張聰

信陽(yáng)市中醫(yī)院針灸科，河南 信陽(yáng) 464000

腦梗死指因腦部血液供應(yīng)障礙發(fā)生缺血、缺氧所導(dǎo)致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化的一類疾病。中老年人器官功能減退，腦血管逐漸變狹窄，從而影響局部血液循環(huán)而發(fā)腦梗死[1]。踝關(guān)節(jié)痙攣屬于腦梗死后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)為下肢伸肌群肌張力增高，患者協(xié)調(diào)和隨意運(yùn)動(dòng)受限，嚴(yán)重影響患側(cè)肢體功能恢復(fù)。因踝關(guān)節(jié)在人體的跨步、步態(tài)及行走中起重要作用，故如何在康復(fù)治療中減少腦梗死后踝關(guān)節(jié)痙攣具有重要的臨床意義[2]。目前，對(duì)于腦梗死后踝關(guān)節(jié)痙攣的治療尚無(wú)明確的標(biāo)準(zhǔn)方案，常規(guī)治療藥物如肌肉松弛劑和止痛藥物，可減輕痙攣和疼痛癥狀。物理治療和康復(fù)訓(xùn)練也廣泛應(yīng)用于本病治療，主要幫助患者恢復(fù)正常的踝關(guān)節(jié)功能。近年來(lái)，以中藥、針刀為代表的中醫(yī)綜合療法在治療踝關(guān)節(jié)痙攣方面取得良好療效[3]。本研究觀察了針刀聯(lián)合通脈解痙湯治療腦梗死后踝關(guān)節(jié)痙攣的臨床療效及對(duì)肌張力、步態(tài)的影響。結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[4]和《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》[5]中關(guān)于腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。有頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和（或）椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)癥狀和體征；經(jīng)CT 或MRI 檢查顯示有缺血性低密度影；有局灶性神經(jīng)缺損癥狀，如吞咽困難、舌癱或偏癱、偏身感覺(jué)減退、大小便失禁等；伴有踝關(guān)節(jié)或腳踝周圍的肌肉抽搐或痙攣、劇烈疼痛；體格檢查可見(jiàn)踝關(guān)節(jié)周圍的肌肉或肌腱處于緊張狀態(tài)，可觸及明顯的痙攣區(qū)域。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]有關(guān)瘀血阻絡(luò)證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：半身不遂、肢體軟弱、偏身麻木；次癥：舌歪語(yǔ)謇，手足腫脹，面色淡白，氣短乏力，心悸自汗；舌脈：舌質(zhì)暗淡，苔薄白或白膩，脈細(xì)緩或細(xì)澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡＞18 歲，病情穩(wěn)定；生命體征平穩(wěn)且意識(shí)清楚；簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)既往有所用藥物過(guò)敏史；孕婦或哺乳期婦女；合并有其他顱內(nèi)腫瘤；合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙。

1.5 一般資料將信陽(yáng)市中醫(yī)院2020年5月—2021年5月期間收治的腦梗死后踝關(guān)節(jié)痙攣患者50 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與治療組各25 例。對(duì)照組男16 例，女9 例；年齡50～78 歲，平均（62.28±13.24）歲；病程32～65 d，平均（37.26±12.38）d；肢體偏癱部位：左側(cè)15 例，右側(cè)10 例。治療組男17 例，女8 例；年齡51～79 歲。平均（62.35±13.46）歲；病程31～67 d，平均（37.34±12.42）d；肢體偏癱部位：左側(cè)13 例，右側(cè)12 例。2 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)信陽(yáng)市中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意執(zhí)行[（2020）倫審第（S12）號(hào)]。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組給予通脈解痙湯治療。處方：天麻、白芍、當(dāng)歸各15 g，炙甘草、炮姜、全蝎各8 g，懷牛膝、雞血藤、炒桑枝各30 g，地龍、烏梢蛇、熟地黃、鉤藤各12 g，伸筋草20 g，川木瓜10 g。每天1 劑，水煎取汁400 mL，早晚各服200 mL，30 d為1 個(gè)療程，共治療1 個(gè)療程。

2.2 治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合針刀治療。藥物和器材：1%鹽酸利多卡因注射液（山東華魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37022147），碘伏（江西草珊瑚消毒用品有限公司），Ⅰ型4 號(hào)針刀（保定華有醫(yī)療器械有限公司），10 mL 注射器、鑷子、棉球若干。應(yīng)用針刀松解踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶及周圍的粘連瘢痕，操作方法：患者取仰臥位，體表定位于踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，消毒后用利多卡因局部麻醉。定位：第1～3 支針刀松解三角韌帶起點(diǎn)后方、中部、前部及踝關(guān)節(jié)囊的粘連瘢痕；第4～6 支針刀定位于跟骨載距突后部、中部；第7 支針刀定位于舟骨粗隆后上方0.5 cm；第8 支針刀定位于第7 支針刀上方1 cm，使用專用弧形針刀，刀口線與下肢縱軸平行，針刀體與皮膚呈90°，按四步操作規(guī)范進(jìn)針刀。針刀經(jīng)皮膚、皮下組織到達(dá)內(nèi)踝后部骨面，調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90°，貼骨面向內(nèi)踝后下鏟剝3 刀，范圍0.5 cm，然后針刀體分別向上、向下鏟剝3 刀。施術(shù)完畢后，拔出針刀，局部壓迫止血3 min，術(shù)后密切觀察患者身體狀況，給予3 d 抗感染和止痛治療，于第4 天后繼續(xù)針刀治療，方法同上。1 周為1 個(gè)療程，共治療4 個(gè)療程。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①患側(cè)踝關(guān)節(jié)痙攣狀態(tài)。采用痙攣指數(shù)（CSI）進(jìn)行評(píng)分，總分為16 分，包括腱反射（0～4 分）、肌張力（0～8 分）及陣攣（0～4 分）等3 個(gè)方面，其中輕度痙攣計(jì)0～9 分，中度痙攣計(jì)10～12 分，重度痙攣計(jì)13～16 分。②平衡功能與步態(tài)評(píng)價(jià)。采取功能性步態(tài)評(píng)價(jià)量表（FGA）評(píng)定，該量表包含10 個(gè)項(xiàng)目，分別為水平地面步行、改變步行速度、步行時(shí)水平方向轉(zhuǎn)頭、步行時(shí)垂直轉(zhuǎn)頭、步行時(shí)跨過(guò)障礙物、步行和轉(zhuǎn)身站住、狹窄支撐面步行、向后退、閉眼行走、上下臺(tái)階。每個(gè)項(xiàng)目分為0～3 級(jí)，總分30 分。分?jǐn)?shù)越低，患者的平衡與步行能力越差。③10 m 步行測(cè)試（10 MWT）?；颊咭宰羁焖俣刃凶?0 m，采用秒表記錄時(shí)間，計(jì)算步速、步長(zhǎng)（患者足著地至對(duì)側(cè)足著地的平均距離）、步數(shù)（行走10 m 的平均步數(shù)）、能量消耗指數(shù)[（運(yùn)動(dòng)后3 min 的心率-靜息時(shí)心率）/步行速度]，測(cè)量3 次取平均值。④不良反應(yīng)發(fā)生率。觀察記錄2 組患者在治療過(guò)程中的不良反應(yīng)發(fā)生情況，包含胃腸道反應(yīng)、頭痛、紅腫、發(fā)熱。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析上述所得數(shù)據(jù)。計(jì)量資料（包含年齡、病程、踝關(guān)節(jié)痙攣程度CSI 與FGA 評(píng)分、10 MWT）符合正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)或兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（包含性別、肢體偏癱部位、療效、不良反應(yīng)）以百分比（%）描述，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，當(dāng)P＜0.05 表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]評(píng)定治療效果。顯效：臨床癥狀及體征消失，肌張力明顯改善或恢復(fù)正常；有效：癥狀及體征改善，肌張力有所好轉(zhuǎn)；無(wú)效：癥狀及體征無(wú)變化，肌張力無(wú)改善或加重。

4.2 2 組臨床療效比較見(jiàn)表1。治療組總有效率為96.00%，對(duì)照組為72.00%，2 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例（%）

4.3 2 組治療前后CSI 比較見(jiàn)表2。治療前，2 組CSI 中腱反射、肌張力、陣攣評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組上述CSI 3 項(xiàng)評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05），且治療組3 項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后CSI 比較（±s）分

表2 2 組治療前后CSI 比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

陣攣3.20±0.13 3.01±0.24①3.18±0.08 2.72±0.10①②組 別對(duì)照組治療組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)25 25 25 25腱反射2.90±0.21 1.85±0.42①2.92±0.23 1.38±0.18①②肌張力6.22±0.23 4.28±0.14①6.15±0.18 3.76±0.09①②

4.4 2 組治療前后FGA 評(píng)分比較見(jiàn)表3。治療前，2 組FGA 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組FGA 評(píng)分均較治療前升高（P＜0.05），且治療組FGA 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后FGA 評(píng)分比較（±s）分

表3 2 組治療前后FGA 評(píng)分比較（±s）分

組 別對(duì)照組治療組t 值P 值例數(shù)25 25治療前12.86±3.07 13.05±3.12 0.217 0.829治療后21.27±4.18 26.05±4.32 3.976＜0.001 t 值8.108 12.198 P＜0.001＜0.001

4.5 2 組治療前后10 MWT 比較見(jiàn)表4。治療前，2 組10 MWT 指標(biāo)步長(zhǎng)、步速、步頻、能量消耗指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組步長(zhǎng)、步速、步頻均較治療前升高（P＜0.05），能量消耗指數(shù)較治療前降低（P＜0.05）；且治療組步長(zhǎng)、步速、步頻均高于對(duì)照組（P＜0.05），能量消耗指數(shù)低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后10 MWT 比較（±s）

表4 2 組治療前后10 MWT 比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

指 標(biāo)對(duì)照組（例數(shù)=25）治療前0.39±0.09 0.29±0.09 58.06±7.75 1.08±0.19治療組（例數(shù)=25）治療前0.40±0.10 0.31±0.10 60.27±8.54 1.09±0.20治療后0.60±0.15①②0.54±0.18①②75.52±9.03①②0.71±0.06①②步長(zhǎng)（m）步速（m/s）步頻（步/min）能量消耗指數(shù)治療后0.48±0.12①0.43±0.11①69.08±6.68①0.92±0.18①

4.6 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較治療期間，治療組發(fā)生紅腫、發(fā)熱各1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.00%；對(duì)照組發(fā)生胃腸道反應(yīng)3 例，頭痛1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為16.00%。2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.758，P=0.384）。

5 討論

腦血管病臨床以腦梗死最為常見(jiàn)，而踝關(guān)節(jié)痙攣屬于腦梗死后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，因大腦皮質(zhì)支配高級(jí)運(yùn)動(dòng)功能受限，患者表現(xiàn)出特定肌肉痙攣模式，影響站立及行走，尤其以踝關(guān)節(jié)的功能損害最為嚴(yán)重[7]。目前，針對(duì)踝關(guān)節(jié)痙攣多采取口服藥物、矯形器、電刺激等治療，但效果一般。

中醫(yī)學(xué)將踝關(guān)節(jié)痙攣歸屬于拘攣、痙刺等范疇，認(rèn)為發(fā)病多因機(jī)體陰陽(yáng)失衡，正氣不足，外邪乘虛而入，氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)不通所致。蓋陰陽(yáng)乃生命之根本，陰陽(yáng)平衡，氣血暢通，人體康泰；若陰陽(yáng)失調(diào)，則氣機(jī)不暢，則氣血瘀滯，經(jīng)脈關(guān)節(jié)痹阻不通而發(fā)為本病。瘀血阻絡(luò)證是踝關(guān)節(jié)痙攣的主要證型之一，治療以活血化瘀、疏經(jīng)通絡(luò)為原則。本研究采取通脈解痙湯治療，方中天麻、烏梢蛇、熟地黃、鉤藤活血化瘀、滋養(yǎng)肝腎、平肝熄風(fēng)、化痰通絡(luò)；雞血藤養(yǎng)血活血通絡(luò)；懷牛膝活血祛瘀，補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨；白芍平肝柔肝、益氣養(yǎng)血；當(dāng)歸補(bǔ)血活血；炒桑枝祛風(fēng)通絡(luò)；伸筋草祛風(fēng)除濕、疏通經(jīng)絡(luò)；川木瓜柔肝緩急；地龍、全蝎熄風(fēng)通絡(luò)；炙甘草緩急止痛；炮姜溫經(jīng)止痛。諸藥合用，共奏活血化瘀、養(yǎng)血柔筋、通絡(luò)止痛之效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，天麻提取物G2 可改善血液成分聚集及血液黏度，增加血流量，減少血管阻力[8]；白芍中的白芍總苷具有抑制自身免疫反應(yīng)和抗炎、止痛作用[9]。另外，本治療中所用針刀療法為中醫(yī)外治法，其直接對(duì)患部進(jìn)行剝離粘連、松解攣縮，具有行氣活血、疏經(jīng)通絡(luò)、柔筋止痛的功效。

本研究結(jié)果顯示，治療后治療組總有效率，踝關(guān)節(jié)痙攣程度CSI、FGA 評(píng)分及10 MWT 各項(xiàng)指標(biāo)改善均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明針刀聯(lián)合通脈解痙湯治療腦梗死后踝關(guān)節(jié)痙攣的療效較單一中藥湯劑更具優(yōu)勢(shì)。2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示針刀聯(lián)合中藥治療本病并無(wú)明顯增加不良反應(yīng)。

綜上所述，針刀聯(lián)合通脈解痙湯治療腦梗死后踝關(guān)節(jié)痙攣臨床療效確切，能緩解患肢痙攣程度，提高患者步態(tài)及步行能力，且安全性良好，值得臨床推廣應(yīng)用。