朱志華 洪諸權(quán)

腦卒中具有較高的臨床發(fā)生率，疾病致殘率及致死率高，臨床上需要引起關(guān)注和重視。腦卒中主要分為缺血性及出血性腦卒中兩種，其中約70%為缺血性腦卒中，急性后循環(huán)腦梗死（posterior circulation cerebral infarction，PCCI）屬于急性缺血性腦卒中臨床分型之一，發(fā)生率約為20%[1]。由于發(fā)病區(qū)域累及呼吸、循環(huán)系統(tǒng)供血區(qū)域，極易引發(fā)椎基底動脈綜合征，預(yù)后較差[2]。針對急性腦梗死，臨床治療重點(diǎn)包括腦血管恢復(fù)血流灌注以及挽救缺血的半暗帶。溶栓屬于常用治療手段，但受時間窗限制較為明顯。鑒于此，針對錯過靜脈溶栓時間窗患者，為了提高治療有效率，仍需要重視借助藥物手段促進(jìn)腦血流灌注改善，并加強(qiáng)腦組織保護(hù)，降低神經(jīng)缺損程度[3]。氫溴酸樟柳堿具備改善血管痙攣、快速緩解微血管功能障礙及自律運(yùn)動能力作用，并可改善腦灌注，在急性PCCI 患者臨床治療中具有顯著應(yīng)用價值[4]。為此，本次特開展回顧性研究，對比分析急性PCCI 患者常規(guī)治療同時加用氫溴酸樟柳堿對治療效果及預(yù)后情況的影響，進(jìn)一步明確藥物臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年6 月—2022 年12 月泉州市第一醫(yī)院收治的急性PCCI 患者100 例進(jìn)行回顧性分析。以治療方案不同，分為研究組與對照組，各50 例。其中對照組男性27 例，女性23 例；年齡58 ～80 歲，平均（65.56±3.85）歲；平均病程（13.45±2.34）h。研究組男性25 例，女性25 例；年齡56 ～80 歲，平均（65.34±3.62）歲；平均病程（13.29±2.28）h。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)泉州市第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）依據(jù)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]確診急性腦梗死，影像學(xué)檢查結(jié)果證實(shí)為急性PCCI。（2）疾病首次發(fā)生。（3）不符合溶栓治療條件。（4）生命體征基本穩(wěn)定。（5）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非急性PCCI。（2）合并其他類型嚴(yán)重腦部疾病。（3）高危出血風(fēng)險(xiǎn)者。（4）近期有手術(shù)治療史、嚴(yán)重外傷史。（5）藥物過敏。

1.3 方法

對照組患者予以常規(guī)治療：完善相關(guān)檢查，穩(wěn)定控制血糖及血壓，給予低流量吸氧，使用脫水機(jī)控制顱內(nèi)壓，使用抗血小板（阿司匹林，口服，1 次/d，150 ～300 mg/次）、降脂（阿托伐他汀鈣片，口服，1 次/d，60 mg/次）、營養(yǎng)神經(jīng)類藥物（奧拉西坦注射液，靜脈滴注，1 次/d，3g/次），根據(jù)情況使用活血化瘀類中成藥（血栓通膠囊，口服，3次/d，1.0 ～1.5 g/次），密切觀察用藥效果，必要時給予抑酸和改善胃腸功能類藥物，并早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。在此基礎(chǔ)上，研究組聯(lián)合使用氫溴酸樟柳堿注射液（成都第一制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H51023360，規(guī)格：1 mL/ 支），2 mL 藥物利用250 mL 氯化鈉溶液（濃度0.9%）稀釋后，靜脈滴注給藥，1 次/d。

兩組均持續(xù)用藥14 d。

1.4 觀察指標(biāo)

治療前及治療14 d 對比以下指標(biāo)： （1）經(jīng)顱超聲檢查測定不同位置動脈（大腦后動脈、椎動脈、基底動脈）收縮期血流速度和阻力指數(shù)。（2）治療前及治療14 d，規(guī)范獲取血液樣本測定炎癥因子水平，具體為：同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy） 、CXC 趨化因子配體16（rat cxcchemokine ligand 16，CXCL16）。（3）治療前及治療14 d，依據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表[6]評價神經(jīng)功能，0 ～45分，分值與神經(jīng)功能負(fù)相關(guān)。（4）治療前及治療14 d，依據(jù)日常生活能力量表[7]評估患者日常生活活動能力，0～100分，分值與生活自理能力正相關(guān)。（5）匯總治療階段內(nèi)相關(guān)不良反應(yīng)，包括出血、口干、乏力。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組與對照組后循環(huán)血流動力學(xué)指標(biāo)比較

治療前，兩組后循環(huán)血流動力學(xué)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；治療14 d 后，動脈收縮期血流速度一定程度提升且阻力指數(shù)降低。相比于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。治療后，研究組不同動脈收縮期血流速度較高，阻力指數(shù)較低，與對照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 研究組與對照組后循環(huán)血流動力學(xué)指標(biāo)比較 （±s）

表1 研究組與對照組后循環(huán)血流動力學(xué)指標(biāo)比較 （±s）

組別例數(shù)時間收縮期血流速度（cm/s）阻力指數(shù)大腦后動脈椎動脈基底動脈大腦后動脈椎動脈基底動脈對照組50治療前44.50±4.0540.08±3.7928.80±3.190.71±0.140.67±0.110.70±0.10研究組50治療前44.48±4.1240.12±3.9129.12±3.110.73±0.150.69±0.100.71±0.11 t 值-0.0240.0520.5080.6890.9510.476 P 值-0.9810.9590.6130.4920.3440.635對照組50治療后53.64±4.2147.96±4.5238.56±4.030.60±0.070.56±0.080.57±0.06研究組50治療后59.22±4.6353.07±5.8845.83±5.120.49±0.050.42±0.050.47±0.05 t 值-6.3054.8727.8909.04210.4939.054 P 值-＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 研究組與對照組炎癥因子水平比較

兩組治療前兩項(xiàng)炎癥因子水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；治療后明顯改善。兩組間比較，研究組兩項(xiàng)指標(biāo)水平較低（P＜0.05），見表2。

表2 研究組與對照組炎癥因子水平比較 （±s）

組別例數(shù)時間Hcy（μmol/L）CXCL16（μg/L）對照組50治療前24.10±2.862.80±0.62研究組50治療前24.21±3.112.85±0.64 t 值-0.1840.397 P 值-0.8540.692對照組50治療后17.35±3.122.06±0.47研究組50治療后13.20±2.781.58±0.32 t 值-7.0225.969 P 值-＜0.001＜0.001

2.3 研究組與對照組神經(jīng)功能及日常生活能力比較

兩組治療前神經(jīng)功能及日常生活能力評分比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。治療后明顯改善，兩組間比較，神經(jīng)功能水平較低，日常生活活動能力評分較高（P＜0.05），見表3。

表3 研究組與對照組神經(jīng)功能及日常生活活動能力比較（分， ±s）

表3 研究組與對照組神經(jīng)功能及日常生活活動能力比較（分， ±s）

組別例數(shù)時間神經(jīng)功能評分日常生活活動能力評分對照組50治療前13.73±2.5837.85±4.26研究組50治療前13.65±2.5238.13±4.37 t 值-0.1570.324 P 值-0.8780.746對照組50治療后9.54±1.5060.83±6.19研究組50治療后8.65±1.3254.28±5.68 t 值-3.1505.513 P 值-0.002＜0.001

2.4 研究組與對照組不良反應(yīng)情況比較

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，研究組略高，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 研究組與對照組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

急性腦梗死最為有效的治療手段為靜脈溶栓和動脈取栓，但是上述兩種治療方法相對要求較高，超過時間窗患者和不符合急診介入取栓指征者無法接受上述兩項(xiàng)治療[8-9]。2018 年統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，目前我國急性腦梗死靜脈溶栓率相對較低，僅為4.1%[10]。主要是因?yàn)椴糠只颊呒膊≡缙跓o明顯臨床表現(xiàn)，無法在時間窗內(nèi)得到溶栓或是取栓治療。本次納入對象均不符合靜脈溶栓或是取栓治療標(biāo)準(zhǔn)，接受藥物保守治療。

臨床多選擇綜合用藥方案進(jìn)行治療。急性PCCI 治療原則主要為改善腦血流狀態(tài)、抗凝、保護(hù)腦組織以及綜合考慮患者情況予以對癥治療。為了提升臨床治療有效性，本次將氫溴酸樟柳堿應(yīng)用到急性PCCI 臨床治療中。氫溴酸樟柳堿屬于生物堿，提取自山莨菪根，臨床應(yīng)用結(jié)果證實(shí)，抗M 膽堿效果理想，對血管痙攣改善效果好，用藥后能夠確保微動脈及淺毛細(xì)血管括約肌開放，促進(jìn)腦部微血管恢復(fù)自律性運(yùn)動，進(jìn)而改善腦部血流灌注及血液流速情況，使得腦部血液循環(huán)得到確切改善，避免梗死病灶擴(kuò)張，同時可強(qiáng)化腦組織保護(hù)作用，避免腦神經(jīng)受到過大影響，還能夠確保缺血半暗帶供血情況得到緩解，挽救即將死亡的腦細(xì)胞，降低神經(jīng)缺損情況，對疾病預(yù)后情況改善具有積極作用[11-12]。此外，藥物對鈣離子內(nèi)流具有抑制作用，針對細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化反應(yīng)進(jìn)行阻斷，促進(jìn)細(xì)胞膜穩(wěn)定性提升，用藥后可促進(jìn)腦中ATP 酶活性提升，能夠更好地拮抗缺氧及缺血導(dǎo)致神經(jīng)損傷，并能夠通過控制血小板聚集，強(qiáng)化腦組織保護(hù)作用。腦部缺血及缺氧后再灌注時，極易造成一定損傷，用藥后能夠?qū)е翹OS 活性降低，避免造成神經(jīng)損傷，積極保護(hù)腦組織和神經(jīng)系統(tǒng)，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[13]。

從研究結(jié)果上看，急性腦梗死典型特征為腦血流動力學(xué)異常，特別是急性PCCI 患者，局部缺血缺氧情況更為明顯。本次研究組增加使用氫溴酸樟柳堿后，腦血流動力學(xué)指標(biāo)得到明顯改善，提示藥物對于恢復(fù)血液灌注具有積極作用。這一研究結(jié)果與蔣瑞姝等[14]研究結(jié)論基本一致，均提示在急性PCCI 患者臨床治療中具有顯著應(yīng)用價值。對其原因進(jìn)行分析，腦梗死患者使用氫溴酸樟柳堿后，微血管恢復(fù)自律活動能力，明顯提升微血管內(nèi)血流速度和血流量，對于疾病改善具有積極作用。急性腦梗死預(yù)后評價典型指標(biāo)為血清炎癥因子水平，Hcy 能夠強(qiáng)化個體凝血活性，CXCL16 屬于趨化因子，指標(biāo)正相關(guān)于機(jī)體炎癥水平[15]。本次研究結(jié)果也證實(shí)，患者發(fā)生急性PCCI 后，Hcy和CXCL16 水平均異常增高，接受藥物治療后，研究組兩項(xiàng)水平明顯低于常規(guī)治療患者，提示常規(guī)用藥同時增加使用氫溴酸樟柳堿，協(xié)同作用下可強(qiáng)化炎癥反應(yīng)控制效果，進(jìn)而促進(jìn)炎癥因子水平得到良好改善，對疾病控制具有積極作用。腦卒中主要危害在于會造成神經(jīng)功能缺損，神經(jīng)功能缺損一方面會影響腦組織健康程度，同時還會導(dǎo)致后遺癥發(fā)生，例如發(fā)生偏癱、語言功能障礙、吞咽功能障礙等，明顯降低患者生活質(zhì)量。在實(shí)際臨床中，神經(jīng)功能及日常生活活動能力是評價腦梗死患者預(yù)后情況常用量表，從本次研究結(jié)果上看，治療后研究組患者神經(jīng)功能恢復(fù)更為理想，可降低疾病對日常生活活動能力的影響，提示聯(lián)合用藥方案對改善預(yù)后效果顯著。主要是因?yàn)樗幬镞€具有細(xì)胞保護(hù)作用，具體機(jī)制為藥物能夠?qū)︹}離子內(nèi)流、細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化反應(yīng)進(jìn)行抑制，避免細(xì)胞膜中的花生四烯酸脫落，強(qiáng)化細(xì)胞膜穩(wěn)定性，避免缺血狀態(tài)損傷細(xì)胞膜，強(qiáng)化腦組織保護(hù)作用，降低神經(jīng)缺損程度。從藥物不良反應(yīng)方面來看，對照組單獨(dú)使用常規(guī)藥物治療，研究組增加使用氫溴酸樟柳堿后，并未明顯增加藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率，充分證實(shí)了氫溴酸樟柳堿藥物安全性較高。

綜上所述，氫溴酸樟柳堿治療急性PCCI 療效及安全性較高，有助于促進(jìn)神經(jīng)功能改善，降低對患者生活活動能力的影響，有助于改善預(yù)后。