王暢 陳粵明 劉俊濤

高能量創(chuàng)傷是一種高發(fā)的外傷類型，我國每年各種傷害程度的高能量創(chuàng)傷較多，死亡率較高。目前，高能量創(chuàng)傷已經(jīng)成為繼惡性腫瘤、腦血管病、呼吸疾病和心臟病之后的第5 位死亡原因，需積極提升臨床診療水平[1-2]。多發(fā)傷是常見的高能量創(chuàng)傷，屬于“時間依賴性疾病”，一旦時間延誤或超過救治的最佳“時間窗”，患者可能會失去最佳的救治機會，死亡率、致殘率將增加[3-4]。多發(fā)傷急救的時間理念，已由越快越好的定性過程發(fā)展到精確的定量過程。目前我國大力推進創(chuàng)傷中心建設(shè)，各地市級均已建設(shè)區(qū)域性創(chuàng)傷中心，意在最短時間內(nèi)對多發(fā)傷患者進行精確評估及診斷，多學科聯(lián)合救治，減少多發(fā)傷引起的致死率及致殘率。目前常規(guī)診療是先對多發(fā)傷患者進行高級生命支持治療，待生命征相對平穩(wěn)后，進行CT 檢查明確損傷部位及程度[5]。如果生命體征不穩(wěn)定，就無法進行CT 檢查，不能明確診斷而延誤手術(shù)時機。如何縮短術(shù)前準備時間一直是臨床醫(yī)生追求目標。床旁超聲造影可填補這一不足，具有簡單便利等優(yōu)勢，市場前景廣闊；但是其用于多發(fā)傷患者腹腔出血診療的應(yīng)用價值尚不明確。為此，本研究選取2020 年9 月—2023 年5 月在湛江中心人民醫(yī)院急診醫(yī)學科創(chuàng)傷中心治療的多發(fā)傷可疑腹腔出血患者141 例，對比分析了CT 和床旁超聲造影對腹腔出血診療價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年9 月—2023 年5 月在湛江中心人民醫(yī)院急診醫(yī)學科創(chuàng)傷中心治療的多發(fā)傷可疑腹腔出血患者141 例，隨機分為CT 組（n＝73）與床旁超聲造影組（n＝68）。床旁超聲造影組男性42 例，女性26 例；年齡19 ～68 歲，平均（46.52±21.26）歲；受傷至入院時間0.5 ～3 h，平均（2.13±0.87）h。CT 組男性44 例，女性29 例；年齡20 ～68 歲，平均（46.75±21.11）歲；受傷至入院時間0.4 ～3 h，平均（2.24±0.72）h。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。納入標準：（1）損傷嚴重程度簡化評估表（AISISSAccurate application of the AIS-ISS，ais-iss98）＞16 分。（2）明確為多發(fā)傷患者，且可疑腹部損傷。（3）傷后24 h 內(nèi)入院。（4）患者家屬均簽署知情同意書。排除標準：（1）傷后6 h內(nèi)死亡患者。（2）未行腹部手術(shù)的患者。（3）中止治療而轉(zhuǎn)院患者和不配合檢查的患者。（4）對造影劑出現(xiàn)過敏反應(yīng)或其他不良反應(yīng)。

1.2 方法

1.2.1 床旁超聲造影組

采用床邊超聲診斷儀器（美國GE 床邊超聲診斷儀），實施低機械指數(shù)諧波實時超聲造影成像技術(shù)，機械指數(shù)（MI）：0.04 ～0.07，探頭頻率為4 MHz。造影劑為注射用六氟化硫微泡（瑞士Bracco Suisse SA 上海博萊科信誼藥業(yè)分裝，國藥準字HJ20171213，規(guī)格：59 mg 六氟化硫）。將超聲診斷儀攜帶至搶救室，核對患者身份信息，與家屬溝通后簽署《超聲造影知情同意書》，做造影前準備。盡量暴露患者腹部，對體位無特殊要求，將聲諾維造影劑用5 mL 生理鹽水溶解并震蕩混勻準備。首先用超聲掃查腹部臟器，初步確定可疑出血的位置、范圍及內(nèi)部回聲特征等，繼而切換到造影模式，取1.2 mL配置好的造影劑溶液經(jīng)肘靜脈快速注射，之后用5 mL生理鹽水快速注射沖管，同時啟動超聲儀的內(nèi)置計時器和錄像記錄，觀察可疑病灶的血流灌注情況和內(nèi)部回聲的強度變化，并保存圖像記錄，如發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果，在檢查過程中需要創(chuàng)傷醫(yī)生同時觀看病灶情況，以便其決定下一步治療方案。檢查完成后依據(jù)圖像進行臨床分級。

1.2.2 CT 組

采用日本東芝Aquilion 64 排螺旋CT 進行腹部CT 檢查；與患者家屬簽署《轉(zhuǎn)運風險知情同意書》后，將患者轉(zhuǎn)運至CT 室進行CT 掃描，確定損傷部位及程度，并等待結(jié)果回報后會診。

1.3 觀察指標

觀察兩組檢查所需時間（入院到檢查結(jié)束所需時間）、死亡率、多發(fā)傷患者致殘率；患者均行手術(shù)治療，觀察影像學檢查準確率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料以（±s）表示，進行t檢驗；計數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 床旁超聲造影組與CT 組檢查時間和預(yù)后比較

床旁超聲造影組檢查所需時間為（5.75±2.18）min，C T 組為（1 0.2 4±3.0 7）m i n，差異有統(tǒng)計學意義（t＝7.026，P＜ 0.05）。床旁超聲造影組治療后死亡率、致殘率與CT 組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 床旁超聲造影組與CT 組死亡率和致殘率比較（%）

2.2 床旁超聲造影組與CT 組檢查準確率比較

床旁超聲造影組患者術(shù)中診斷為腹腔出血63 例。CT組患者術(shù)中診斷為腹腔出血71 例。床旁超聲造影組對腹腔出血檢查準確率（92.65%）與CT 組準確率（97.26%）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 床旁超聲造影組與CT 組檢查準確率比較

3 討論

多發(fā)傷患者造成腹腔多個臟器或多個解剖部位損傷，對患者的全身生理狀況影響較大，由于損傷部位多、出血量大、死亡率高，患者病情復雜嚴重且隱匿，易出現(xiàn)漏診、誤診，處置相對較困難；如果患者得不到及時有效地救治，可能會危及生命，需要最短時間內(nèi)明確診斷[6-7]。CT 檢查是目前多發(fā)傷患者診斷及評估的主要方法，研究熱點的問題是如何縮短檢查時間及降低轉(zhuǎn)運風險，如何對生命征不穩(wěn)定患者精確診斷[8]。

超聲造影技術(shù)是近年來超聲影像診斷學領(lǐng)域中的一項重要進步，在臨床實踐中已起到至關(guān)重要的作用[9]。該技術(shù)彌補了彩色多普勒超聲技術(shù)和傳統(tǒng)超聲技術(shù)的不足，將器官組織的血液循環(huán)灌注情況連續(xù)、動態(tài)地且清晰地呈現(xiàn)出來，促使超聲成像技術(shù)成功地往功能性成像過渡[10]。相比其他影像學技術(shù)，超聲造影具有實時、動態(tài)且連續(xù)顯示器官或病灶的血管結(jié)構(gòu)等優(yōu)勢。目前該技術(shù)已逐漸普及，取得了較好的效果，并且在血管狹窄、腹部外傷、前列腺、胃腸等疾病診斷中發(fā)揮出了良好的作用[11-12]。超聲造影可充分顯示損傷范圍而為臨床做出準確損傷分型，具有操作簡便的優(yōu)勢，且安全性較高，為挽救患者的生命贏得寶貴的時間，對臨床治療方案的選擇極為重要。超聲造影能夠通過諧波效應(yīng)， 將臟器的血流狀況準確地反映出來， 所以可以明確判斷血管是否存在實質(zhì)性的損傷及臟器是否存在活動性出血， 從而顯示損傷范圍并為臨床做出準確損傷分型，因此對臨床治療方案的選擇極為重要[13]。床旁超聲造影無輻射，且操作便利，可隨時復查，動態(tài)觀察出血情況，亦可在術(shù)中隨時復查，增大了該檢查明確出血的靈活性，對一些術(shù)前及術(shù)中均無法確定出血位置的手術(shù)無疑起到?jīng)Q定性作用。應(yīng)用床旁超聲造影可提高本地區(qū)創(chuàng)傷救治水平，且床旁超聲造影技術(shù)費用較低，可在一定程度上減少患者及家屬的經(jīng)濟負擔。超聲造影在腹部實質(zhì)臟器損傷診斷上與CT 有很好的相關(guān)性，具有較高的敏感度、損傷小以及低應(yīng)激反應(yīng)等優(yōu)勢，對于生命征不穩(wěn)定患者可到床旁檢查，避免搬動加重病情[14]。

超聲造影的缺點是不能一次性同時掃查多個臟器，而需要多次注射造影劑觀察，因此大多數(shù)此類患者均選擇進行CT 檢查。國內(nèi)對此類病例的超聲造影診斷研究較少，有待進一步研究。本次研究對床旁超聲造影在多發(fā)傷患者腹腔出血診療中的應(yīng)用效果進行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)床旁超聲造影組對肝、腎、脾破裂傷及臟器損傷總檢出情況與術(shù)中情況符合率與CT 組準確率差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）；床旁超聲造影組對腹腔出血檢查準確率（92.65%，63/68），與CT 組準確率（97.26%，71/73）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可知超聲造影診斷的效果與CT 相似，同時能夠探查腹部實質(zhì)臟器創(chuàng)傷部位情況，臨床診斷價值較高。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，床旁超聲造影組檢查所需時間顯著低于CT 組，且床旁超聲造影組治療后死亡率稍下降，提示床旁超聲造影可有效降低檢查操作時間，為精準治療贏得時間，尤其針對生命征不穩(wěn)定，不能轉(zhuǎn)運的患者提供精確診斷，有助于改善患者預(yù)后。但是，本次研究追蹤患者預(yù)后發(fā)現(xiàn)，兩組致殘率、死亡率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），分析其原因為：床旁超聲造影和CT 各有優(yōu)缺點，CT 檢查對受損器官的診斷具有較高的特異性及準確率，但是不能在床邊實施，通常需要大范圍的轉(zhuǎn)運患者，因此部分生命征不穩(wěn)定的患者不能檢查，從而給診斷增加難度，延誤了最佳治療時間床旁超聲可縮短診斷時間，減少搬運，但是卻無法精確地探查損傷的范圍和程度，不能為臨床治療提供精確可靠的參考依據(jù)；因此，床旁超聲造影、CT 檢查者未出現(xiàn)明顯的致殘率、死亡率差異。此外，床旁超聲檢查可跟隨患者實時檢查，動態(tài)觀察出血情況，亦可在術(shù)中隨時復查，增大了該檢查明確出血的靈活性，有助于患者快速治療，此文的研究結(jié)果為多發(fā)傷腹腔出血診療后期標準制定提供了借鑒內(nèi)容。床旁超聲可縮短診斷時間，減少搬運，但是卻無法精確地探查損傷的范圍和程度，不能為臨床治療提供精確可靠的參考依據(jù)。超聲造影存在一定弊端，術(shù)中存在造影劑過敏風險，同時對操作者的技術(shù)水平要求較高，與行超聲檢查的醫(yī)生能力和經(jīng)驗有關(guān)，主觀性較強。超聲造影僅對腹腔出血的患者敏感性較高，對其他臟器損傷的檢查無法替代CT。對于腹部嚴重多發(fā)傷、生命體征不穩(wěn)定的患者，超聲造影也存在局限性，其無法一次性同時掃查多個臟器，而需要多次注射造影劑觀察，因此大多數(shù)此類患者均選擇進行CT 檢查。目前此類病例的超聲造影診斷研究較少，有待進一步研究。

綜上所述，床邊超聲造影可有效探明多發(fā)傷患者腹腔出血及相關(guān)損傷情況，臨床診療應(yīng)用價值較高。