葛云云

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院（浙江省中醫(yī)院）呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，浙江 杭州 310000

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）以不可逆氣流傳輸障礙為主要特征，患者表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、氣短、呼吸困難等臨床癥狀。當(dāng)病情得到有效控制，進(jìn)入穩(wěn)定期時患者呼吸困難程度明顯緩解，無需使用無創(chuàng)通氣等方式輔助呼吸，但仍需進(jìn)行適當(dāng)肺部鍛煉及治療，避免COPD 急性發(fā)作[1-2]。肺康復(fù)鍛煉干預(yù)可提高患者活動耐力，改善血氣狀況，但需長期堅持才可達(dá)到明顯效果。而大部分COPD 穩(wěn)定期患者通常住院10～15 d 即可出院，故肺康復(fù)訓(xùn)練難以在短期內(nèi)取得理想效果[3]。中醫(yī)外治療法包含針灸、推拿、中藥外敷、耳穴壓豆等，可從多方面調(diào)整臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血，進(jìn)而促進(jìn)病情康復(fù)，已在多種慢性疾病治療中取得明顯效果[4]。本次研究觀察了中醫(yī)外治療法結(jié)合肺康復(fù)訓(xùn)練在COPD 穩(wěn)定期患者的治療效果，結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[5]中COPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)。存在呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰，且存在危險因素病史，吸入支氣管舒張劑后，1 秒鐘用力呼氣容積與用力肺活量比值＜70%；COPD 穩(wěn)定期指患者咳嗽、氣短等癥狀穩(wěn)定，病情恢復(fù)到急性加重前的狀態(tài)。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)符合《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南（2011 版）》[6]有關(guān)肺氣虛證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。癥見氣短喘息且動則加重，咳嗽乏力，神疲自汗，聲低氣弱，胸悶咳痰，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈沉細(xì)或細(xì)弱。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡60～80 歲；入組前半年內(nèi)未實施肺康復(fù)訓(xùn)練；簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)COPD 急性期；合并肺炎等其他呼吸道疾??；合并心、肝、腎功能異常；合并外傷、感染等；合并精神疾病。

1.5 一般資料納入2021年6月—2022年6月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的106 例COPD 穩(wěn)定期患者，隨機分為對照組和研究組各53 例。對照組男27 例，女26 例；年齡60～79 歲，平均（70.82±3.73）歲；平均病程（6.11±2.35）年。研究組男28 例，25 例；年齡61～80 歲，平均（71.23±3.81）歲；平均病程（6.02±2.31）年。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究經(jīng)浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)（批件號：2023-KLS-324-02）。

2 治療方法

2.1 對照組采用常規(guī)肺康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)。護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練，如腹式呼吸鍛煉、縮唇呼吸鍛煉、全身呼吸操運動鍛煉等；鼓勵患者每天適當(dāng)下床進(jìn)行活動，可進(jìn)行散步、打太極拳等低強度運動，每天30 min 左右，以微微出汗為佳。連續(xù)訓(xùn)練治療15 d。

2.2 研究組在對照組基礎(chǔ)上給予中藥熏蒸、耳穴埋豆、穴位敷貼治療。①中藥熏蒸：護(hù)理人員先告知患者中藥熏蒸作用、方法、熏蒸過程可能產(chǎn)生的反應(yīng)以及注意事項等，并根據(jù)個體病情，以小青龍湯加減方制成熏蒸藥液1 000 mL。將藥液控制在43～46 ℃，倒入熏蒸容器內(nèi)，根據(jù)患者自身感受，調(diào)節(jié)熏蒸儀功率，以側(cè)臥位或坐位，醫(yī)者將儀器噴頭對準(zhǔn)背部肺俞、大椎、膏肓、脾俞等穴位，每次30 min。期間每隔5～10 min 詢問患者當(dāng)前感受，是否存在胸悶、呼吸困難等不適情況，并觀察其皮膚狀態(tài)；熏蒸結(jié)束后，幫助患者緩慢起身，休息片刻，及時使用干毛巾擦干，并用潔凈衣物進(jìn)行更換，并叮囑患者1 h 內(nèi)避免洗澡，適當(dāng)飲水200 mL。②耳穴埋豆：首先評估患者耳廓皮膚狀態(tài)，確認(rèn)其疼痛耐受度、是否存在粘貼敷料過敏等情況后，選擇肺、氣管、神門、皮質(zhì)下等穴位進(jìn)行埋豆。醫(yī)者一只手固定耳廓，一只手使用耳穴探棒選取耳穴敏感點，消毒該部位皮膚后，使用王不留行籽以0.7cm×0.7 cm 低敏膠布粘貼于該穴位上，適當(dāng)揉按，以患者感受到脹熱、輕微痛感為佳；并叮囑患者或其家屬每天按揉3～5 次，每次按揉2 min 左右，每治療2 d 更換1 次材料，雙耳交替進(jìn)行。③穴位敷貼：指導(dǎo)患者保持坐位，略低頭部，將藥物（寒證用桂枝、射干、細(xì)辛、甘草，熱證用玄參、牛蒡子、浙貝母、桔梗；上藥均取等份，磨粉混勻后與凡士林按1∶1 比例調(diào)成膏狀，每穴取2 g 進(jìn)行貼敷）敷貼于肺俞、膏肓、定喘、天突等穴位上，注意取穴準(zhǔn)確，敷貼8 h 左右取下，每天1 次。期間密切觀察敷貼部位及周圍皮膚是否出現(xiàn)紅腫、瘙癢等不良反應(yīng)。若不良反應(yīng)嚴(yán)重，如出現(xiàn)水泡、皮膚破損等，則需立即取下敷貼并適當(dāng)給予燙傷藥物，待患者皮膚恢復(fù)正常后再次實施穴位敷貼。連續(xù)治療15 d。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①中醫(yī)證候評分。參考《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南（2011 版）》[6]標(biāo)準(zhǔn)評估2 組治療前后咳嗽咳痰、喘息、氣短等中醫(yī)證候，根據(jù)其嚴(yán)重程度，分別計0～3 分，分?jǐn)?shù)越高表示證候越嚴(yán)重。②血氣分析。采用血氣分析儀器檢測2 組治療前后動脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧飽和度（SaO2）水平。③呼吸困難程度。采用呼吸困難分級量表評估2 組治療前后呼吸困難程度[7]，0 級：呼吸困難發(fā)生于高強度活動；1 級：呼吸困難發(fā)生于平地快步行走、爬坡；2 級：平地行走需要慢速，或者停下休息；3 級：平地行走100 m 左右則需停下來休息；4 級：無法出門，穿衣服時會出現(xiàn)呼吸困難。④運動耐力。以6 分鐘步行試驗（6MWT）[8]評估2 組患者治療前后運動耐力，指導(dǎo)患者在平直走廊里盡可能快來回行走，記錄6 min 內(nèi)患者的步行距離，6MWT＜150 m 為運動耐力極差；150～425 m 為運動耐力中度，6MWT＞426 m 為運動耐力良好。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理所有數(shù)據(jù)。計量資料符合正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行兩獨立樣本t檢驗或配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，行χ2檢驗；等級資料行秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

4.1 2 組治療前后中醫(yī)證候評分見表1。治療前，2 組咳嗽咳痰、喘息、氣短等中醫(yī)證候評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組咳嗽咳痰、喘息、氣短評分均較治療前降低（P＜0.05），且研究組各項評分均低于對照組（P＜0.05）。

表1 2 組治療前后中醫(yī)證候評分（±s）分

表1 2 組治療前后中醫(yī)證候評分（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

氣短1.31±0.39 0.85±0.29①②1.28±0.37 0.99±0.33①組 別研究組對照組時 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)53 53 53 53咳嗽咳痰1.19±0.38 0.89±0.31①②1.15±0.39 1.02±0.34①喘息1.34±0.41 0.87±0.30①②1.42±0.44 1.03±0.35①

4.2 2 組治療前后血氣分析指標(biāo)比較見表2。治療前，2 組PaO2、PaCO2、SaO2水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，研究組PaO2、SaO2水平均較治療前及對照組升高（P＜0.05），PaCO2水平較治療前及對照組降低（P＜0.05）；對照組PaO2、PaCO2、SaO2水平治療前后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 2 組治療前后血氣分析指標(biāo)比較（±s）

表2 2 組治療前后血氣分析指標(biāo)比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05 1 mm Hg≈0.133 kPa

PaCO2（mm Hg）67.55±3.61 64.17±3.35①②67.02±3.57 65.78±3.41組 別研究組對照組時 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)53 53 53 53 PaO2（mm Hg）68.65±3.43 71.23±3.55①②68.17±3.52 69.52±3.59 SaO2（%）81.39±2.54 83.14±2.63①②80.96±2.42 81.81±2.60

4.3 2 組治療前后呼吸困難分級比較見表3。治療前，2 組呼吸困難分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組呼吸困難分級均較治療前改善（P＜0.05），且研究組呼吸困難分級優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后呼吸困難分級比較例（%）

4.4 2 組治療前后運動耐力比較見表4。治療前，2 組運動耐力比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組運動耐力均較治療前改善（P＜0.05），且研究組運動耐力改善優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后運動耐力比較例（%）

5 討論

COPD 發(fā)病率較高，且為不可逆氣流交換受限，對患者日常生活造成較大影響。中醫(yī)藥在慢性肺部疾病治療中應(yīng)用廣泛，中藥熏蒸等中醫(yī)外治干預(yù)方法對控制慢性肺疾病病情效果理想，因此本次研究分析中醫(yī)外治療法結(jié)合肺康復(fù)訓(xùn)練對COPD 穩(wěn)定期患者的干預(yù)效果。

臨床可通過呼吸鍛煉改善COPD 穩(wěn)定期患者呼吸障礙臨床癥狀、血氣情況，緩解其呼吸困難癥狀。呼吸鍛煉具有簡單易行、經(jīng)濟(jì)實惠的優(yōu)點，其中腹式呼吸可增加患者膈肌活動度和功能，充分?jǐn)U張肺泡，促進(jìn)氣體交換；縮唇呼吸鍛煉有利于肺內(nèi)氣體排出，結(jié)合呼吸操等活動可提高患者運動耐力[9]。

COPD 歸屬于中醫(yī)學(xué)肺脹范疇，其病機多為肺氣不足、痰飲阻滯、心肺虛弱，致肺失宣降，水液無法運化，瘀阻痰飲形成，阻滯心肺脈絡(luò)，引發(fā)胸悶、氣短等癥狀，因此臨床治療需益氣化痰、強肺養(yǎng)心[10-11]。中醫(yī)外治療法對患者進(jìn)行個體化、全方位評估，分別從辨證論治、綜合康復(fù)方面進(jìn)行干預(yù)，在臨床中廣泛應(yīng)用。辨證康復(fù)治療注重從患者癥狀出發(fā)，個體化分析經(jīng)絡(luò)、氣血、陰陽、臟腑等狀態(tài)，辨證給予針對性康復(fù)方案；綜合康復(fù)原則是指綜合性康復(fù)療法聯(lián)合中醫(yī)外治護(hù)理康復(fù)中多種手段，發(fā)揮各自措施的優(yōu)勢，對患者進(jìn)行全方面干預(yù)，從整體改善肺功能[12]。

本次研究中藥熏蒸以小青龍湯加減方進(jìn)行熏蒸，小青龍湯組方以麻黃、桂枝為君藥，細(xì)辛等為臣藥，半夏、赤芍等為佐藥，甘草為使藥，合方具有解表驅(qū)寒、補肺化痰、溫補心肺功效。以熏蒸儀器加熱后，將其中有效成分以蒸汽方式經(jīng)患者病灶對應(yīng)穴位進(jìn)入，發(fā)揮藥物效應(yīng)的同時可促進(jìn)經(jīng)絡(luò)氣血運行，可達(dá)到除濕化痰、止咳平喘之效。耳部為六條經(jīng)絡(luò)結(jié)合處，耳穴壓豆以王不留行籽貼壓于肺、氣管、神門、皮質(zhì)下等穴位，刺激經(jīng)絡(luò)穴位，可收到鎮(zhèn)咳平喘、益肺宣發(fā)之功效[13]。穴位敷貼以溝通表里、內(nèi)病外治理念，將藥物有效成分經(jīng)皮膚傳輸至機體內(nèi)，有效避免內(nèi)服藥物肝臟代謝，達(dá)到定喘平息、補益肺氣的功效。

COPD 穩(wěn)定期患者癥狀若得不到控制，可影響血氣水平，導(dǎo)致患者呼吸困難，嚴(yán)重者甚至可使病情進(jìn)展到急性加重期。臨床可通過評估患者臨床癥狀、血氣水平、呼吸困難程度，判斷COPD 穩(wěn)定期患者病情控制情況及肺功能康復(fù)效果。本次研究結(jié)果中，治療后，2 組咳嗽咳痰、喘息、氣短等證候評分均較治療前降低，且研究組各項評分均低于對照組。研究組PaO2、SaO2水平均較同組治療前及對照組升高（P＜0.05），PaCO2水平均較同組治療前及對照組降低；2 組呼吸困難分級均較治療前改善，且研究組呼吸困難分級改善優(yōu)于對照組。說明中醫(yī)特色結(jié)合肺康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)COPD 穩(wěn)定期患者可明顯緩解其臨床癥狀，并改善其血氣水平，改善患者呼吸狀態(tài)。對照組患者治療前后血氣水平無明顯差異，可能原因為呼吸鍛煉療效受到患者主觀思維影響，且運動對于肺功能的改善所需時間較長。另外，血氣水平還受到溫度、情緒、藥物等多方面因素影響。

COPD 穩(wěn)定期患者由于呼吸受限，導(dǎo)致運動耐受度降低。常規(guī)肺康復(fù)訓(xùn)練中全身呼吸操運動鍛煉可增加患者運動鍛煉，但受到患者血氣情況等限制，其運動耐力難以提升，對運動耐力改善效果一般。本次研究結(jié)果中，治療后，2 組運動耐力較治療前均明顯升高，且研究組顯著高于對照組，提示中醫(yī)外治結(jié)合肺康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)COPD 穩(wěn)定期患者可顯著提高運動耐力。

綜上所述，中醫(yī)外治療法結(jié)合肺康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)COPD 穩(wěn)定期患者可緩解其臨床癥狀，改善血氣水平，降低呼吸困難程度，有利于提高運動耐力，具有一定的臨床應(yīng)用價值。