胡南松，舒媚，胡志彥，池一陽，呂偉勝，朱永峰

永康市中醫(yī)院，浙江 永康 321300

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）好發(fā)于老年人群，尤其是70 歲以上老年人[1]。經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（PKP）是治療老年OVCF 的常用療法，具有微創(chuàng)、骨水泥滲漏少、可改善后凸畸形等優(yōu)點(diǎn)，但老年人群由于身體各器官功能減退，傷椎恢復(fù)較慢，PKP 術(shù)后較長時(shí)間內(nèi)仍可遺留椎體功能障礙及疼痛，影響術(shù)后康復(fù)[2]。對(duì)此臨床多給予唑來膦酸及鈣劑治療，以緩解骨質(zhì)疏松及術(shù)后疼痛，促進(jìn)骨折愈合。但唑來膦酸可引起發(fā)熱、乏力等不良反應(yīng)[3]。OVCF 歸屬于中醫(yī)學(xué)骨痿范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，骨折是因脾虛、腎虧、天癸竭、氣血生化無源等致。骨的生長發(fā)育依賴于腎中精氣充盈，腎氣不足，腎精虧虛，骨髓失充，骨質(zhì)羸弱，輕微損傷即能引發(fā)骨折。骨折后血脈循行不暢，瘀血阻滯，故腎虛血瘀為老年OVCF 的主要病機(jī)。治療應(yīng)以補(bǔ)腎、壯骨、活血為主。脾胃為后天之本，脾主肌肉，脾胃虛弱則化源不足，肌肉消瘦、四肢痿廢。目前臨床治療本病多注重腎虛這一本因，而常忽略對(duì)脾胃的調(diào)理。補(bǔ)腎益脾壯骨湯是筆者在國醫(yī)大師劉柏齡治療骨痿的名方補(bǔ)腎壯骨湯基礎(chǔ)上加減而來，全方兼顧了肝、脾、腎三臟之虧損，氣血陰陽之不足，以及因虛致瘀、因傷致瘀者[4]。諸藥合用，共奏補(bǔ)腎陽、滋腎陰、強(qiáng)筋骨、健脾行氣、補(bǔ)血活血等功效，故對(duì)腎虛血瘀證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證均適用。本研究觀察補(bǔ)腎益脾壯骨湯對(duì)老年OVCF 患者PKP 術(shù)后疼痛、脊柱功能及再骨折的影響，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)符合《骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》[5]中OVCF 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且為單一節(jié)段胸椎或腰椎骨折；參考《骨質(zhì)疏松性骨折中醫(yī)診療指南》[6]辨為腎虛血瘀證、脾腎陽虛證或肝腎陰虛證；年齡60～85 歲；接受PKP 治療，且未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后1 周遺留疼痛及腰椎活動(dòng)障礙；簽署知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)合并惡性腫瘤；甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、糖尿病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等引起的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松；爆裂性骨折；椎管內(nèi)有占位性骨片或伴有脊髓神經(jīng)損傷；合并心肌梗死、肝衰竭、腎功能不全（內(nèi)生肌酐清除率＜35 mL/min）等嚴(yán)重內(nèi)科疾病；既往有神經(jīng)或精神疾病史。

1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)自行停藥或減藥等，未按照要求治療；隨訪期間發(fā)生車禍、墜床等意外損傷。

1.4 一般資料選取2021年1月—2022年12月在永康市中醫(yī)院治療的120 例行PKP 治療的老年OVCF 患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各60 例。2 組研究過程中均無剔除。對(duì)照組男21 例，女39 例；平均年齡（72.44±5.49）歲；骨質(zhì)疏松病程2.5～8.0年，平均（5.13±1.12）年；受傷至治療時(shí)間3～21 d，平均（10.29±2.37）d；骨折節(jié)段：T83 例，T94 例，T105 例，T119 例，T1211 例，L113 例，L28 例，L34 例，L43 例；中醫(yī)證型：腎虛血瘀證11 例，脾腎陽虛證25 例，肝腎陰虛證24 例。觀察組男17 例，女43 例；平均年齡（71.97±5.26）歲；骨質(zhì)疏松病程1.5～7.5年，平均（4.96±1.04）年；受傷至治療時(shí)間3～21 d，平均（10.55±2.24）d；骨折節(jié)段：T82 例，T93 例，T106 例，T118 例，T1212 例，L115 例，L26 例，L35 例，L43 例；中醫(yī)證型：腎虛血瘀證9 例，脾腎陽虛證26 例，肝腎陰虛證25 例。2 組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)永康市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組給予西藥治療。唑來膦酸注射液（正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113138，規(guī)格100 mL∶5 mg）100 mL 靜脈滴注，僅治療1 次。碳酸鈣D3片（惠氏制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10950029，規(guī)格：每片含鈣600 mg/維生素D3125 國際單位）口服，每次1 片，每天1 次。治療6 周。

2.2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予補(bǔ)腎益脾壯骨湯治療。處方：生牡蠣（先煎30 min）50 g，淫羊藿25 g，肉蓯蓉、熟地黃、生黃芪、杜仲各20 g，鹿角霜、鹿銜草、骨碎補(bǔ)、全當(dāng)歸、雞血藤、陳皮、制黃精、炒白術(shù)、山藥各15 g。隨證加減：血瘀明顯者加桃仁、紅花；陰虛內(nèi)熱者熟地黃改為生地黃，加梔子、知母、黃柏；肝腎陰虛者加赤芍、山萸肉、牡丹皮、澤瀉；疼痛甚者加延胡索。藥物由永康市中醫(yī)院統(tǒng)一煎制，每劑煎取藥汁300 mL，早晚飯后30 min 溫服，每次150 mL，治療6 周，每2 周復(fù)診1 次，根據(jù)患者的癥狀調(diào)整處方。

2 組均隨訪至術(shù)后12 個(gè)月。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①疼痛程度。術(shù)后1 周、2 周、6 周、12 周，使用視覺模擬評(píng)分法（VAS），以0～10 分評(píng)估患者的主觀疼痛程度，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越嚴(yán)重。②腰椎功能。術(shù)后1 周、2 周、6 周、12 周，使用日本矯形外科學(xué)會(huì)（JOA）量表評(píng)估，量表包括主觀癥狀、臨床體征、日?；顒?dòng)受限度、膀胱功能4 個(gè)維度，總分0～29 分，得分越低表示功能障礙越嚴(yán)重。③椎體再骨折發(fā)生率。隨訪3 個(gè)月、6 個(gè)月及12 個(gè)月時(shí)入院復(fù)查，以新發(fā)椎體壓縮性骨折癥狀及影像學(xué)檢查判斷再骨折情況。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料滿足正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組多個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后12 周評(píng)價(jià)疼痛及腰椎功能緩解療效。疼痛改善指數(shù)=（治療前VAS 評(píng)分-治療后VAS 評(píng)分）/治療前VAS 評(píng)分×100%。顯效：70%≤疼痛改善指數(shù)＜90%；有效：30%≤疼痛改善指數(shù)＜70%；無效：疼痛改善指數(shù)＜30%。腰椎功能改善率=[（29-治療前JOA 評(píng)分）/（治療后JOA 評(píng)分-治療前JOA 評(píng)分）]×100%。顯效：腰椎功能改善率＞60%；有效：25%≤腰椎功能改善率≤60%；無效：腰椎功能改善率＜25%。

4.2 2 組術(shù)后各時(shí)段VAS 評(píng)分比較見表1。術(shù)后1 周，2 組VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2 組術(shù)后12 周VAS 評(píng)分均低于同組術(shù)后1 周、2 周及6 周，2 組術(shù)后6 周VAS 評(píng)分均低于同組術(shù)后1 周及2 周，2 組術(shù)后2 周VAS 評(píng)分均低于同組術(shù)后1 周，觀察組術(shù)后2 周、6 周、12 周VAS評(píng)分均低于同期對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2 組術(shù)后各時(shí)段VAS 評(píng)分比較（±s）分

表1 2 組術(shù)后各時(shí)段VAS 評(píng)分比較（±s）分

注：①與本組術(shù)后1 周比較，P＜0.05；②與本組術(shù)后2 周比較，P＜0.05；③與本組術(shù)后6 周比較，P＜0.05

術(shù)后12 周1.09±0.24①②③1.49±0.32①②③7.746＜0.001組 別觀察組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)60 60術(shù)后1 周6.55±0.69 6.40±0.65 1.226 0.223術(shù)后2 周4.65±0.82①4.98±0.89①2.112 0.037術(shù)后6 周2.19±0.58①②2.56±0.63①②3.347 0.001

4.3 2 組疼痛緩解療效比較見表2。術(shù)后12 周，經(jīng)Fisher 確切概率法檢驗(yàn)，觀察組疼痛緩解總有效率100%，與對(duì)照組96.67%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 2 組疼痛緩解療效比較例（%）

4.4 2 組術(shù)后各時(shí)段JOA 評(píng)分比較見表3。術(shù)后1 周，2 組JOA 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2 組術(shù)后12 周JOA 評(píng)分均高于同組術(shù)后1 周、2 周及6 周，2 組術(shù)后6 周JOA 評(píng)分均高于同組術(shù)后1 周及2 周，2 組術(shù)后2 周JOA 評(píng)分均高于同組術(shù)后1 周，觀察組術(shù)后2 周、6 周、12 周JOA評(píng)分均高于同期對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2 組術(shù)后各時(shí)段JOA 評(píng)分比較（±s）分

表3 2 組術(shù)后各時(shí)段JOA 評(píng)分比較（±s）分

注：①與本組術(shù)后1 周比較，P＜0.05；②與本組術(shù)后2 周比較，P＜0.05；③與本組術(shù)后6 周比較，P＜0.05

術(shù)后12 周24.82±3.31①②③22.72±3.05①②③3.614＜0.001組 別觀察組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)60 60術(shù)后1 周8.05±1.05 8.22±1.13 0.854 0.395術(shù)后2 周12.48±1.69①11.76±1.74①2.299 0.023術(shù)后6 周20.34±3.11①②18.25±2.79①②3.875＜0.001

4.5 2 組腰椎功能改善療效比較見表4。術(shù)后12 周，觀察組腰椎功能改善總有效率98.33%，高于對(duì)照組86.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2 組腰椎功能改善療效比較例（%）

4.6 2 組術(shù)后椎體再骨折發(fā)生率比較由于部分患者隨訪時(shí)間不足，故以再骨折例數(shù)/有效隨訪例數(shù)計(jì)算再骨折發(fā)生率。術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月，觀察組椎體再骨折發(fā)生率分別為0、4.35%（2/46）、6.45%（2/31），對(duì)照組分別為1.67%（1/60）、9.30%（4/43）、13.79%（4/29），2 組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

5 討論

OVCF 歸屬于中醫(yī)學(xué)骨痿范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎藏精、主骨生髓，腎氣充盈則骨骼強(qiáng)壯。《素問·逆調(diào)論》曰：“腎不生則髓不能滿。”骨枯而髓虛，發(fā)為骨痿。因此，腎氣充足則骨之生化有源、堅(jiān)固、強(qiáng)?。环粗?，腎氣不足則骨失所養(yǎng)，脆弱乏力，甚至骨折。《怡堂散記》曰：“善補(bǔ)腎者，當(dāng)于脾胃求之?！逼⒖慑︷B(yǎng)先天之精，脾胃虛弱則生化無源，氣血虧虛，骨髓失養(yǎng)。從臟腑辨證來看，骨痿主要責(zé)之于腎、脾、肝，不榮則痛，骨痿多見疼痛。老年人身體機(jī)能衰弱，脾腎虧虛，先天之精氣失于濡養(yǎng)，久則精虧髓空，骨質(zhì)枯槁。因此治療既要顧護(hù)腎，還應(yīng)調(diào)理脾胃，以取后天養(yǎng)先天之效。因外傷可損傷氣血，致氣滯血瘀，治療還應(yīng)兼顧散瘀行氣。

補(bǔ)腎益脾壯骨湯中淫羊藿入肝、腎經(jīng)，興腎陽、益精氣，以堅(jiān)筋骨，為君藥。肉蓯蓉、鹿角霜入腎充髓、養(yǎng)血填精，為臣藥。熟地黃補(bǔ)血滋陰、填精益髓，杜仲補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，骨碎補(bǔ)、鹿銜草入腎補(bǔ)骨、續(xù)傷止痛，全當(dāng)歸、雞血藤補(bǔ)血活血、通絡(luò)止痛，全當(dāng)歸配伍生黃芪又可補(bǔ)益氣血，生牡蠣重用善滋陰補(bǔ)腎、補(bǔ)肝益精，制黃精健脾益腎、補(bǔ)氣養(yǎng)陰，炒白術(shù)補(bǔ)氣健脾，陳皮理氣健脾，上述藥物共為佐使藥。全方兼顧肝、脾、腎三臟之虧損，氣血陰陽之不足，以及因虛致瘀、因傷致瘀，諸藥合用，共奏壯腎陽、滋陰血、填精髓、通經(jīng)絡(luò)、益脾胃、堅(jiān)筋骨功效。血瘀明顯者加桃仁、紅花，以活血化瘀；陰虛內(nèi)熱者將熟地黃改為生地黃，加梔子、知母、黃柏，以清熱瀉火、滋陰潤燥；肝腎陰虛者加赤芍、山萸肉、牡丹皮、澤瀉，在補(bǔ)益肝腎的同時(shí)清熱凉血、退虛熱；疼痛甚者加延胡索，以活血散瘀、行氣止痛。藥理學(xué)研究表明，淫羊藿的主要活性成分淫羊藿苷可通過調(diào)控多條信號(hào)通路，發(fā)揮促成骨細(xì)胞增殖、分化等作用[7]。肉蓯蓉的主要成分槲皮素、β-谷甾醇、紅景天苷能調(diào)控多條信號(hào)通路，發(fā)揮骨保護(hù)與腎保護(hù)作用[8]。以蒸餾法提取的鹿銜草揮發(fā)油能促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖[9]。骨碎補(bǔ)的提取物骨碎補(bǔ)總黃酮可激活Notch通路，促進(jìn)骨重建過程中成血管-成骨耦聯(lián)，從而促進(jìn)骨修復(fù)[10]。

本研究雖然療程為6 周，但在術(shù)后12 周評(píng)估療效，可以更全面地評(píng)估患者的遠(yuǎn)期康復(fù)情況。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后2 周、6 周、12 周VAS 評(píng)分均低于同期對(duì)照組（P＜0.05）。說明補(bǔ)腎益脾壯骨湯可緩解老年OVCF 患者PKP 術(shù)后疼痛，有利于促進(jìn)腰椎功能改善。但術(shù)后12 周，觀察組疼痛緩解總有效率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法不同導(dǎo)致的差異有關(guān)。術(shù)后2 周、6 周、12 周，觀察組JOA 評(píng)分均高于同期對(duì)照組（P＜0.05）。術(shù)后12 周，觀察組腰椎功能改善總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。提示補(bǔ)腎益脾壯骨湯能促進(jìn)患者腰椎功能改善，療效顯著。由于骨質(zhì)疏松、衰老等多種原因，老年OVCF 患者PKP 術(shù)后鄰近椎體再骨折發(fā)生率較高[11]。術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月，觀察組椎體再骨折發(fā)生率略低于同期對(duì)照組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因可能是本研究療程較短。此外，PKP 術(shù)后椎體再骨折的發(fā)生與術(shù)前骨密度過小、術(shù)中骨水泥注入不足等多種因素相關(guān)[12]。

綜上所述，老年OVCF 患者PKP 術(shù)后應(yīng)用補(bǔ)腎益脾壯骨湯治療能緩解疼痛，改善腰椎功能，促進(jìn)術(shù)后骨折愈合，療效顯著。但補(bǔ)腎益脾壯骨湯對(duì)老年OVCF 患者椎體再骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響還需后續(xù)大樣本量研究的驗(yàn)證。