朱曉博 閆艷妮 王 倩 楊靖妍 周金瓊 魏文斌

特發(fā)性視網(wǎng)膜前膜(iERM)是一種玻璃體黃斑界面疾病,可導(dǎo)致視力障礙。頻域光學(xué)相干斷層掃描(SD-OCT)已廣泛應(yīng)用于黃斑疾病的非侵入性診斷和檢測(cè),臨床中發(fā)現(xiàn)SD-OCT圖像上顯示的光感受器層是影響微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)后視力恢復(fù)和術(shù)后最佳矯正視力(BCVA)的重要因素[1-2]。OCT可清晰顯示視網(wǎng)膜前膜、視網(wǎng)膜各層結(jié)構(gòu)及玻璃體各層結(jié)構(gòu),并可解析視網(wǎng)膜各個(gè)層次的細(xì)節(jié)[3-4]。健康人眼睛中的橢圓體帶(EZ)可表現(xiàn)為視網(wǎng)膜色素上皮層正上方的一條高反射線。EZ的破壞反映了視網(wǎng)膜光感受器解剖學(xué)的破壞[5-7]。iERM患者可出現(xiàn)EZ連接中斷[8-12]、BCVA下降、黃斑中心凹厚度(CFT)[8-12]和外層視網(wǎng)膜厚度[13-14]增加。Oster等[15]發(fā)現(xiàn),與CFT相比,EZ是一個(gè)更有意義預(yù)測(cè)BCVA的指標(biāo)。因此,本研究探討iERM患者BCVA與EZ完整程度的相關(guān)性,進(jìn)一步解釋iERM患者BCVA下降的原因,為iERM患者在臨床中手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究以“開灤眼病研究”為數(shù)據(jù)來(lái)源,“開灤眼病研究”是一項(xiàng)基于人群的前瞻性隊(duì)列研究,始于2014年,以開灤研究的參與者為基礎(chǔ),參與人群為開灤煤礦集團(tuán)公司的員工和退休人員。本研究采用整群抽樣法抽取了2014年至2018年在開灤集團(tuán)9個(gè)社區(qū)醫(yī)院體檢的開灤集團(tuán)職工,從已經(jīng)判斷為iERM的受試者中篩選可提供清晰SD-OCT檢查結(jié)果的336例500眼iERM患者進(jìn)行回顧性分析。其中男215例(64.0%),女121例(36.0%)。年齡31～89(66.4±8.8)歲,納入標(biāo)準(zhǔn)：各階段iERM患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有視網(wǎng)膜靜脈阻塞及全視網(wǎng)膜光凝術(shù)后等本身已經(jīng)影響到EZ完整性的疾病患者;(2)患有視網(wǎng)膜前膜相關(guān)的眼部疾病患者,如玻璃體切割術(shù)后的患者,葡萄膜炎及黃斑疾病患者;(3)患嚴(yán)重白內(nèi)障等嚴(yán)重影響彩色眼底照相和SD-OCT檢查的患者。本研究數(shù)據(jù)獲得開灤(集團(tuán))有限責(zé)任公司醫(yī)院授權(quán)同意使用,并獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[批號(hào)：(2006)醫(yī)倫字5號(hào)],所有受試者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 視網(wǎng)膜前膜的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

不同于流行病學(xué)研究的分類標(biāo)準(zhǔn),本研究以臨床視網(wǎng)膜前膜的gass分級(jí)[1]作為參考標(biāo)準(zhǔn),其中,0級(jí)：玻璃紙樣反射,不伴視網(wǎng)膜皺褶的透明膜。經(jīng)裂隙燈檢查,在視網(wǎng)膜表面上的玻璃紙樣光反射?；颊咄ǔo(wú)癥狀,多在常規(guī)眼科檢查中偶然發(fā)現(xiàn)。1級(jí)：玻璃紙樣病變伴皺褶,此階段患者可無(wú)明顯自覺癥狀,可出現(xiàn)視敏度下降。通過眼底鏡檢查及OCT檢測(cè)可診斷。隨著疾病的進(jìn)展,視網(wǎng)膜前膜的收縮,導(dǎo)致視網(wǎng)膜內(nèi)層形成不規(guī)則皺褶。在一些情況下,膜收縮可引起細(xì)小黃斑毛細(xì)血管扭曲。當(dāng)黃斑中心凹受到影響時(shí),可導(dǎo)致患眼輕度中心視力下降、視物變大、視物變形。2級(jí)：視網(wǎng)膜前纖維化,其特征在于形成更厚且不透明的膜。可形成明顯血管扭曲及血管管徑變化,也可出現(xiàn)視網(wǎng)膜水腫、小的視網(wǎng)膜出血、棉絮斑及滲出。嚴(yán)重的黃斑區(qū)變形可導(dǎo)致視網(wǎng)膜水腫和潛在的血-視網(wǎng)膜屏障破壞。

1.2.2 分組

根據(jù)視網(wǎng)膜皺褶和血管變形程度,將患者分為3組,分別為gass 0級(jí)組(201例305眼)、gass 1級(jí)組(75例101眼)及gass 2級(jí)組(60例94眼)。根據(jù)彩色眼底照相進(jìn)行iERM的嚴(yán)重程度分級(jí)。0級(jí)、1級(jí)和2級(jí)iERM分別定義為無(wú)視網(wǎng)膜皺褶或血管扭曲的透明膜、輕度至中度視網(wǎng)膜皺褶或血管走行僵硬、中度至重度視網(wǎng)膜皺褶和血管走行迂曲。

1.2.3 觀察指標(biāo)

除年齡、BCVA外,根據(jù)SD-OCT圖像評(píng)估以下變量：CFT采用SD-OCT儀器上的卡尺計(jì)算,必要時(shí)進(jìn)行手動(dòng)校正,它被確定為水平和垂直掃描值的平均值。在水平和垂直掃描中,對(duì)EZ在黃斑中心凹的任一方向上進(jìn)行500 μm的評(píng)估,且基于上述反射線的缺失或不規(guī)則性來(lái)診斷外層EZ連接的中斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。將BCVA轉(zhuǎn)換為logMAR視力進(jìn)行比較。采用Pearson相關(guān)性分析評(píng)價(jià)各組患者間BCVA與年齡、CFT、iERM分級(jí)及EZ中斷比例的相關(guān)性。各組間參數(shù)進(jìn)行方差分析。采用χ2檢驗(yàn)比較各組間的分類變量。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 各級(jí)gass分組視網(wǎng)膜前膜參數(shù)比較

500眼BCVA(logMAR)和CFT分別為 0.45±0.28(0.0～2.0)和(337.6±101.8)μm(224～578 μm)。500眼中,86眼(17.2%)出現(xiàn)EZ中斷。各級(jí)iERM 患者EZ中斷示例見圖1。各組間年齡和性別相比,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。gass 0級(jí)組、gass 1級(jí)組及gass 2級(jí)組患者間BCVA、CFT及EZ中斷比例相比,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。組間比較顯示,gass 1級(jí)組患者BCVA與gass 0級(jí)組比較,gass 2級(jí)組患者BCVA與gass 1級(jí)組比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05);gass 1級(jí)組患者CFT與gass 0級(jí)組比較,gass 2級(jí)組患者CFT與gass 1級(jí)組比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05);gass 1級(jí)組患者EZ中斷比例與gass 0級(jí)組比較,gass 2級(jí)組患者EZ中斷比例與gass 1級(jí)組比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)(表1)。

A：gass 0級(jí);B：gass 1級(jí);C：gass 2級(jí)。紅色箭頭示EZ中斷處。圖1 SD-OCT示各級(jí)iERM患者EZ中斷

2.2 各級(jí)gass分組BCVA與其他視網(wǎng)膜前膜參數(shù)相關(guān)性

Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示,各級(jí)gass分組間,年齡與BCVA無(wú)相關(guān)性(r2=0.021,P=0.314),BCVA與CFT(r2=0.531,P=0.000)、EZ中斷比例(r2=0.304,P=0.000)及gass分級(jí)(r2=0.587,P=0.000)均呈正相關(guān)。

3 討論

iERM對(duì)視網(wǎng)膜的牽引導(dǎo)致形態(tài)學(xué)改變,影響整個(gè)視網(wǎng)膜的形態(tài)和功能,包括視網(wǎng)膜光感受器,而不僅是視網(wǎng)膜內(nèi)層。這一特征很重要,因?yàn)橐暰W(wǎng)膜長(zhǎng)期的形態(tài)變化會(huì)導(dǎo)致患者不可逆的視功能損害。相關(guān)研究表明,一個(gè)完整的EZ與成功切除視網(wǎng)膜前膜術(shù)后更好的BCVA之間有著顯著的相關(guān)性[8-9,12,16]。Inoue等[8]評(píng)估了EZ完整性的預(yù)后價(jià)值,并觀察到術(shù)前EZ連接完整的患者術(shù)后BCVA明顯更好。此外,通過術(shù)前SD-OCT掃描,Cobos等[17]觀察到EZ完整的患眼,其術(shù)后BCVA明顯優(yōu)于EZ連接不規(guī)則或中斷者。

在一項(xiàng)研究中,41例患者接受了iERM剝除手術(shù),并對(duì)可能影響功能預(yù)后的潛在因素進(jìn)行了調(diào)查,值得注意的是,隨訪3個(gè)月的結(jié)果表明,基線CFT和中心凹輪廓對(duì)患者遠(yuǎn)距離和近距離視力無(wú)顯著影響;然而,iERM患者經(jīng)結(jié)膜微創(chuàng)玻璃體手術(shù)剝除視網(wǎng)膜前膜后,與有EZ中斷的患者相比,EZ完整的患者在術(shù)后3個(gè)月時(shí)的遠(yuǎn)視力和近視力均有顯著改善,且遠(yuǎn)視力和近視力的改善率顯著提高[9]。SD-OCT檢測(cè)到的光感受器破壞可能是不可逆的,因此,SD-OCT檢測(cè)到EZ中斷是iERM患者術(shù)后視力不良的一個(gè)很好的預(yù)測(cè)指標(biāo)。有研究推測(cè),在伴EZ破壞的視網(wǎng)膜前膜患者中,早期剝除視網(wǎng)膜前膜可有效防止EZ的持續(xù)損傷[9]。在本研究中,CFT隨視網(wǎng)膜前膜分級(jí)的加重而顯著增加,3組患者間EZ中斷比例和BCVA的差異比較也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,即使在iERM的早期階段也有可能存在EZ中斷,但主要的中斷發(fā)生在1級(jí)和2級(jí),尤其是2級(jí)。

Mitamura等[12]利用OCT對(duì)70例70眼因iERM行玻璃體切割術(shù)的患者進(jìn)行評(píng)估,評(píng)估在術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月進(jìn)行,結(jié)果顯示,術(shù)前EZ完整性與術(shù)后6個(gè)月的BCVA顯著相關(guān),但CFT與術(shù)后3～6個(gè)月的BCVA無(wú)相關(guān)性。Massin等[18]也報(bào)道了術(shù)前CFT與術(shù)后BCVA無(wú)關(guān)。然而在本研究中,CFT與BCVA的相關(guān)性強(qiáng)于EZ中斷比例與BCVA的相關(guān)性。0級(jí)和1級(jí)iERM患者的EZ中斷比例和平均BCVA均有差異,2級(jí)iERM患者的CFT大于1級(jí)iERM患者。

Suh等[10]報(bào)道,37眼(32.4%)術(shù)后EZ連接中斷,其中12眼(32.4%)術(shù)前EZ連接完整;相比之下,術(shù)后64眼(7.8%)EZ連接完整的患者僅5眼術(shù)前EZ連接中斷。本研究結(jié)果顯示,EZ中斷始于iERM的早期階段,因此,在iERM患者中應(yīng)考慮早期行玻璃體切割聯(lián)合剝膜術(shù)以防止光感受器持續(xù)損傷。

4 結(jié)論

EZ連接中斷可出現(xiàn)在iERM的早期階段。CFT與BCVA的相關(guān)性強(qiáng)于EZ中斷比例與BCVA的相關(guān)性。0級(jí)和1級(jí)iERM患者的EZ中斷比例和 BCVA 比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,2級(jí)iERM患者的CFT大于1級(jí)iERM患者。2級(jí)iERM患者的EZ中斷發(fā)生率顯著增高。未來(lái)需更大樣本量的前瞻性研究來(lái)確定EZ連接中斷與iERM發(fā)生發(fā)展之間的關(guān)系。