周永瑩 盧謙益

孔源性視網(wǎng)膜脫離(RRD)是以視網(wǎng)膜裂孔形成為特征,臨床表現(xiàn)為視力下降和視野缺損的常見致盲性眼病。目前,針對RRD的常規(guī)治療方式有鞏膜扣帶術、玻璃體切割術(PPV)或PPV聯(lián)合鞏膜扣帶術。隨著23G、25G甚至27G經(jīng)睫狀體平坦部PPV的開展,手術創(chuàng)傷更輕微,術后不良反應更輕,視網(wǎng)膜一次性復位率更高[1]。國內(nèi)外有關RRD的研究主要聚焦在不同手術方式對RRD的療效,較少關注RRD患者眼生理狀態(tài)對RRD療效的影響[2]。研究表明,高度近視是RRD常見的危險因素之一,近視引起的RRD約占RRD患者的79.2%,高度近視相對于非高度近視眼角膜、鞏膜更薄,手術操作難度更大,術后解剖復位率更低[3]。本研究探討影響RRD患者術后視網(wǎng)膜再次脫離的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年10月至2022年4月于蘇州大學附屬第一醫(yī)院眼科進行檢查并確診為RRD的患者403例403眼作為研究對象?；颊呒{入標準：均為原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離患者,經(jīng)裂隙燈下眼底檢查、掃描激光眼底檢查、眼部B超等檢查證實患者存在圓形或馬蹄形視網(wǎng)膜裂孔。排除標準：(1)繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離,如牽拉性視網(wǎng)膜脫離、滲出性視網(wǎng)膜脫離;(2)黃斑裂孔;(3)復發(fā)性視網(wǎng)膜脫離;(4)合并其他眼底疾病,如糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞等。本研究已經(jīng)通過了我院倫理委員會批準(批號：2022346)并遵循《赫爾辛基宣言》所要求的倫理學原則,患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

通過病歷查詢獲取研究對象的基本信息(年齡、性別、眼別),基礎疾病史(糖尿病、高血壓等),眼部病史。所有患眼術前均行裂隙燈檢查及裂隙燈下眼底檢查、眼部B超、掃描激光眼底檢查、眼軸長度(AL)測量。AL測量采用德國Zeiss公司IOL Master 700來實現(xiàn)。根據(jù)檢查情況記錄晶狀體狀態(tài)、視網(wǎng)膜裂孔情況、視網(wǎng)膜脫離的范圍、黃斑是否脫離、視網(wǎng)膜增殖情況等。

1.3 手術方式

患眼均行經(jīng)睫狀體平坦部三切口23G PPV或鞏膜扣帶術,手術由具有20年以上臨床經(jīng)驗的眼底病外科醫(yī)師完成。若存在白內(nèi)障,術中聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化+人工晶狀體植入術,氣液交換后玻璃體內(nèi)保留無菌空氣或注入硅油。術后,保持俯臥位1周,連續(xù)隨訪至少3個月。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。應用K-S檢驗計量資料的正態(tài)性,若符合正態(tài)分布,則以均數(shù)±標準差表示,組間差異比較采用單因素方差分析;若不符合正態(tài)分布,則以中位數(shù)(四分位間距)表示;組間差異比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗。分類變量以頻數(shù)和率表述(n,%),組間差異比較采用Pearsonχ2檢驗、連續(xù)性校正χ2檢驗、Fisher’s精確概率檢驗。計量資料AL分為AL<26 mm和AL≥26 mm兩類。應用多因素Logistic回歸分析影響RRD術后視網(wǎng)膜未復位的危險因素并建立預測模型,計算OR及95%CI,采用Hosmer-Lemeshow (H-L)檢驗模型預測的符合度,受試者工作特征曲線(ROC)評估模型預測的效能。檢驗水準：α=0.05。

2 結果

2.1 視網(wǎng)膜復位情況及視網(wǎng)膜未復位單因素分析結果

本組共369眼術后視網(wǎng)膜一次性復位,34眼未復位,一次性復位率為91.6%。34眼未復位的患眼中有5眼第二次復位采用單純鞏膜扣帶術,其余均采用PPV+玻璃體硅油填充進行二次復位,最終未復位的患眼視網(wǎng)膜解剖復位均成功。單因素分析結果顯示,術后視網(wǎng)膜一次性復位和未復位患者AL、手術方式、裂孔位置、裂孔大小差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05),其他指標差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)(表1)。

表1 視網(wǎng)膜一次性未復位的單因素分析結果

2.2 AL與視網(wǎng)膜一次性未復位的關系

應用二分類Logistic回歸分析AL與視網(wǎng)膜一次性未復位的關系,并計算OR和95%CI。Model 1為未校正相關因素下的方程;Model 2(校正裂孔位置和裂孔大小)是為了明確患眼術前眼生理狀態(tài)對RRD術后視網(wǎng)膜復位的影響所建立的方程;Model 3(在Model 2基礎上校正手術方式)是為了明確手術方式對RRD術后視網(wǎng)膜復位的影響所建立的方程(表2)。由回歸方程可知：AL≥26 mm的患者,RRD術后視網(wǎng)膜一次性未復位發(fā)生的風險比AL<26 mm的患者增加了4.248倍(P<0.05)。

表2 AL與RRD術后視網(wǎng)膜未復位的相關關系

2.3 多因素Logistic回歸構建RRD術后視網(wǎng)膜未復位的預測模型

為了進一步觀察導致RRD術后視網(wǎng)膜一次性未復位的危險因素,選取表1中P<0.05的因素進行多因素 Logistic回歸,采用向后逐步回歸的方法篩選危險因素,結果顯示AL、裂孔位置、裂孔大小、手術方式是影響RRD術后視網(wǎng)膜未復位的危險因素(均為P<0.05)(表3)。構建納入AL、裂孔位置、裂孔大小、手術方式的Logistic回歸模型,H-L檢驗P=0.165,說明預測模型預測結果與實際結果差異無統(tǒng)計學意義。ROC分析結果顯示,預測RRD術后視網(wǎng)膜是否發(fā)生再次脫離的曲線下面積為0.892,95%CI：0.832～0.953,靈敏度和特異度分別為79.4%和87.3%(P<0.05)(圖1)。

A：ROC曲線;B：H-L檢驗。圖1 回歸模型的ROC曲線和H-L檢驗

表3 RRD術后視網(wǎng)膜未復位的多因素Logistic回歸分析結果

3 討論

本研究通過分析比較RRD術后視網(wǎng)膜一次性復位和未復位患者間的基線特征,發(fā)現(xiàn)當AL≥26 mm、裂孔位于下方視網(wǎng)膜、裂孔直徑≥3 PD時,RRD術后更容易發(fā)生視網(wǎng)膜再脫離,此外不同的手術方式也是影響RRD術后視網(wǎng)膜是否再脫離的重要因素之一。

已有資料表明,近視眼比正視或遠視眼更容易發(fā)生 RRD,并且視網(wǎng)膜脫離發(fā)生的風險隨著AL的增加而增加[2,4]。一項系統(tǒng)評價研究結果表明,每年 RRD發(fā)生率在輕度近視人群中為每10萬人中15 ～34 例,在中度近視人群為15 ～73 例,而在高度近視人群為102 ～128 例[3]。此外,有文獻報道在鞏膜扣帶術或 PPV 手術后患者AL明顯增長,術后AL值增加范圍在0.1至0.6 mm之間[5-6]。但目前有關AL與RRD術后視網(wǎng)膜未復位的相關性研究較少。本研究通過建立回歸模型發(fā)現(xiàn)當AL ≥ 26 mm時,RRD術后視網(wǎng)膜未復位的風險比AL<26 mm的患者增加了4.248倍。這表明AL是影響RRD術后視網(wǎng)膜未復位的獨立危險因素。

Custodis[7]在1956年發(fā)明了鞏膜扣帶術,并成功地實施了第一次手術;經(jīng)過不斷改進完善,鞏膜扣帶術已成為RRD修復的主要術式之一。隨后Machemer等[8]在20世紀70年代早期發(fā)明了PPV,隨著技術、設備的不斷更新完善,目前PPV聯(lián)合氣體或硅油填充是治療RRD的標準術式。雖然手術技術和手術設備不斷更新迭代,但RRD術后仍有10%～40%的患者需要一次以上的手術,并且約有5%的患者最終無法實現(xiàn)視網(wǎng)膜永久復位[9]。由于受到多種因素的影響,無論選擇哪種手術方式都不是完美的,而手術成功的關鍵是確定并關閉所有視網(wǎng)膜裂孔和解除玻璃體牽引,患者可能需要鞏膜扣帶術或玻璃體切割內(nèi)填充術或兩者的結合來達到這一目的。

因此,目前對RRD手術方式的選擇并沒有統(tǒng)一標準,有文獻報道年齡小、有晶狀體眼、裂孔位于赤道前的RRD選擇鞏膜扣帶術術后復位率高于PPV[10-11],但在IOL眼、視網(wǎng)膜脫離累及黃斑、脫離范圍>2個象限的RRD選擇PPV術后復位率高于鞏膜扣帶術[12-13]。而對PPV是選擇氣體填充還是硅油填充則更為復雜,有學者認為硅油填充適用于各種類型RRD,但也有學者認為硅油填充不適合單純RRD,適合復雜性視網(wǎng)膜脫離[14-15]。對空氣填充的爭議更多,有文獻報道空氣填充僅適合上方裂孔的RRD,但也有文獻報道空氣填充也適合下方裂孔的RRD[16]。本研究結果顯示,RRD術后視網(wǎng)膜一次性未復位的患眼中視網(wǎng)膜裂孔位于下方的占55.9%,這說明對于裂孔位于下方的RRD患者比位于上方的患者術后更容易再次發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。此外通過多因素分析發(fā)現(xiàn),在相同條件下,與其他手術方式相比,采PPV+玻璃體空氣填充治療RRD,術后視網(wǎng)膜再次脫離的風險最高(OR為9.043,95%CI為 2.024～40.412)。

相關資料已證實顳上象限是最有可能發(fā)生視網(wǎng)膜裂孔的位置[17]。此外,當用相同的手術方式進行治療時,視網(wǎng)膜裂孔位于下方的RRD患者的初次視網(wǎng)膜復位率低于視網(wǎng)膜裂孔位于上方的RRD[18]。至于視網(wǎng)膜裂孔大小,裂孔直徑超過3 PD被證實為術后視網(wǎng)膜再脫離的獨立危險因素[19]。根據(jù)我們的研究,下方視網(wǎng)膜裂孔比上方視網(wǎng)膜裂孔更容易導致術后視網(wǎng)膜的再脫離(OR：7.194,95%CI：2.846～18.183,P<0.05)。而且,直徑大于或等于3 PD的視網(wǎng)膜裂孔也更容易發(fā)生術后視網(wǎng)膜的再脫離(OR：3.468,95%CI：1.328～9.056,P<0.05)。

此外,視網(wǎng)膜下積液,后鞏膜葡萄腫,硅油乳化前去除硅油都已被證實是RRD術后視網(wǎng)膜再脫離的危險因素。而本研究結果顯示：AL、裂孔位置、裂孔大小、手術方式是RRD術后一次性未復位的危險因素,由其構建的預測模型可較為精準的預測RRD術后視網(wǎng)膜再次發(fā)生脫離的概率,其靈敏度和特異度分別為79.4%和87.3%。

4 結論

本研究通過單因素和多因素Logistic 分析,結果顯示AL是影響RRD術后視網(wǎng)膜再次脫離的獨立危險因素,且由AL、裂孔位置、裂孔大小、手術方式構建的預測模型可較為精準的預測RRD術后視網(wǎng)膜是否發(fā)生再次脫離。