金麗慧，吳萍

杭州市臨平區(qū)第一人民醫(yī)院，浙江 杭州 311100

腦卒中后神經(jīng)功能受損，大腦皮層運動中樞對脊髓運動神經(jīng)元的控制作用減弱甚至喪失，原始反射過度釋放，肌梭興奮性增強，導致上肢肌群間協(xié)調(diào)紊亂，引起肌張力增高。上肢肌張力增高可引起肢體疼痛、活動受限、關(guān)節(jié)攣縮，使患者上肢功能及生活活動能力下降[1]。當前治療以康復療法為主，常用康復手段包括經(jīng)顱刺激療法、生物反饋訓練、鏡像療法、運動再學習療法、虛擬現(xiàn)實技術(shù)及上肢機器人輔助治療等。中醫(yī)治療主要包括中藥內(nèi)服、外用，針刺療法等[2]。Bobath 技術(shù)通過反射性抑制上肢運動神經(jīng)元損傷，減輕高肌張力狀態(tài)，抑制異常姿勢和運動，促進機體協(xié)調(diào)運動功能恢復，臨床常用于治療腦卒中后痙攣性偏癱[3]。但由于腦卒中后上肢肌張力增高的發(fā)病機制復雜，單一療法治療起效慢、療程長，臨床需探索更加高效的治療方式。腦卒中后上肢肌張力增高歸屬于中醫(yī)學痙證、痹證范疇。本病病位在腦，屬于中風后遺癥期，此期患者正氣尚未恢復，邪氣滯留體內(nèi)，處于正虛邪盛狀態(tài)，正氣無以祛除風、火、痰、瘀諸邪，使其滯留筋脈關(guān)節(jié)，則氣血不利、筋肉失養(yǎng)。治療當以調(diào)和臟腑、舒經(jīng)通絡(luò)為基本原則。中醫(yī)學認為，五臟六腑的精氣均上注于頭，頭部與全身臟腑經(jīng)絡(luò)密切相關(guān)，刺激頭部穴位可以調(diào)節(jié)臟腑功能。研究顯示，頭針治療可提高中樞神經(jīng)興奮性，改善腦血流動力學和腦組織代謝，促進運動功能恢復[4-5]。頭針治療腦卒中后上肢功能障礙，可有效恢復患者的上肢功能[6]。頭穴叢刺是黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院于致順教授在頭針基礎(chǔ)上改良而來，于教授認為，十四經(jīng)循行均可通達頭部，刺激頭部穴位可以調(diào)節(jié)氣血、陰陽，將叢刺、長留針、間斷捻轉(zhuǎn)融合于傳統(tǒng)針刺，形成“針場”，可提高中風后偏癱的治療效果。本研究觀察頭穴叢刺聯(lián)合Bobath 技術(shù)治療腦卒中后上肢肌張力增高的臨床療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 納入標準符合《中國腦卒中早期康復治療指南》[7]中腦卒中的診斷標準，突然出現(xiàn)一側(cè)肢體無力或麻木，面部麻木或口角歪斜，言語不清，眩暈嘔吐，意識障礙或抽搐，排除肺血管性疾病，結(jié)合腦CT 或MRI 檢查確診；存在偏癱癥狀，偏癱側(cè)改良Ashworth 量表（MAS）分級1+～3 級[8]；年齡45～80 歲；處于腦卒中恢復期（腦卒中后1～3 個月），生命體征穩(wěn)定，意識清楚，視聽正常；簽署知情同意書。

1.2 排除標準伴有頭部創(chuàng)傷或皮膚疾病；其他原因所致肌張力增高；伴有傳染性疾??；心、腎、肝等臟器功能不全；參與研究前3 個月內(nèi)有肌松藥治療史；伴有其他影響上肢功能的疾??；伴有精神疾病。

1.3 剔除標準依從性差；治療過程中患者要求轉(zhuǎn)院；不遵醫(yī)囑用藥；治療過程中罹患其他重大疾病，如惡性腫瘤、骨折等；治療過程中再次發(fā)生腦卒中。

1.4 一般資料選取2021年4月—2022年5月在杭州市臨平區(qū)第一人民醫(yī)院治療的96 例腦卒中后上肢肌張力增高患者，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各48 例。觀察組2 例患者因轉(zhuǎn)院剔除，對照組2 例患者因擅自服用其他藥物剔除，最終納入觀察組和對照組各46 例。對照組男25 例，女21 例；平均年齡（58.72±8.93）歲；腦卒中類型：腦出血6 例，腦梗死40 例；偏癱側(cè)：左側(cè)19 例，右側(cè)27 例；MAS 分級：1+級9 例，2 級27 例，3 級10 例。觀察組男27 例，女19 例；平均年齡（59.48±9.16）歲；腦卒中類型：腦出血8 例，腦梗死38 例；偏癱側(cè)：左側(cè)20 例，右側(cè)26 例；MAS 分級：1+級12 例，2 級26 例，3 級8 例。2 組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)杭州市臨平區(qū)第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查批準（審批號：倫2021 第006 號）。

2 治療方法

2.1 對照組給予Bobath 技術(shù)治療。①協(xié)助患者進行上肢抗痙攣體位擺放?；颊呷?cè)臥位，患肢肩關(guān)節(jié)外展約10°角，伸直肘關(guān)節(jié)，使腋中線與上肢長軸處于同一平面，前臂旋后90°角，伸展手指使指尖向后，持續(xù)10 min。②協(xié)助患者進行患肢被動活動?；颊呷∽?，放松肩周肌肉，帶動患側(cè)肩胛骨做內(nèi)收、外展、上提、后傾運動，牽張拉長胸大肌、背闊肌、胸小肌，持續(xù)10 min。③指導患者將患肢滯空并保持一定高度，持續(xù)10 min。④指導患者進行患肢抓握、前臂旋后、伸腕、拇指外展、手掌張開動作，持續(xù)10 min。上述治療每次40 min，每天1 次，注意動作輕柔，以免拉傷，治療6 d 后休息1 d。

2.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予頭穴叢刺治療?；颊呷∽?，選用規(guī)格為0.35 mm×40 mm 的華佗牌一次性無菌針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司）。取穴：頂區(qū)（即前頂透百會及左、右神聰和神聰左右各1 寸處向腦后透刺），頂前區(qū)（即囟會透前頂及囟會左右各1 寸、2 寸處向腦后透刺）。常規(guī)消毒穴位處皮膚，針體與皮膚呈15°角快速捻轉(zhuǎn)進針，進針深度0.3～0.5 寸，間斷捻轉(zhuǎn)（每30 min 捻轉(zhuǎn)1 次），留針6 h 后出針。每天1 次，治療6 d 后休息1 d。

2 組均治療4 周。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標①臨床療效。②上肢運動功能。治療前后，采用Fugl-Meyer 運動功能量表上肢部分（FMA-UE）及上肢功能評定表（DASH）評估。FMAUE 共包含伸屈肌共同運動、手部活動、反射活動、腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、分離運動等33 個條目，每個條目計0～2 分，總分0～66 分，得分越低表示上肢運動功能越差。DASH 包括寫字、擰緊瓶蓋、用鑰匙開門、用刀切食品等30 項，每項計1～5 分，換算后標準總分0～100 分，分值越高表示上肢功能越差。③生活活動能力。治療前后，采用改良Barthel 指數(shù)評定量表（MBI）評估，量表共包含穿衣、洗澡、進食、如廁等10 個條目，每個條目計0～10 分，總分0～100 分，得分越低表示生活活動能力越差。

3.2 統(tǒng)計學方法采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準與治療結(jié)果

4.1 療效標準治療4 周后評定療效。臨床痊愈：上肢功能基本恢復正常，可進行日常生活和工作；有效：上肢功能明顯改善，MAS 分級較治療前下降1 級；無效：不滿足上述標準。總有效率=（臨床痊愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。治療后，觀察組總有效率91.30%，高于對照組73.91%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例

4.3 2 組治療前后FMA-UE、DASH 評分比較見表2。治療前，2 組FMA-UE、DASH 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組FMAUE 評分均較治療前升高，DASH 評分均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組FMAUE 評分高于對照組，DASH 評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后FMA-UE、DASH 評分比較（±s） 分

表2 2 組治療前后FMA-UE、DASH 評分比較（±s） 分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

組 別觀察組對照組t 值P 值例數(shù)46 46 FMA-UE 評分治療前26.84±4.73 27.15±4.68 0.316 0.753治療后41.26±6.01①55.91±5.49①12.207＜0.001治療后40.37±5.26①35.19±4.82①4.924＜0.001 DASH 評分治療前66.72±5.36 65.09±6.27 1.340 0.183

4.4 2 組治療前后MBI 評分比較見表3。治療前，2 組MBI 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組MBI 評分均較治療前升高，觀察組MBI 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后MBI 評分比較（±s）分

表3 2 組治療前后MBI 評分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

治療后69.34±7.25①62.85±6.96①4.380＜0.001組 別觀察組對照組t 值P 值例數(shù)46 46治療前53.72±6.18 54.09±6.25 0.286 0.776

5 討論

肌張力是一種復雜的反射活動，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對肌張力的產(chǎn)生與維持有重要影響。上肢肌張力增高是腦卒中后的常見并發(fā)癥，可影響患者的生活活動能力，不利于后續(xù)康復，且會對家庭及社會造成負擔。目前臨床常采用Bobath 技術(shù)進行康復治療，以神經(jīng)可塑性理論、運動控制理論、運動再學習理論為基礎(chǔ)，通過對異常運動模式進行糾正，誘發(fā)正常運動模式，改善肌張力[9]。

腦卒中后上肢肌張力增高歸屬于中醫(yī)學痹證、痙證等范疇。中醫(yī)學認為，中風患者本身存在肝腎虧虛、氣血衰少的病理基礎(chǔ)，在致病因素作用下，導致肝風內(nèi)動，肝陽易于上亢，氣血上沖于腦，腦髓失充，元神受損，臟腑陰陽失調(diào)。腦卒中后上肢肌張力增高多發(fā)生在恢復期，此時患者正氣未復，風、火、痰、瘀等外邪留滯經(jīng)絡(luò)，遺留半身不遂、肢體痿痹等臨床表現(xiàn)。治療當以調(diào)和臟腑、舒經(jīng)通絡(luò)為基本原則。

頭針是在中醫(yī)學臟腑經(jīng)絡(luò)理論的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的治療方法。中醫(yī)學認為，頭為諸陽之會，腦是元神之府，與經(jīng)絡(luò)連通，針刺頭部腧穴可以平衡陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)，有利于肢體功能恢復。于致順教授認為，中風病位在腦，腦為髓海，為諸經(jīng)氣血匯聚之處，與五臟六腑、機體功能均有密切關(guān)聯(lián)。大腦皮層分為7 個區(qū)域，頂區(qū)與運動、感覺、定向障礙有關(guān)，頂前區(qū)與運動障礙有關(guān)，可引起腦卒中后上肢肌張力增高。頭穴叢刺部位主要是頂區(qū)和頂前區(qū)，針刺此區(qū)能夠促進腦部經(jīng)氣流通，調(diào)節(jié)腦的氣血運行，使髓海充盛，則陰陽、氣血、精神得以充養(yǎng)，對身體機能起到調(diào)控作用，進而改善肢體功能障礙[10]。頭穴叢刺頂區(qū)從前頂至百會，沿督脈循行，督脈入絡(luò)腦，可起到升陽益氣、醒腦安神、舒經(jīng)通絡(luò)之功效。神聰屬經(jīng)外奇穴，為安神定志的要穴，具有鎮(zhèn)靜安神、醒腦開竅的功效。其余取穴位于神聰及囟會左右兩側(cè)各1 寸、2 寸的位置，上述穴位合用，可加強對頭部經(jīng)穴的刺激，形成“針場”，對腦源性疾病的治療效果突出[11]。頭穴叢刺對穴位定位精確性并不作出嚴格要求，只要在治療區(qū)域內(nèi)即可，這也是此方法的優(yōu)勢之一，突破了傳統(tǒng)針刺對頭部循經(jīng)取穴的定位限制，克服了頭部經(jīng)穴重復針刺的弊端，實現(xiàn)了頭部取穴從點到線到面的跨越，便于取穴。長留針是頭穴叢刺的特色，較傳統(tǒng)針刺法增強了刺激時間和刺激量，保證了臨床療效。

研究發(fā)現(xiàn)，叢刺可促進頭部血液循環(huán)，增加腦組織血供，利于大腦生理功能恢復及中樞神經(jīng)重塑[12-13]。頭穴叢刺可通過刺激相關(guān)大腦皮質(zhì)功能投影區(qū)，改善中樞神經(jīng)的外周傳導功能，增強大腦皮層對脊髓運動神經(jīng)元的控制，從而緩解上肢肌群紊亂。研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)體針比較，頭針叢刺能夠更好地刺激大腦皮質(zhì)初級感覺中樞，刺激功能區(qū)對應(yīng)的感覺神經(jīng)末梢，進一步促進大腦感覺-運動皮質(zhì)功能恢復，改善運動中樞功能，發(fā)揮較好的治療作用[14]。腦卒中后上肢肌張力增高難以快速消退，單一療法存在一定局限性，故將頭穴叢刺與Bobath 技術(shù)治療相結(jié)合，以期在改善上肢功能和生活質(zhì)量方面發(fā)揮更好的作用。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組總有效率91.30%，高于對照組73.91%（P＜0.05）。表明頭穴叢刺聯(lián)合Bobath 技術(shù)治療腦卒中后上肢肌張力增高可起到增效作用。改善腦卒中后上肢肌張力增高患者肢體功能、提高其自理能力是治療上肢肌張力增高的主要目標。治療后，觀察組FMA-UE、MBI 評分均高于對照組（P＜0.05），DASH 評分低于對照組（P＜0.05）。表明頭穴叢刺聯(lián)合Bobath 技術(shù)在改善腦卒中后上肢肌張力增高患者上肢運動功能及生活活動能力方面有積極意義。

綜上所述，頭穴叢刺聯(lián)合Bobath 技術(shù)治療能有效改善腦卒中后上肢肌張力增高，促進患者上肢運動功能及生活活動能力恢復。但由于本研究病例均來源于單一醫(yī)療機構(gòu)，結(jié)果可能存在一定偏倚性，未來仍需開展多中心、大樣本的臨床試驗，為本病的治療提供更有力的參考依據(jù)。