翁春發(fā) 胡建雄 李冬平 黃肖海 林美娟

膿毒癥作為急診科重癥醫(yī)學(xué)科較為常見的病癥，因病原體感染引起免疫反應(yīng)失衡，繼而出現(xiàn)器官功能性障礙所致。由于患者病情進展迅速、病程兇險等特征，極易發(fā)展為膿毒癥，存在多器官衰竭引起死亡的風(fēng)險，且病死率高達20%。近年來，隨著醫(yī)學(xué)界器官功能支持技術(shù)的進步、新型抗菌藥物的研發(fā)使用，一定程度上大大降低了膿毒癥發(fā)生以及死亡的風(fēng)險。根據(jù)不完全統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，2020 年全球范圍膿毒癥病發(fā)死亡率與20 世紀90 年代相比，分別為 36.8% 和 48.4%[1]。目前，臨床上，通常使用降鈣素原（procalcitonin，PCT）、C- 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）等結(jié)合急性與慢性生理健康評分（acute physiology，age and chronic health evaluationⅡ，APACHE Ⅱ）進行前期的膿毒癥診斷，但是發(fā)現(xiàn)容易受到藥物治療的影響，因而缺乏對膿毒癥患者嚴重程度和預(yù)后的評估。根據(jù)相關(guān)研究表明，前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（proprotein convertase subtilisin/kexin type 9，PCSK9）是膿毒癥治療診斷的潛在靶點[2-3]。因此，本研究試圖通過將PCT 聯(lián)合PCSK9 血清水平進行檢測，進而實現(xiàn)針對膿毒癥患者的不同程度感染以及預(yù)后診斷效能進行價值評估，為臨床過程中膿毒癥患者的治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇莆田學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2021 年1 月—2022 年1 月收治的99 例膿毒癥患者，設(shè)為膿毒癥組，其中男性55 例，女性44 例，年齡44 ～78 歲，平均（65.5±5.0）歲。納入標(biāo)準：（1）膿毒癥患者疾病診斷符合中國醫(yī)師協(xié)會《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南》（2018 年）[4]相關(guān)標(biāo)準。（2）隨訪28 d 預(yù)后明確、臨床資料齊全。（3）有發(fā)熱感染癥狀（標(biāo)準為：體溫≥38℃）或者血培養(yǎng)呈陽性。（4）患者器官衰竭評分（sequential organ faliure assessment，SOFA）≥2 分。排除標(biāo)準：（1）患者年齡≥80 歲或者≤18 歲。（2）確診24 h 內(nèi)死亡的病例。（3）可能引起PCT 等指標(biāo)異常的其他疾病。另選取莆田學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科同時期收治的40 例全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）患者，設(shè)為SIRS 組，其中男性21 例，女性19 例，年齡44 ～80 歲，平均（65.3±5.1）歲。同時選擇莆田學(xué)院附屬醫(yī)院體檢中心40 例健康者為對照組，男性20 例，女性20 例，年齡44 ～78 歲，平均（61.5±6.0）歲。三組的性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，且患者以及家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 儀器與試劑

PCT 電化學(xué)發(fā)光試劑盒、PCSK9 檢測試劑盒、酶標(biāo)儀（MNK3）全自動發(fā)光分析儀等。

1.2.2 標(biāo)本采集與處理

采集三組空腹靜脈血，3 000 r/min 離心10 min，吸取血清3 mL 放置EP 管冷凍保存?zhèn)溆茫囟龋?80 ℃）。

1.2.3 指標(biāo)檢測

選擇羅氏Cobas E601 全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（瑞士巴塞爾），按照電化學(xué)發(fā)光法進行PCT 測定，ELISA 方法對PCSK9 進行水平測定。具體如下：PCT 電化學(xué)發(fā)光法用于分析儀測定分析其結(jié)果；分別設(shè)定標(biāo)品孔、樣本孔以及空白孔，加入血清50 μL、酶標(biāo)記物100 μL，在37 ℃環(huán)境下孵育60 min，分別進行5 次洗滌（每次1 min），加入底物13 min 觀察顯色，在450 nm 波長進行吸光度值的測定，進而計算PCSK9 水平。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 PCT 聯(lián)合PCSK9 的陽性率

PCT ＞0.5μg/L 為陽性。PCSK9 ＞15μg/L 為陽性。PCT、PCSK9 檢測結(jié)果中，任何1 項為陽性或2 項均為陽性，則視為PCT 聯(lián)合PCSK9 為陽性。

1.3.2 病情嚴重程度評估

根據(jù)不同病情嚴重程度將膿毒癥組患者分為輕度組、中度組、重度組[5]。參照APACHE Ⅱ評分法，評價內(nèi)容包括既往健康狀況、手術(shù)方式、術(shù)后并發(fā)癥，總分71 分，＜23 分為輕度，23 ～35 分為中度，≥36 分為重度[6]。

1.3.3 預(yù)后評估

根據(jù)不同預(yù)后將膿毒癥組患者分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組，其中預(yù)后良好組為存活患者，預(yù)后不良組為死亡患者。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。符合正態(tài)分析的資料以（±s）表示，兩組間采用t檢驗，多組間采用單因素分析；非正態(tài)分布的資料以[M（P25，P75）]表示，采用Kruskal-Wallis 檢驗，計數(shù)資料以n（%）表示。采用單因素和多因素Logistic 分析相互之間的影響因素，受試者工作特征曲線（area under curve，ROC）針對預(yù)測指標(biāo)分析預(yù)后效能。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組研究對象PCT 水平比較

對照組的PCT 水平為1.83（0.35，13.90）μg/L，SIRS組為15.88（14.65，22.44）μg /L，膿毒癥組為290.35（201.00，385.44）μg/L，與對照組比較，SIRS 組和膿毒癥組PCT 水平明顯高（Z＝11.341、136.623，P＜0.05）；與SIRS 組比較，膿毒癥組PCT 水平明顯高（Z＝126.920，P＜0.05）。

2.2 各組研究對象PCSK9 水平比較

對照組的PCSK9 水平為18.83（17.91，30.00）μg/L，SIRS 組為18.66（16.58，28.71）μg/L，膿毒癥組為19.35（5.68，26.47）μg/L，與對照組比較，SIRS 組和膿毒癥組PCSK9水平明顯高（Z＝8.236、9.833，P＜0.05）；與SIRS 組比較，膿毒癥組PCSK9 水平明顯增高（Z＝3.153，P＜0.05）。

2.3 膿毒癥患者不同嚴重程度患者PCT 聯(lián)合PCSK9 的陽性率比較

輕度膿毒癥患者血清中PCT 聯(lián)合PCSK9 的陽性率為23.73%（14/59），中度膿毒癥患者血清中PCT 聯(lián)合PCSK9的陽性率為46.67%（7/15），重度膿毒癥患者血清中PCT聯(lián)合PCSK9 的陽性率為72.00%（18/25），血清中PCT 聯(lián)合PCSK9 的陽性率分別在不同程度組中呈現(xiàn)逐步升高的態(tài)勢（χ2＝13.622，P＜0.05）。

2.4 膿毒癥患者預(yù)后的單因素與多因素分析

2.4.1 單因素分析

預(yù)后不良組20 例，預(yù)后良好組79 例。與預(yù)后良好組對比，預(yù)后不良組PCT、PCSK9 水平明顯高（P＜ 0.05），見表1。

表1 膿毒癥患者預(yù)后的單因素分析[M（P25，P75）]

2.4.2 多因素分析

多因素分析采用Logistic 回歸分析，結(jié)果表明PCT、PCSK9 是膿毒癥患者預(yù)后獨立影響的因素（P＜0.05），見表2。

表2 膿毒癥患者預(yù)后的多因素Logistic 回歸分析

2.5 PCT 聯(lián)合PCSK9 預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后效能

膿毒癥患者預(yù)后風(fēng)險評估與血清PCT 聯(lián)合PCSK9水平呈顯著性正相關(guān)（r＝17.245，P＜0.05）。使用ROC 曲線評估血清PCT 聯(lián)合PCSK9 預(yù)測膿毒癥患者不同程度的風(fēng)險預(yù)測具有臨床價值。結(jié)果顯示，PCT 聯(lián)合PCSK9 預(yù)測預(yù)后不良的曲線下面積（area under curve，AUC）為0.905，顯著高于PCT 的0.823 和PCSK9 的0.849（P＜0.05），其中PCT 聯(lián)合PCSK9 預(yù)測的特異度、敏感度分別為91.23%、87.56%，見表3、圖1。

圖1 PCT 聯(lián)合PCSK9 預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后不良結(jié)局的ROC 曲線

表3 PCT 聯(lián)合PCSK9 預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后效能

3 討論

膿毒癥作為一種感染、休克等臨床常見的并發(fā)癥，長期以來一直是臨床患者在ICU 中較為重要的死亡因素之一，也就意味著嚴重膿毒癥和感染性休克也是臨床醫(yī)學(xué)上研究的主題[7-8]。目前，血培養(yǎng)是膿毒癥診斷的主要標(biāo)準，根據(jù)不完全統(tǒng)計，有超過170 余種生物標(biāo)志能夠?qū)δ摱景Y進行診斷，都普遍存在耗時過長、缺乏特異度和敏感度，血清PCT 作為當(dāng)前臨床常用的細菌感染標(biāo)志物，同樣也缺乏特異性，而其中膿毒癥致病因素涉及多器官[9-11]。雖然一定程度上對膿毒癥的診斷臨床研究不斷加強，但病發(fā)率與死亡率并未呈現(xiàn)下降的趨勢，醫(yī)務(wù)工作者對膿毒癥預(yù)后的預(yù)測重要性理應(yīng)加深意識[12-13]。動態(tài)監(jiān)測PCT 水平來判斷患者病情變化趨勢，治療后的PCT 水平呈現(xiàn)下降的趨勢，一般表示患者病情及預(yù)后良好[14]。

本研究中，與對照組比較，SIRS 組和膿毒癥組PCT水平、PCSK9 水平明顯高（P＜0.05）；與SIRS 組比較，膿毒癥組PCT 水平、PCSK9 水平明顯高（P＜0.05），提示膿毒癥患者的PCT 水平、PCSK9 水平均呈高表達。膿毒癥患者血清中PCT 聯(lián)合PCSK9 的陽性率分別在不同程度組中呈現(xiàn)逐步升高的態(tài)勢；與預(yù)后良好組對比，預(yù)后不良組PCT、PCSK9 水平明顯高，因此可以表明膿毒癥患者血清PCT、PCSK9 水平監(jiān)測對病情嚴重程度與預(yù)后的評估有一定的積極意義。通過對單因素及多因素的回歸分析，發(fā)現(xiàn)PCT、PCSK9 是膿毒癥預(yù)后評估的獨立影響因素；ROC 曲線分析顯示PCT、PCSK9 的聯(lián)合使用能夠更好預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后，與柴韓飛等[15]、祝青等[16]的研究報道基本相同。

此文的研究結(jié)果為膿毒癥患者病情及預(yù)后評估的后期標(biāo)準制定提供了借鑒內(nèi)容。由于本文研究的病例數(shù)較少，故研究結(jié)果存在偏倚，未來實驗過程中仍需要加大樣本以用來指導(dǎo)臨床。

綜上所述，PCT 聯(lián)合PCSK9 與膿毒癥風(fēng)險評估之間具有協(xié)同性，二者聯(lián)合用于膿毒癥預(yù)后的評估具備提高預(yù)測的價值。