羅曉敏，吳曉航，馮婉瑩，曾元青，鐘鈺 指導(dǎo)：曲崇正

1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405 2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510378

創(chuàng)傷性頸脊髓損傷是因創(chuàng)傷（如車(chē)禍、高處墜落等）導(dǎo)致脊柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性破壞，引起脊髓損傷相關(guān)綜合征，如運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙等的骨傷科疾病，其發(fā)病率占所有脊髓損傷的55%～75%[1-3]，致死率和致殘率高。一旦發(fā)生脊髓損傷，其完全恢復(fù)的可能性較小，故早期、全面的醫(yī)療干預(yù)和康復(fù)治療對(duì)減輕創(chuàng)傷性頸脊髓損傷患者脊髓損傷程度和提高生活質(zhì)量至關(guān)重要。創(chuàng)傷性頸脊髓損傷屬中醫(yī)傷筋、項(xiàng)痹、痿證范疇，其病機(jī)早期以氣滯血瘀為主，后期以氣血不足和肝腎虧虛為主。針對(duì)處于中、后期的輕度、中度創(chuàng)傷性頸脊髓損傷患者，中醫(yī)推拿正骨手法結(jié)合針刺及中藥治療具有安全性高、療效佳、患者接受度高的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)整理醫(yī)案1 則，介紹如下。

1 醫(yī)案

李某，女，47 歲，2022年6月7 日初診。主訴：車(chē)禍致頭頸部疼痛伴肢體麻木1月余，加重1 周?，F(xiàn)病史：患者1月余前因騎電動(dòng)車(chē)被小汽車(chē)撞倒在地后出現(xiàn)頭頸部疼痛，活動(dòng)后加重，少許惡心，無(wú)嘔吐，伴四肢麻木乏力，雙手握力差，以左側(cè)尤甚。遂至廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院脊柱科住院治療。頸部MRI 示：C3～4、C4～5、C6～7椎間盤(pán)后中央型突出；C5～6椎間盤(pán)后下脫出（見(jiàn)圖1），相應(yīng)水平椎管狹窄（見(jiàn)圖2），頸部DR 示：C5～6椎間隙狹窄（見(jiàn)圖3）。脊柱科醫(yī)師建議行頸前路C5～6椎間盤(pán)切除內(nèi)固定術(shù)，患者拒絕手術(shù)治療，選擇保守治療，間斷于外院行針灸、理療、自行貼敷膏藥等治療后癥狀未見(jiàn)緩解。1 周前患者自覺(jué)癥狀明顯加重，遂至本科室就診。診見(jiàn)：頭頸部疼痛，四肢麻木乏力，四肢怕冷、發(fā)凉，疲倦，偶伴頭暈頭痛，納可，寐差，多夢(mèng)，二便調(diào)。查體：C1～2右側(cè)壓痛（+）、C5～6左側(cè)壓痛（+），左側(cè)枕頸部、肩頸部肌肉緊張、壓痛（+），頸椎屈曲、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限，屈曲活動(dòng)范圍約30°～35°，旋轉(zhuǎn)活動(dòng)范圍約50°～55°，左側(cè)椎間孔擠壓試驗(yàn)（+），壓頂試驗(yàn)（+），左側(cè)肢體肌力Ⅲ級(jí)，右側(cè)肢體肌力Ⅳ+級(jí)，左腕以下皮膚感覺(jué)減退，四肢皮膚溫度稍低。雙側(cè)肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝反射、跟腱反射均減弱，臂叢牽拉試驗(yàn)（-），Hoffmann 征（-）、Babinski 征（-），舌淡、苔白，脈沉細(xì)緩。西醫(yī)診斷：頸部脊髓損傷。中醫(yī)診斷：項(xiàng)痹；氣血不足、肝腎虧虛證。根據(jù)患者的病程發(fā)展，該患者處于筋傷中后期，其治療原則應(yīng)以扶正為主，兼以祛邪，治療以活血通絡(luò)、理筋整復(fù)、益氣填精、補(bǔ)益肝腎為法，采用的治療手段以推拿正骨為主結(jié)合針刺及中藥的療法。具體操作：（1）推拿正骨手法。分為兩步，即放松手法和正骨整復(fù)。①放松手法：患者取俯臥位，術(shù)者立于患者頭頂部，用拇指揉法、拇指撥法、拿法、?法等手法放松患者雙側(cè)頸肩部肌肉，重點(diǎn)放松斜方肌、胸鎖乳突肌。并按壓、彈撥患者風(fēng)府、肩井、天宗、阿是穴周?chē)?，以感覺(jué)酸脹，皮膚泛紅、略感溫?zé)釣槎?。②正骨整?fù)手法：患者取仰臥位，術(shù)者立于患者頭頂部。以左側(cè)為例，術(shù)者左手手掌托住頸項(xiàng)部，拇指固定于移位或壓痛點(diǎn)明顯頸椎橫突上，使患者頸椎向前屈曲10°～15°，右手手掌托住患者下頜部，雙手拔伸患者頸部的同時(shí)使患者頸部向右側(cè)旋轉(zhuǎn)至有阻力感時(shí)，雙手協(xié)同發(fā)力，對(duì)患者施以寸勁瞬間發(fā)力，若聽(tīng)到“咔咔”的彈響及左手拇指指下有明顯的彈動(dòng)感表示復(fù)位成功，將患者頭部恢復(fù)正常位置，并用勾揉法對(duì)患者頸項(xiàng)部肌肉進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆潘伞Ｃ恐? 次，治療9 次為1 個(gè)療程。（2）針刺治療。以局部治療為主，結(jié)合遠(yuǎn)端辨證。以膀胱經(jīng)、胃經(jīng)為主，取穴：天柱（雙側(cè)）、新設(shè)（雙側(cè)）、大杼（雙側(cè)）、肩髃（患側(cè)）、曲池（患側(cè)）、外關(guān)（患側(cè)）、陽(yáng)陵泉（患側(cè)）、足三里（雙側(cè)）、三陰交（雙側(cè)）、太溪（雙側(cè)）、昆侖（患側(cè)）、太沖（雙側(cè)），隔天治療1 次，每周2 次，每次20 min，每5 min 行針1 次，手法平補(bǔ)平瀉。（3）中藥療法。按照筋傷三期用藥原則[4]，結(jié)合患者癥狀及脈證，予補(bǔ)中益氣湯合四物湯加減，處方：黃芪15 g，黨參、白術(shù)、桂枝、白芍、生地黃、川芎、炒酸棗仁各10 g，陳皮、柴胡各5 g，當(dāng)歸、升麻、炙甘草各6 g。5 劑（期間2 天停藥休息），每天1 劑，水煎，分早、晚2 次服用，每次200 mL。首診經(jīng)推拿正骨及針刺治療后患者自覺(jué)頸項(xiàng)部疼痛及四肢麻木緩解。

圖1 C5～6椎間盤(pán)后中央型脫出（頸部MR 檢查）

圖2 C5～6水平椎管狹窄

圖3 C5～6椎間隙狹窄

2022年6月28 日二診：服用中藥并推拿正骨治療1 個(gè)療程后，患者自覺(jué)頭頸部疼痛及四肢麻木較前明顯改善，四肢乏力、上肢發(fā)凉、睡眠較前稍有改善，但仍見(jiàn)疲倦，夢(mèng)多，偶伴頭暈頭痛，雙足底汗多。查體可見(jiàn)C1～2壓痛（-），C5～6左側(cè)仍少許壓痛（+）。推拿正骨及針刺方案同一診。內(nèi)服湯藥去柴胡、升麻、白芍、生地黃，加予蒼術(shù)、川牛膝、黃柏、知母、蓮子。煎服方法同一診。

2022年9月18 日三診：治療3 個(gè)月后，患者精神可，頸項(xiàng)部疼痛消失，頭部活動(dòng)基本自如，肢體麻木脹痛及乏力明顯減輕，但患側(cè)肢體仍有怕冷，足底汗出。查體頸椎未見(jiàn)明顯壓痛，左側(cè)肢體肌力Ⅳ+級(jí)，右側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí)。舌淡、苔白，脈弦。推拿正骨及針刺方案同二診，每周治療2 次。內(nèi)服湯藥予右歸丸加減，處方：山藥、熟地黃、酒萸肉各15 g，鹽菟絲子、枸杞子、鹽杜仲、當(dāng)歸、熟附子（先煎）、白芍各10 g，鹿角膠（烊化）6 g，肉桂5 g。煎服方法同一診。

以上法治療半年后，患者頸項(xiàng)部疼痛及足底汗出消失，肢體麻木怕冷、發(fā)凉明顯改善，納眠正常，二便通暢。查體頸椎未見(jiàn)明顯壓痛，左側(cè)肢體肌力V-級(jí)，右側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí)，四肢皮膚溫度正常，舌淡、苔白，脈滑有力。推拿正骨和針刺治療繼續(xù)，每周1～2 次，停用中藥方案。囑患者注意衣食起居，避風(fēng)寒，免疲勞。

2 討論

創(chuàng)傷性頸脊髓損傷屬中醫(yī)骨錯(cuò)縫、傷筋、項(xiàng)痹、痿證范疇。早期以氣滯血瘀，中后期以氣血不足、肝腎虧虛為主要病機(jī)；治療上，早期以活血化瘀為主，中后期以益氣養(yǎng)血、補(bǔ)益肝腎為主。

本案患者病程屬中后期，以虛為主?！稘?jì)生方·痹》云：“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也。”該患者由于外傷所致骨錯(cuò)縫，氣血運(yùn)行不暢阻滯經(jīng)絡(luò)，久病遷延不愈，病后失于調(diào)養(yǎng)，耗傷氣血，四肢筋脈肌肉失養(yǎng)，腠理空疏，加之外邪乘虛而入，不通則痛，不榮則痛，故見(jiàn)頭頸部疼痛、四肢麻木乏力，四肢怕冷發(fā)凉，疲倦。內(nèi)服湯藥予補(bǔ)中益氣湯合四物湯加減以補(bǔ)益氣血，加桂枝溫通經(jīng)脈，促進(jìn)氣血運(yùn)行，溫煦四肢；患者眠差，加予炒酸棗仁養(yǎng)心安神。補(bǔ)中益氣類(lèi)中藥配合活血養(yǎng)血類(lèi)中藥，對(duì)提高機(jī)體因創(chuàng)傷導(dǎo)致的臟腑虧損的機(jī)能恢復(fù)具有較好的作用[5-6]。

中醫(yī)正骨推拿在糾正“骨錯(cuò)縫，筋出槽”方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[7]。近現(xiàn)代推拿大家治療項(xiàng)痹的思路及方法，多為運(yùn)用推拿正骨手法解除不同因素造成的脊髓或神經(jīng)根壓迫刺激以緩解癥狀[8-12]。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“骨正則筋柔”，本案患者完善影像學(xué)檢查未見(jiàn)明顯骨折等推拿正骨手法的治療禁忌證。首先，運(yùn)用揉撥法、拿法、?法等不同手法作用于體表經(jīng)絡(luò)穴位上，使頸部經(jīng)脈暢通，氣血調(diào)和。初診時(shí)患者由于外傷所致頸椎“骨錯(cuò)縫，筋出槽”，頸部肌肉長(zhǎng)期處于緊張牽拉狀態(tài)，氣血運(yùn)行不暢，無(wú)法濡養(yǎng)頸項(xiàng)部肌肉和筋膜，導(dǎo)致頸項(xiàng)部肌肉緊張及疼痛，故前期以放松頸項(xiàng)部及肩部肌肉為主。使用放松手法時(shí)，動(dòng)作宜輕柔，待頸項(xiàng)部肌肉緊張緩解后再逐漸施加力度，在患者可接受的力度范圍內(nèi)，由淺至深對(duì)頸項(xiàng)部肌肉進(jìn)行放松。再通過(guò)拔伸整復(fù)手法，調(diào)整頸椎的解剖位置，能有效地?cái)U(kuò)大頸椎間孔間隙，回縮突出的椎間盤(pán)，改善頸椎局部?jī)?nèi)、外動(dòng)力學(xué)平衡，促進(jìn)血液循環(huán)及新陳代謝，調(diào)整四肢肌肉的收縮和舒張功能，從而迅速解除患者脊髓受壓情況，使經(jīng)筋松弛，達(dá)到“骨正筋柔”的康復(fù)狀態(tài)。但使用整復(fù)手法時(shí)動(dòng)作宜輕巧，雙手拔伸旋轉(zhuǎn)頸部時(shí)，角度不宜過(guò)大，有阻力感即可施以寸勁整復(fù)，不可盲目追求彈響聲。

針刺作為中醫(yī)特色治療手法，在本案中也發(fā)揮了重要的作用，選穴以足太陽(yáng)膀胱經(jīng)及手足陽(yáng)明經(jīng)為主；足太陽(yáng)膀胱經(jīng)主脊柱疾病，選穴雙側(cè)天柱、大杼以舒筋通絡(luò)，配合經(jīng)外奇穴新設(shè)、陽(yáng)明經(jīng)穴位肩髃以發(fā)揮近治作用；配合昆侖穴調(diào)動(dòng)遠(yuǎn)端經(jīng)氣梳利關(guān)機(jī)，發(fā)揮經(jīng)脈遠(yuǎn)治作用；選取患側(cè)曲池、外關(guān)以解除患肢癥狀。筋會(huì)陽(yáng)陵泉配合骨會(huì)大杼，貼合“骨正筋柔”思想。該患者病程屬中后期，病性屬虛，病機(jī)為氣血不足，肝腎虧虛，故在治標(biāo)的基礎(chǔ)上輔以補(bǔ)正，足三里為針灸補(bǔ)益第一要穴，配合三陰交滋陰補(bǔ)血；太溪、太沖為陰經(jīng)原穴，主要起補(bǔ)益肝腎的作用。遠(yuǎn)近配合、八會(huì)專(zhuān)治、扶正祛邪，穴少而力專(zhuān)，共奏調(diào)和陰陽(yáng)、通絡(luò)止痛之效。

二診仍有下肢發(fā)凉、怕冷、夢(mèng)多等癥狀，加之雙足底汗多，考慮患者久病體虛，脾失健運(yùn)，運(yùn)化失司，水濕內(nèi)蘊(yùn)，郁久化熱，濕熱下注，故在原方補(bǔ)益氣血的基礎(chǔ)上加以清熱利濕的黃柏、蒼術(shù)，黃柏沉降、蒼術(shù)辛散，一散一降，調(diào)暢氣機(jī)，川牛膝引血下行，促進(jìn)下肢氣血運(yùn)行，知母滋陰潤(rùn)燥除煩，合蓮子清心火以安眠。

三診仍見(jiàn)肢體怕冷，足底汗出，考慮患者痹證日久不愈，累及肝腎，耗傷氣血，肝腎不足，故予右歸丸加減溫補(bǔ)肝腎。每次行整復(fù)手法時(shí)，旋轉(zhuǎn)角度逐次加大，使錯(cuò)縫的頸椎逐步復(fù)位，從而減少對(duì)脊髓的壓迫。

經(jīng)過(guò)推拿正骨結(jié)合針刺、中藥治療后，患者頸項(xiàng)部疼痛、肌肉緊張程度及肢體發(fā)凉、麻木癥狀較初診時(shí)明顯緩解，頸項(xiàng)部旋轉(zhuǎn)活動(dòng)范圍約為60°～75°。治療半年后，患者頸項(xiàng)部疼痛消失，肢體麻木、發(fā)凉明顯改善，但仍需繼續(xù)行推拿正骨及針刺治療，改為每周治療1～2 次，以維持頸項(xiàng)部“骨正筋柔”的狀態(tài)。

創(chuàng)傷性頸脊髓損傷是臨床常見(jiàn)的破壞性疾病，交通事故及跌倒為創(chuàng)傷性頸脊髓損傷發(fā)生的兩個(gè)主要原因[13]。大部分患者頸脊髓損傷后會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀或后遺癥，如頭暈頭痛、肢體乏力、肢體麻木、感覺(jué)減退等癥狀，嚴(yán)重者可見(jiàn)四肢癱瘓，甚至危及呼吸系統(tǒng)，導(dǎo)致死亡。創(chuàng)傷性頸脊髓損傷的發(fā)病主要?dú)w因于椎管內(nèi)原有的儲(chǔ)備空間被某些原發(fā)病理因素所壓縮，常見(jiàn)的如頸椎間盤(pán)突出、頸椎退行性失穩(wěn)，后縱韌帶或黃韌帶鈣化，頸椎管狹窄等[14]。在無(wú)外力作用的時(shí)候，這些脊髓“鉗壓”因素不引起相關(guān)癥狀或有癥狀但較輕微以至于不被察覺(jué)及重視。當(dāng)強(qiáng)大瞬時(shí)外力如車(chē)禍或墜落時(shí)，頸椎呈過(guò)伸或過(guò)屈狀態(tài)，頸椎管及神經(jīng)孔受到擠壓而進(jìn)一步狹窄，加之后方黃韌帶彎曲褶皺，脊髓同時(shí)承受著瞬時(shí)沖擊力及持續(xù)擠壓力。頸椎的過(guò)伸或過(guò)屈狀態(tài)及脊髓受到的應(yīng)力，使得脊髓溝血管和終末血管破裂，加之損傷后脊髓及周?chē)浗M織水腫，二者共同的作用使脊髓出現(xiàn)缺血及傳導(dǎo)通路障礙，在儲(chǔ)備空間不足的情況下，進(jìn)一步加重了脊髓損害。急性脊髓損傷若未能及時(shí)得到正確的診治可發(fā)展為慢性脊髓疾病或神經(jīng)根病[15]。

如何改善患者預(yù)后、提高生活質(zhì)量，一直都是國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的重點(diǎn)。目前，臨床上對(duì)于創(chuàng)傷性頸脊髓損傷的治療主要是通過(guò)緩解脊髓受壓程度，及時(shí)恢復(fù)受損脊髓的功能。治療方法分為手術(shù)治療和保守治療[16]。手術(shù)治療雖然能夠有效擴(kuò)大椎管容積，為水腫的脊髓提供足夠的膨脹空間，充分解除脊髓受到的壓迫，重建頸椎穩(wěn)定性，起效較快，但存在再創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、治療成本高等問(wèn)題，且目前臨床關(guān)于何種手術(shù)方式療效及預(yù)后更佳以及手術(shù)治療的最佳時(shí)間尚未達(dá)成共識(shí)。保守治療以消腫、抑制炎癥反應(yīng)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)和頸椎外固定等為主[17]，雖然能夠減輕患者脊髓受壓癥狀，提高對(duì)脊髓的保護(hù)，但不能迅速解除患者的脊髓受壓情況。本案通過(guò)推拿正骨手法配以針刺和中藥療法，起到疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、益氣填精、濡養(yǎng)筋骨的作用，有助于促進(jìn)脊髓功能的恢復(fù)和神經(jīng)癥狀的改善，減輕了創(chuàng)傷性頸脊髓損傷患者的病癥痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，發(fā)揮中醫(yī)藥治療優(yōu)勢(shì)，為創(chuàng)傷性頸脊髓損傷的治療提供了新的思路與借鑒。必須強(qiáng)調(diào)的是，使用推拿正骨手法治療創(chuàng)傷性頸脊髓損傷需注意：首先，在治療前必須完善影像學(xué)檢查，排除相關(guān)禁忌證；其次，手法要輕柔，不可過(guò)度追求彈響聲；最后，推拿正骨治療該病臨床經(jīng)驗(yàn)不足者慎用。