 《淮南子·汜論訓》說：“天地之氣，莫大于和。和者，陰陽調……陰陽相接，乃能成和?！标庩柖獾膮f(xié)調就是“和”的狀態(tài)?！昂汀笔怯钪娴幕驹瓌t?！秱摗け嫣柮}病證并治》曰：“陰陽自和者，必自愈。”如果陰陽動態(tài)平衡遭到破壞，又失去了本身自和的能力，在自然界中就會出現(xiàn)反常的現(xiàn)象，如極端氣候的變化，在人體會從生理狀態(tài)進入疾病狀態(tài)［7］。在疾病的過程中，人體陰陽恢復協(xié)調平衡，是促使病勢向愈的內(nèi)在機制。若其“陰陽自和”能力較弱，必須在外界幫助下才可能完成修復，使機體恢復“陰平陽密”的狀態(tài)，即正常的生命活動狀態(tài)，從而起到扶正祛邪，防治疾病的作用。

3.2? 注意缺陷多動障礙的治療原則是調和陰陽? ADHD的主要癥狀是神散、志弱、情亂、性躁，動靜變化失控，小兒為純陽之體，陰靜不足，陰不制陽，而陽動有余，陰陽失調，治療上當以調和陰陽為基本治療原則，根據(jù)臨床癥狀兼以安神定志、平肝理氣、健脾養(yǎng)心等［8］。

3.3? 開四關能使陰陽調和? 開四關能使三焦通達，激發(fā)原氣，調動體內(nèi)正氣以抵御病邪，是因為兩穴均為本經(jīng)原穴， 原穴為臟腑原氣輸注、經(jīng)過和留止于十二經(jīng)脈的腧穴。且陽明經(jīng)多氣多血，合谷善于調氣，厥陰經(jīng)少氣多血， 太沖偏于調血， 二者合用能通調氣血， 促進臟腑原氣運行于臟腑及全身。其次合谷為陽經(jīng)上肢的穴位， 偏于升發(fā)清氣， 太沖為陰經(jīng)下肢的穴位， 偏于降逆泄?jié)幔?二者合用則氣機升降相因， 陰陽相宜。

針刺屬于中醫(yī)外治法，現(xiàn)代醫(yī)學對針刺的深入研究中，歸納了針刺三大調節(jié)作用：雙向良性調節(jié)、飽和調節(jié)、多靶點調節(jié)［9］，其中雙向調節(jié)的實質在于調和陰陽［10］。ADHD也是針刺的適應癥，臨床上運用也是屢獲良效［11-12］。胡夢超等［13］基于數(shù)據(jù)挖掘探究多動癥取穴規(guī)律中發(fā)現(xiàn)前24個高頻穴位中，太沖穴取穴頻率為45.83％，位居第二，合谷穴取穴頻率18.06％位居第十三。孟言等［14］也總結了在治療ADHD的針刺選穴中，太沖-合谷兩穴的組合，位于常用腧穴配伍的第九，在常用組合中屬于前25％。太沖為肝經(jīng)之原穴，有疏肝解郁，平肝熄風之效，合谷為大腸經(jīng)之原穴，有通經(jīng)活血、解表等作用。一陰一陽，一升一降，治以平肝陽、調氣血、通經(jīng)絡?？梢娕R床治療ADHD，四關穴在配伍中被高頻使用。

人體具有整體統(tǒng)一性，肝經(jīng)從巔頂如絡腦，《辨證奇聞》說：“肝氣足而腦氣足也”，闡述了肝與腦的關系?！夺t(yī)學入門·五臟穿鑿論》說“肝與大腸相通”，提出了與傳統(tǒng)臟腑表里不同的“臟腑別通”的理論［15］，即肝與大腸氣化相通。這與現(xiàn)代醫(yī)學研究的“肝-腸-腦軸”理論相符［16］，基于f MRI研究發(fā)現(xiàn)針刺太沖穴和合谷穴均可引起相應腦功能區(qū)的改變，許建陽等［17］發(fā)現(xiàn)，針刺四關穴可激活顳葉和額葉的特定區(qū)域，但并不是單刺激合谷穴或太沖穴兩個激活區(qū)域的疊加，而是另外的特定區(qū)域。王葳等［18］的研究也得出相似結果。Shan等［19］研究發(fā)現(xiàn)，針刺四關穴，可激活包括后扣帶回和額葉區(qū)域，這也給“開四關”臨床治療神志類疾病提供了重要依據(jù)。故屬于肝經(jīng)原穴的太沖和屬于大腸經(jīng)原穴的合谷，組成的四關穴，可能是通過調整“肝-腸-腦”軸調節(jié)腦功能，在臨床治療ADHD中起到調節(jié)陰陽、安神定志的作用，但三者如何聯(lián)系相互作用還需深入研究。

4? 結語

綜上所述，ADHD的基本病機責于機體陰陽失調，先天不足或后天失于調養(yǎng)導致陰失內(nèi)守而陽燥于外，機體陰陽平衡遭到破壞，疾病隨之出現(xiàn)，“陰陽自和”的能力不足以抵抗疾病。故ADHD的治療根本原則是調節(jié)臟腑陰陽，針灸治療的最終目的以及根本作用是調和陰陽，在臨床廣泛應用及研究。厥陰肝經(jīng)原穴的太沖穴，和陽明大腸經(jīng)原穴的合谷穴組成的四關，一左一右，是陰陽升降的通路；一上一下，是天地泰達的交通；一臟一腑，是表里配合的絡屬，“開四關”可調節(jié)氣血、調和陰陽。故“開四關”對ADHD的臨床治療上有調和其陰陽的作用，《素問·生氣通天論》云：“陰平陽秘，精神乃治；陰陽離決，精氣乃絕?！惫手挥蠥DHD 患者機體轉歸陰陽調和的狀態(tài)，才能改善臨床癥狀，提高學校學習、家庭關系、生活技能等功能。治療上根據(jù)證型選穴配以“四關”調和陰陽，為臨床治療ADHD選穴以及探索治療效果的研究提供新的思路。

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（收稿日期：2023-02-03? 編輯：劉? 斌）