胡南松,舒媚,胡志彥,池一陽,呂偉勝,朱永峰
永康市中醫(yī)院,浙江 永康 321300
骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)好發(fā)于老年人群,尤其是70 歲以上老年人[1]。經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)(PKP)是治療老年OVCF 的常用療法,具有微創(chuàng)、骨水泥滲漏少、可改善后凸畸形等優(yōu)點(diǎn),但老年人群由于身體各器官功能減退,傷椎恢復(fù)較慢,PKP 術(shù)后較長時(shí)間內(nèi)仍可遺留椎體功能障礙及疼痛,影響術(shù)后康復(fù)[2]。對此臨床多給予唑來膦酸及鈣劑治療,以緩解骨質(zhì)疏松及術(shù)后疼痛,促進(jìn)骨折愈合。但唑來膦酸可引起發(fā)熱、乏力等不良反應(yīng)[3]。OVCF 歸屬于中醫(yī)學(xué)骨痿范疇,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,骨折是因脾虛、腎虧、天癸竭、氣血生化無源等致。骨的生長發(fā)育依賴于腎中精氣充盈,腎氣不足,腎精虧虛,骨髓失充,骨質(zhì)羸弱,輕微損傷即能引發(fā)骨折。骨折后血脈循行不暢,瘀血阻滯,故腎虛血瘀為老年OVCF 的主要病機(jī)。治療應(yīng)以補(bǔ)腎、壯骨、活血為主。脾胃為后天之本,脾主肌肉,脾胃虛弱則化源不足,肌肉消瘦、四肢痿廢。目前臨床治療本病多注重腎虛這一本因,而常忽略對脾胃的調(diào)理。補(bǔ)腎益脾壯骨湯是筆者在國醫(yī)大師劉柏齡治療骨痿的名方補(bǔ)腎壯骨湯基礎(chǔ)上加減而來,全方兼顧了肝、脾、腎三臟之虧損,氣血陰陽之不足,以及因虛致瘀、因傷致瘀者[4]。諸藥合用,共奏補(bǔ)腎陽、滋腎陰、強(qiáng)筋骨、健脾行氣、補(bǔ)血活血等功效,故對腎虛血瘀證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證均適用。本研究觀察補(bǔ)腎益脾壯骨湯對老年OVCF 患者PKP 術(shù)后疼痛、脊柱功能及再骨折的影響,報(bào)道如下。
1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)符合《骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》[5]中OVCF 的診斷標(biāo)準(zhǔn),且為單一節(jié)段胸椎或腰椎骨折;參考《骨質(zhì)疏松性骨折中醫(yī)診療指南》[6]辨為腎虛血瘀證、脾腎陽虛證或肝腎陰虛證;年齡60~85 歲;接受PKP 治療,且未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥,術(shù)后1 周遺留疼痛及腰椎活動障礙;簽署知情同意書。
1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)合并惡性腫瘤;甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、糖尿病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等引起的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松;爆裂性骨折;椎管內(nèi)有占位性骨片或伴有脊髓神經(jīng)損傷;合并心肌梗死、肝衰竭、腎功能不全(內(nèi)生肌酐清除率<35 mL/min)等嚴(yán)重內(nèi)科疾病;既往有神經(jīng)或精神疾病史。
1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)自行停藥或減藥等,未按照要求治療;隨訪期間發(fā)生車禍、墜床等意外損傷。
1.4 一般資料選取2021年1月—2022年12月在永康市中醫(yī)院治療的120 例行PKP 治療的老年OVCF 患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各60 例。2 組研究過程中均無剔除。對照組男21 例,女39 例;平均年齡(72.44±5.49)歲;骨質(zhì)疏松病程2.5~8.0年,平均(5.13±1.12)年;受傷至治療時(shí)間3~21 d,平均(10.29±2.37)d;骨折節(jié)段:T83 例,T94 例,T105 例,T119 例,T1211 例,L113 例,L28 例,L34 例,L43 例;中醫(yī)證型:腎虛血瘀證11 例,脾腎陽虛證25 例,肝腎陰虛證24 例。觀察組男17 例,女43 例;平均年齡(71.97±5.26)歲;骨質(zhì)疏松病程1.5~7.5年,平均(4.96±1.04)年;受傷至治療時(shí)間3~21 d,平均(10.55±2.24)d;骨折節(jié)段:T82 例,T93 例,T106 例,T118 例,T1212 例,L115 例,L26 例,L35 例,L43 例;中醫(yī)證型:腎虛血瘀證9 例,脾腎陽虛證26 例,肝腎陰虛證25 例。2 組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)永康市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。
2.1 對照組給予西藥治療。唑來膦酸注射液(正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20113138,規(guī)格100 mL∶5 mg)100 mL 靜脈滴注,僅治療1 次。碳酸鈣D3片(惠氏制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H10950029,規(guī)格:每片含鈣600 mg/維生素D3125 國際單位)口服,每次1 片,每天1 次。治療6 周。
2.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予補(bǔ)腎益脾壯骨湯治療。處方:生牡蠣(先煎30 min)50 g,淫羊藿25 g,肉蓯蓉、熟地黃、生黃芪、杜仲各20 g,鹿角霜、鹿銜草、骨碎補(bǔ)、全當(dāng)歸、雞血藤、陳皮、制黃精、炒白術(shù)、山藥各15 g。隨證加減:血瘀明顯者加桃仁、紅花;陰虛內(nèi)熱者熟地黃改為生地黃,加梔子、知母、黃柏;肝腎陰虛者加赤芍、山萸肉、牡丹皮、澤瀉;疼痛甚者加延胡索。藥物由永康市中醫(yī)院統(tǒng)一煎制,每劑煎取藥汁300 mL,早晚飯后30 min 溫服,每次150 mL,治療6 周,每2 周復(fù)診1 次,根據(jù)患者的癥狀調(diào)整處方。
2 組均隨訪至術(shù)后12 個月。
3.1 觀察指標(biāo)①疼痛程度。術(shù)后1 周、2 周、6 周、12 周,使用視覺模擬評分法(VAS),以0~10 分評估患者的主觀疼痛程度,分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越嚴(yán)重。②腰椎功能。術(shù)后1 周、2 周、6 周、12 周,使用日本矯形外科學(xué)會(JOA)量表評估,量表包括主觀癥狀、臨床體征、日?;顒邮芟薅?、膀胱功能4 個維度,總分0~29 分,得分越低表示功能障礙越嚴(yán)重。③椎體再骨折發(fā)生率。隨訪3 個月、6 個月及12 個月時(shí)入院復(fù)查,以新發(fā)椎體壓縮性骨折癥狀及影像學(xué)檢查判斷再骨折情況。
3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料滿足正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),同組多個時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析,兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分比(%)表示,行χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后12 周評價(jià)疼痛及腰椎功能緩解療效。疼痛改善指數(shù)=(治療前VAS 評分-治療后VAS 評分)/治療前VAS 評分×100%。顯效:70%≤疼痛改善指數(shù)<90%;有效:30%≤疼痛改善指數(shù)<70%;無效:疼痛改善指數(shù)<30%。腰椎功能改善率=[(29-治療前JOA 評分)/(治療后JOA 評分-治療前JOA 評分)]×100%。顯效:腰椎功能改善率>60%;有效:25%≤腰椎功能改善率≤60%;無效:腰椎功能改善率<25%。
4.2 2 組術(shù)后各時(shí)段VAS 評分比較見表1。術(shù)后1 周,2 組VAS 評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2 組術(shù)后12 周VAS 評分均低于同組術(shù)后1 周、2 周及6 周,2 組術(shù)后6 周VAS 評分均低于同組術(shù)后1 周及2 周,2 組術(shù)后2 周VAS 評分均低于同組術(shù)后1 周,觀察組術(shù)后2 周、6 周、12 周VAS評分均低于同期對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
表1 2 組術(shù)后各時(shí)段VAS 評分比較(±s)分
表1 2 組術(shù)后各時(shí)段VAS 評分比較(±s)分
注:①與本組術(shù)后1 周比較,P<0.05;②與本組術(shù)后2 周比較,P<0.05;③與本組術(shù)后6 周比較,P<0.05
術(shù)后12 周1.09±0.24①②③1.49±0.32①②③7.746<0.001組 別觀察組對照組t 值P 值例數(shù)60 60術(shù)后1 周6.55±0.69 6.40±0.65 1.226 0.223術(shù)后2 周4.65±0.82①4.98±0.89①2.112 0.037術(shù)后6 周2.19±0.58①②2.56±0.63①②3.347 0.001
4.3 2 組疼痛緩解療效比較見表2。術(shù)后12 周,經(jīng)Fisher 確切概率法檢驗(yàn),觀察組疼痛緩解總有效率100%,與對照組96.67%比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
表2 2 組疼痛緩解療效比較例(%)
4.4 2 組術(shù)后各時(shí)段JOA 評分比較見表3。術(shù)后1 周,2 組JOA 評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2 組術(shù)后12 周JOA 評分均高于同組術(shù)后1 周、2 周及6 周,2 組術(shù)后6 周JOA 評分均高于同組術(shù)后1 周及2 周,2 組術(shù)后2 周JOA 評分均高于同組術(shù)后1 周,觀察組術(shù)后2 周、6 周、12 周JOA評分均高于同期對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
表3 2 組術(shù)后各時(shí)段JOA 評分比較(±s)分
表3 2 組術(shù)后各時(shí)段JOA 評分比較(±s)分
注:①與本組術(shù)后1 周比較,P<0.05;②與本組術(shù)后2 周比較,P<0.05;③與本組術(shù)后6 周比較,P<0.05
術(shù)后12 周24.82±3.31①②③22.72±3.05①②③3.614<0.001組 別觀察組對照組t 值P 值例數(shù)60 60術(shù)后1 周8.05±1.05 8.22±1.13 0.854 0.395術(shù)后2 周12.48±1.69①11.76±1.74①2.299 0.023術(shù)后6 周20.34±3.11①②18.25±2.79①②3.875<0.001
4.5 2 組腰椎功能改善療效比較見表4。術(shù)后12 周,觀察組腰椎功能改善總有效率98.33%,高于對照組86.67%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
表4 2 組腰椎功能改善療效比較例(%)
4.6 2 組術(shù)后椎體再骨折發(fā)生率比較由于部分患者隨訪時(shí)間不足,故以再骨折例數(shù)/有效隨訪例數(shù)計(jì)算再骨折發(fā)生率。術(shù)后3 個月、6 個月、12 個月,觀察組椎體再骨折發(fā)生率分別為0、4.35%(2/46)、6.45%(2/31),對照組分別為1.67%(1/60)、9.30%(4/43)、13.79%(4/29),2 組比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
OVCF 歸屬于中醫(yī)學(xué)骨痿范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,腎藏精、主骨生髓,腎氣充盈則骨骼強(qiáng)壯?!端貑枴つ嬲{(diào)論》曰:“腎不生則髓不能滿?!惫强荻杼?,發(fā)為骨痿。因此,腎氣充足則骨之生化有源、堅(jiān)固、強(qiáng)??;反之,腎氣不足則骨失所養(yǎng),脆弱乏力,甚至骨折?!垛蒙⒂洝吩唬骸吧蒲a(bǔ)腎者,當(dāng)于脾胃求之?!逼⒖慑︷B(yǎng)先天之精,脾胃虛弱則生化無源,氣血虧虛,骨髓失養(yǎng)。從臟腑辨證來看,骨痿主要責(zé)之于腎、脾、肝,不榮則痛,骨痿多見疼痛。老年人身體機(jī)能衰弱,脾腎虧虛,先天之精氣失于濡養(yǎng),久則精虧髓空,骨質(zhì)枯槁。因此治療既要顧護(hù)腎,還應(yīng)調(diào)理脾胃,以取后天養(yǎng)先天之效。因外傷可損傷氣血,致氣滯血瘀,治療還應(yīng)兼顧散瘀行氣。
補(bǔ)腎益脾壯骨湯中淫羊藿入肝、腎經(jīng),興腎陽、益精氣,以堅(jiān)筋骨,為君藥。肉蓯蓉、鹿角霜入腎充髓、養(yǎng)血填精,為臣藥。熟地黃補(bǔ)血滋陰、填精益髓,杜仲補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨,骨碎補(bǔ)、鹿銜草入腎補(bǔ)骨、續(xù)傷止痛,全當(dāng)歸、雞血藤補(bǔ)血活血、通絡(luò)止痛,全當(dāng)歸配伍生黃芪又可補(bǔ)益氣血,生牡蠣重用善滋陰補(bǔ)腎、補(bǔ)肝益精,制黃精健脾益腎、補(bǔ)氣養(yǎng)陰,炒白術(shù)補(bǔ)氣健脾,陳皮理氣健脾,上述藥物共為佐使藥。全方兼顧肝、脾、腎三臟之虧損,氣血陰陽之不足,以及因虛致瘀、因傷致瘀,諸藥合用,共奏壯腎陽、滋陰血、填精髓、通經(jīng)絡(luò)、益脾胃、堅(jiān)筋骨功效。血瘀明顯者加桃仁、紅花,以活血化瘀;陰虛內(nèi)熱者將熟地黃改為生地黃,加梔子、知母、黃柏,以清熱瀉火、滋陰潤燥;肝腎陰虛者加赤芍、山萸肉、牡丹皮、澤瀉,在補(bǔ)益肝腎的同時(shí)清熱凉血、退虛熱;疼痛甚者加延胡索,以活血散瘀、行氣止痛。藥理學(xué)研究表明,淫羊藿的主要活性成分淫羊藿苷可通過調(diào)控多條信號通路,發(fā)揮促成骨細(xì)胞增殖、分化等作用[7]。肉蓯蓉的主要成分槲皮素、β-谷甾醇、紅景天苷能調(diào)控多條信號通路,發(fā)揮骨保護(hù)與腎保護(hù)作用[8]。以蒸餾法提取的鹿銜草揮發(fā)油能促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖[9]。骨碎補(bǔ)的提取物骨碎補(bǔ)總黃酮可激活Notch通路,促進(jìn)骨重建過程中成血管-成骨耦聯(lián),從而促進(jìn)骨修復(fù)[10]。
本研究雖然療程為6 周,但在術(shù)后12 周評估療效,可以更全面地評估患者的遠(yuǎn)期康復(fù)情況。本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后2 周、6 周、12 周VAS 評分均低于同期對照組(P<0.05)。說明補(bǔ)腎益脾壯骨湯可緩解老年OVCF 患者PKP 術(shù)后疼痛,有利于促進(jìn)腰椎功能改善。但術(shù)后12 周,觀察組疼痛緩解總有效率與對照組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),可能與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法不同導(dǎo)致的差異有關(guān)。術(shù)后2 周、6 周、12 周,觀察組JOA 評分均高于同期對照組(P<0.05)。術(shù)后12 周,觀察組腰椎功能改善總有效率高于對照組(P<0.05)。提示補(bǔ)腎益脾壯骨湯能促進(jìn)患者腰椎功能改善,療效顯著。由于骨質(zhì)疏松、衰老等多種原因,老年OVCF 患者PKP 術(shù)后鄰近椎體再骨折發(fā)生率較高[11]。術(shù)后3 個月、6 個月、12 個月,觀察組椎體再骨折發(fā)生率略低于同期對照組,但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因可能是本研究療程較短。此外,PKP 術(shù)后椎體再骨折的發(fā)生與術(shù)前骨密度過小、術(shù)中骨水泥注入不足等多種因素相關(guān)[12]。
綜上所述,老年OVCF 患者PKP 術(shù)后應(yīng)用補(bǔ)腎益脾壯骨湯治療能緩解疼痛,改善腰椎功能,促進(jìn)術(shù)后骨折愈合,療效顯著。但補(bǔ)腎益脾壯骨湯對老年OVCF 患者椎體再骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響還需后續(xù)大樣本量研究的驗(yàn)證。