馬曉婷 李科軍 趙智華 張 茵 杜穎華 梁福珍

隨著白內(nèi)障手術(shù)的進(jìn)步,白內(nèi)障手術(shù)進(jìn)入了屈光性手術(shù)時(shí)代,術(shù)后良好的視覺質(zhì)量成為臨床追求的目標(biāo)。術(shù)后角膜殘余散光是影響白內(nèi)障患者術(shù)后視覺質(zhì)量的重要因素之一[1]。Lentis Comfort LS-313 MF15人工晶狀體(IOL)能夠?yàn)榛颊咝g(shù)后提供良好且穩(wěn)定的遠(yuǎn)、中距離視力及主觀視覺質(zhì)量[2],已被廣泛應(yīng)用于臨床。雖然角膜散光大于0.75 D的患者不推薦植入多焦點(diǎn)人工晶狀體(MIOL),但有研究顯示,術(shù)前角膜散光大于或小于1.00 D的兩組患者,Lentis Comfort LS-313 MF15 IOL植入術(shù)后裸眼遠(yuǎn)、中、近視力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[3],提示該IOL在一定程度上能夠包容散光。本研究通過比較Lentis Comfort LS-313 MF15 IOL植入術(shù)后患者不同角膜殘余散光度數(shù)的視覺質(zhì)量,探討Lentis Comfort LS-313 MF15 IOL對(duì)角膜殘余散光的包容性,期望能為該類型IOL的臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性隊(duì)列研究。收集2020年7月至2022年1月就診于河北省人民醫(yī)院眼科接受超聲乳化摘除聯(lián)合區(qū)域折射型IOL(Lentis Comfort LS-313 MF15 IOL)植入術(shù)且術(shù)后角膜殘余散光≤1.50 D的患者病歷及隨訪資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡50～80歲,術(shù)后6個(gè)月角膜為規(guī)則散光。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)角膜不規(guī)則散光,球鏡度數(shù)絕對(duì)值≥3.00 D的中、高度近視或遠(yuǎn)視患者;(2)合并角膜疾病、晶狀體半脫位、葡萄膜炎、青光眼、斜視、弱視、眼底疾病等其他眼病史或有眼部外傷史、屈光手術(shù)史者;(3)Kappa角>5°者;(4)發(fā)生術(shù)中及術(shù)后手術(shù)并發(fā)癥(如后囊破裂、后囊混濁等)者;(5)行動(dòng)不便等不能配合隨訪者。共納入57例(73眼)患者,其中男30例,女27例,年齡50～80(65±9)歲,根據(jù)術(shù)后患者角膜殘余散光度數(shù)分為試驗(yàn)組(角膜殘余散光度數(shù)>0.75～1.50 D)32例40眼和對(duì)照組(角膜殘余散光度數(shù)≤0.75 D)25例33眼。本研究已獲得河北省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào)：2019科研倫審第60號(hào)),所有研究對(duì)象均已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查

所有患者均接受常規(guī)白內(nèi)障術(shù)前檢查,包括裸眼視力、最佳矯正遠(yuǎn)視力(BCDVA)、眼壓等,同時(shí)行裂隙燈、眼部B超(MD-2300,天津邁達(dá)醫(yī)學(xué)科技股份有限公司)、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、眼軸測(cè)量(IOLMaster500,Carl Zeiss Meditec AG,德國)、眼底鏡檢查、光學(xué)相干斷層掃描(Cirrus HD-OCT 400,Carl Zeiss Surgical GmbH,德國)、眼底照相、視覺功能分析(iTrace,Tracy Technologies Corporation,美國)。IOL度數(shù)采用Barrett UniversalⅡ公式計(jì)算,手術(shù)預(yù)留屈光度±0.50 D。

1.2.2 手術(shù)方法

患眼充分散瞳后,常規(guī)消毒鋪巾,開瞼器開瞼,鹽酸丙美卡因局部麻醉后,消毒結(jié)膜囊,角膜行 3.00 mm 主切口,切口位置依據(jù)患者散光陡峭軸而定,患者散光陡峭軸位于0°～45°時(shí),于180°做角膜主切口,患者散光陡峭軸位于>45°～<90°時(shí),于90°做角膜主切口,患者散光陡峭軸位于90°～180°時(shí),于散光陡峭軸做角膜主切口;使用15°穿刺刀于2點(diǎn)鐘位做透明角膜側(cè)切口。前房注入黏彈劑后于晶狀體中央連續(xù)環(huán)形撕囊5.0～5.5 mm,充分水分離后,超聲乳化晶狀體核、注吸晶狀體皮質(zhì)、后囊拋光,注入黏彈劑,植入Lentis Comfort LS-313 MF15 IOL,徹底吸出黏彈劑,水密切口,指測(cè)眼壓正常后,結(jié)膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏,包扎術(shù)眼,術(shù)后第1天拆除紗布、換藥。使用溴芬酸鈉滴眼液每日2次,共用4周,妥布霉素地塞米松滴眼液每日4次,每周遞減,共用4周。

1.2.3 術(shù)后隨訪

記錄患者術(shù)后6個(gè)月隨訪資料。隨訪項(xiàng)目：(1)視力：在同一亮度環(huán)境下采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表測(cè)量患者裸眼遠(yuǎn)距離視力(UDVA)、裸眼中距離視力(UIVA)、裸眼近距離視力(UNVA),檢查距離分別為5 m、80 cm、40 cm,測(cè)量結(jié)果均轉(zhuǎn)化為logMAR視力記錄;(2)離焦曲線：在患者BCDVA狀態(tài)下,采用加鏡方式自+2.00 D至-4.00 D(間隔0.50 D)記錄患者加鏡時(shí)的遠(yuǎn)視力(5 m),繪制術(shù)眼離焦曲線,測(cè)量結(jié)果均轉(zhuǎn)化為logMAR視力記錄;(3)客觀視覺質(zhì)量：所有患者均在同一黑暗條件下行波前像差(測(cè)量3次,選取拒絕點(diǎn)最少的1次記錄)及角膜地形圖檢查,記錄3 mm瞳孔直徑時(shí)全眼總像差(Total)、總高階像差(HOA)、球差(SA)、彗差(Coma)、三葉草差(Trefoil)、斯特列爾比值(SR),同時(shí)記錄在5、10、15、20、25、30 c·d-16種空間頻率下及平均的傳遞調(diào)制函數(shù)(MTF);(4)主觀視覺質(zhì)量：采用國家眼科研究所視功能問卷-25(NEI VFQ-25)評(píng)價(jià)患者術(shù)后生活視覺質(zhì)量,量表中的問題涉及總的視覺情況1項(xiàng)、近距離工作3項(xiàng)、遠(yuǎn)距離工作1項(xiàng)、周邊視野1項(xiàng)、明暗適應(yīng)2項(xiàng)、色彩視覺1項(xiàng)、立體視覺1項(xiàng)、眩光2項(xiàng),每個(gè)問題評(píng)分有1分(無視功能障礙)到4分(有嚴(yán)重視功能障礙)4個(gè)等級(jí);(5)患者滿意度：患者對(duì)術(shù)后生活情況進(jìn)行評(píng)價(jià),分別有非常好(生活不受任何影響)、好(生活中偶爾不適,但不影響正常生活)、還可以(大部分生活能夠正常進(jìn)行)、差(大部分生活受限)4個(gè)等級(jí);(6)患者脫鏡率：詢問患者術(shù)后眼鏡的使用情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

試驗(yàn)組與對(duì)照組患者的性別分布、年齡、前房深度、眼軸長度、植入IOL屈光度數(shù)及術(shù)后隨訪時(shí)間相比,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(表1)。試驗(yàn)組患者術(shù)后角膜殘余散光為1.14(0.89,1.50)D,對(duì)照組患者術(shù)后角膜殘余散光為0.59(0.38,0.67)D,兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=7.323,P<0.001)。

表1 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者基線資料比較

2.2 視力

試驗(yàn)組與對(duì)照組患者術(shù)后6個(gè)月UDVA(logMAR)均為0.10(0.00,0.22),UIVA(logMAR)均為0.00(0.00,0.10),UNVA(logMAR)分別為0.20(0.10,0.30)、0.20(0.10,0.20),兩組患者間術(shù)后UDVA、UIVA、UNVA相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。

2.3 離焦曲線

兩組患者間術(shù)后6個(gè)月離焦曲線在+2.00 D、+1.50 D、+1.00 D、+0.50 D、0.00 D、-0.50 D、-1.00 D、-1.50 D、-2.00 D、-2.50 D、-3.00 D、-3.50 D、-4.00 D各點(diǎn)視力差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。此外,離焦曲線顯示,隨著附加球鏡度數(shù)的增加患者視力變化趨于平緩,且試驗(yàn)組與對(duì)照組患者在+1.00～-2.00 D離焦范圍內(nèi),視力(logMAR)均不低于0.20。

表2 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者術(shù)后離焦曲線比較 [M(Q1,Q3)]

2.4 客觀視覺質(zhì)量

術(shù)后6個(gè)月,兩組患者間相比Total、Coma及SR差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05),兩組患者間HOA、SA及Trefoil相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(表3)。在5、10、15、20、25、30 c·d-16種空間頻率下的MTF及平均MTF,兩組患者間相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)(表4)。

表3 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者術(shù)后3 mm瞳孔直徑時(shí)各像差及SR比較 [M(Q1,Q3)]

表4 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者術(shù)后MTF比較 [M(Q1,Q3)]

2.5 主觀視覺質(zhì)量

試驗(yàn)組與對(duì)照組患者術(shù)后NEI VFQ-25問卷評(píng)分均為1.1(1.0,1.2)分,兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.097,P=0.923)。

2.6 患者滿意度

試驗(yàn)組共有32例患者,其中有14例(43.8%)認(rèn)為非常好,15例(46.9%)認(rèn)為好,3例(9.4%)認(rèn)為還可以,0例認(rèn)為差。對(duì)照組共有25例患者,其中16例(64.0%)認(rèn)為非常好,6例(24.0%)認(rèn)為好,3例(12.0%)認(rèn)為還可以,0例認(rèn)為差。兩組患者間滿意度相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.211,P=0.226)。

2.7 患者脫鏡率

試驗(yàn)組32例患者中,20例(62.5%)不戴鏡,12例(37.5%)看近時(shí)偶爾戴花鏡,0例一直戴鏡;對(duì)照組25例患者中,18例(72.0%)不戴鏡,7例(28.0%)看近時(shí)偶爾戴花鏡,0例一直戴鏡。兩組患者間脫鏡率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.748,P=0.454)。

3 討論

傳統(tǒng)的單焦點(diǎn)IOL能夠?yàn)榛颊咛峁┝己玫倪h(yuǎn)視力,但患者術(shù)后中視力及近視力欠佳,MIOL彌補(bǔ)了單焦點(diǎn)IOL的這一缺陷,但患者術(shù)后對(duì)比敏感度下降,眩光、光暈等影響視覺質(zhì)量的癥狀增加[4],并且在不同焦點(diǎn)之間無法獲得令患者滿意的視覺質(zhì)量。近年來問世的景深延長型(Extended Depth of Focus)IOL,能夠彌補(bǔ)單焦點(diǎn)IOL和MIOL的不足,為患者提供連續(xù)視程并且降低視覺干擾,提供了更好的對(duì)比敏感度[5]。IOL的不斷更新與發(fā)展旨在為患者提供更好的術(shù)后視覺質(zhì)量。

然而,術(shù)后殘余散光是降低白內(nèi)障患者術(shù)后視覺質(zhì)量導(dǎo)致患者不滿意的主要原因之一[1]。為了使患者獲得良好的術(shù)后視覺質(zhì)量,研究和了解術(shù)后殘余散光的影響因素和IOL的散光耐受度都是十分必要的。術(shù)后殘余散光是術(shù)前散光與術(shù)源性散光(SIA)的矢量和[6],SIA是指在白內(nèi)障手術(shù)中造成的散光,其受切口長度、切口位置、切口隧道長度、切口形態(tài)、眼軸長度、角膜直徑等多方面因素的影響[7-8]。因此,在選擇IOL時(shí),僅參考術(shù)前散光是有一定偏差的,要綜合考慮患者的眼部情況,預(yù)估患者術(shù)后殘余散光。在預(yù)估患者術(shù)后殘余散光后,為患者選擇IOL時(shí),要了解IOL對(duì)散光的耐受度,以為患者選擇合適的IOL。MIOL對(duì)散光的耐受目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),但普遍建議散光在0.75～1.00 D以下[1,9]。Nakajima等[3]對(duì)比了術(shù)前角膜散光大于和小于1.00 D的患者植入Lentis Comfort LS-313 MF15 IOL的效果,結(jié)果顯示,兩組患者術(shù)后UDVA、UIVA、UNVA差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示MF15 IOL在一定程度上能夠包容散光。與Nakajima等[3]研究不同,本研究以術(shù)后角膜殘余散光為切入點(diǎn),研究該IOL對(duì)散光的包容性。由于術(shù)后殘余散光是術(shù)前散光與SIA的矢量和,僅參考術(shù)前散光會(huì)有一定的偏差,因此,以術(shù)后角膜殘余散光為切入點(diǎn)能夠更加準(zhǔn)確地研究該晶狀體對(duì)散光的包容性。

Song等[2]、Kim等[10]研究結(jié)果顯示,MF15 IOL能夠?yàn)樾g(shù)前角膜散光小于1.00 D或1.25 D的患者提供良好的術(shù)后視力。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),在患者術(shù)后角膜散光≤1.50 D時(shí),MF15依然能夠?yàn)榛颊咛峁┝己玫腢DVA、UIVA、UNVA,滿足患者的日常生活需要。

離焦曲線主要用于對(duì)連續(xù)視程效果的評(píng)估,其橫坐標(biāo)是離焦屈光度,縱坐標(biāo)為視力,通過附加不同屈光度的鏡片造成離焦,來模擬不同距離上患者的視力情況,既往研究[3,11]顯示,MF15 IOL作為一款EDOF IOL,能夠在遠(yuǎn)距離和中間距離之間形成過渡線,增加景深。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后試驗(yàn)組與對(duì)照組患者隨著屈光度的改變,視力變化平緩,且在+1.00～-2.00 D的3.00 D離焦范圍內(nèi),視力(logMAR)均不低于0.2,即患者術(shù)后在無限遠(yuǎn)到50 cm范圍內(nèi)能夠?qū)崿F(xiàn)連續(xù)視程。

iTrace視覺功能分析儀由波前像差儀和角膜地形圖兩部分構(gòu)成,波前像差是全眼成像系統(tǒng)產(chǎn)生的偏差,是衡量成像質(zhì)量的一項(xiàng)重要指標(biāo)。波前像差分為低階像差和HOA,前者包括散光、離焦,占Total的90%,后者包括SA、Coma、Trefoil等,占Total的10%[12]。SA是高階像差中影響視網(wǎng)膜成像的最主要因素,SA雖然能夠增加景深[13],但與眩光、光暈、星芒等的發(fā)生具有顯著相關(guān)性[14]。Coma分為垂直和水平兩種類型,前者可以增加景深,其大小與散光有關(guān),散光越大,其值越小,后者可引起光學(xué)干擾降低患者對(duì)比敏感度。Trefoil與明顯的不規(guī)則和不對(duì)稱的角膜環(huán)曲面有關(guān)。此外,Coma和Trefoil與年齡存在密切相關(guān),二者均會(huì)隨著年齡的增長而增加[13]。SR是指被檢查者光學(xué)系統(tǒng)所成的像與理想完美光學(xué)系統(tǒng)所成像之比,一般用MTF曲線下面積表示,SR越大,視覺質(zhì)量越好[15]。MTF是指不同空間頻率下像與物之間的差異,反映不同空間頻率下光學(xué)系統(tǒng)的傳遞能力,MTF越大,成像越清晰,視覺質(zhì)量越好[15]。本研究中,雖然Total、Coma、SR、MTF對(duì)照組優(yōu)于試驗(yàn)組,但HOA、SA、Trefoil兩組患者間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,并且就患者主觀視覺質(zhì)量、滿意度及脫鏡率而言,兩組患者間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示術(shù)后角膜殘余散光0.75～1.50 D的患者雖然部分客觀視覺質(zhì)量有所降低,但患者依然能夠耐受,不影響生活質(zhì)量。筆者認(rèn)為,這可能與神經(jīng)適應(yīng)有關(guān),神經(jīng)適應(yīng)是指感覺系統(tǒng)對(duì)恒定刺激的反應(yīng)性隨時(shí)間逐漸降低。有研究顯示[5,16],大多數(shù)患者需經(jīng)歷6個(gè)月的神經(jīng)適應(yīng)期后可以獲得MIOL的視覺優(yōu)勢(shì),所以本研究中雖然試驗(yàn)組患者部分客觀視覺質(zhì)量不及對(duì)照組,但由于神經(jīng)適應(yīng)的作用,主觀視覺質(zhì)量與對(duì)照組患者相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,患者滿意度較高。因此,臨床上對(duì)術(shù)后遠(yuǎn)距離及中距離連續(xù)視程要求較高并且希望術(shù)后脫鏡的患者,如果預(yù)計(jì)術(shù)后角膜殘余散光為0.75～1.50 D,在與患者進(jìn)行充分溝通后,Lentis Comfort LS-313 MF15景深延長型IOL也可以作為一種不錯(cuò)的選擇。

4 結(jié)論

LENTIS Comfort LS-313 MF15 IOL植入術(shù)后0.75～1.50 D的角膜殘余散光對(duì)患者主觀視覺質(zhì)量及客觀視覺質(zhì)量中HOA、SA、Trefoil均沒有影響,對(duì)客觀視覺質(zhì)量中Total、Coma、SR、MTF有影響。本研究存在的局限性：(1)本研究樣本量相對(duì)較小,需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究;(2)缺少與散光矯正型IOL植入術(shù)后患者的對(duì)比研究;(3)Lentis Comfort LS-313 MF15 IOL對(duì)散光耐受的上限在本研究中尚未探討,需要更大樣本細(xì)化分組進(jìn)一步研究。