王玉剛

浙江醫(yī)療健康集團長興醫(yī)院呼吸重癥科，浙江 長興 313000

肺炎是由于病原體侵襲人體引發(fā)肺部炎癥的疾病，通常伴隨發(fā)熱、咳嗽、氣粗等。當急性發(fā)作時，炎癥惡化可進展為急性重癥肺炎，誘發(fā)呼吸衰竭等，病情兇險，需及時采取有效手段進行治療，避免引發(fā)全身臟器衰竭等嚴重并發(fā)癥[1]。急性重癥肺炎發(fā)病危急，常規(guī)經(jīng)血液輸入抗炎抗感染藥物治療所需時間較長，難以達到理想治療效果。支氣管鏡肺泡灌洗是診斷和治療肺部疾病的重要手段，通過沖洗呼吸道中分泌物并濕化氣道，有利于將藥物直接作用于患處，可減少藥物經(jīng)血液運輸?shù)臅r間和代謝；但由于目前抗生素的廣泛使用，耐藥菌株增加，導致部分患者存在致病菌耐藥性較強，臨床治療難度較高[2]。中醫(yī)學根據(jù)急性重癥肺炎的臨床表現(xiàn)，多將其辨為痰熱壅肺證，認為外邪侵肺、肺氣不通而致肺失宣泄、痰飲壅塞氣道，引發(fā)肺熱咳喘，因此宜以宣肺化痰、清熱平喘、祛邪解毒為治則。本次研究觀察解毒清熱宣肺方結(jié)合支氣管鏡肺泡灌洗治療急性重癥肺炎臨床療效及對炎癥指標的影響，結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準符合《中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識》[3]中相關(guān)標準。肺炎診斷具備以下前4 項中任何1 項加第5 項：①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重，出現(xiàn)膿性痰；②發(fā)熱；③肺實變體征和（或）濕性啰音；④外周血白細胞計數(shù)（WBC）＞10×109/L 或＜4×109/L；⑤胸部影像學檢查新出現(xiàn)片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變。重癥肺炎診斷符合下列1 項主要指標，或3 項及以上次要指標。主要指標：①氣管插管需要機械通氣；②膿毒癥休克積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物。次要指標：①呼吸頻率≥30 次/min；②氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤250 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）；③多肺葉浸潤；④意識障礙和（或）定向障礙；⑤血尿素氮≥7 mmol/L；⑥低血壓需要積極的液體復蘇。

1.2 辨證標準符合《社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)診療指南（2018 修訂版）》[4]中痰熱壅肺型風溫肺熱病診斷標準。癥見痰液黃稠、胸悶咳嗽、氣短氣促、發(fā)熱口干、舌紅苔黃、脈滑數(shù)。

1.3 納入標準符合上述診斷及辨證標準；年齡≥18 歲；患者或其家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標準合并其他感染性疾?。缓喜⑵渌姆渭膊。缓喜⒚庖呦到y(tǒng)功能障礙疾?。唤诖嬖诎l(fā)生大咳血等支氣管鏡肺泡灌洗禁忌證。

1.5 一般資料選取浙江醫(yī)療健康集團長興醫(yī)院2020年5月—2022年5月期間收治的100 例急性重癥肺炎患者，按隨機數(shù)字表法分為聯(lián)合組和灌洗組各50 例。灌洗組男25 例，女25 例；年齡19～45 歲，平均（32.19±6.02）歲；病程3～7 d，平均（5.34±0.88）d；平均急性生理學與慢性健康狀況評分（APACHEⅡ）[5]（22.85±3.11）分。聯(lián)合組男26 例，女24 例；年齡18～47 歲，平均（32.51±6.08）歲；病程4～7 d，平均（5.41±0.86）d；平均APACHEⅡ（23.16±3.05）分。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 灌洗組在常規(guī)對癥治療基礎(chǔ)上，給予支氣管鏡肺泡灌洗。操作方法：支氣管鏡肺泡灌洗前禁食8 h，在表面麻醉后，經(jīng)鼻置入支氣管鏡，送至支氣管病灶處或感染最嚴重處，在支氣管鏡觀察下吸出氣道內(nèi)分泌物，從氣管端口緩慢注入37 ℃0.9%氯化鈉溶液10 mL 左右進行灌洗，以60 mm Hg 負壓吸出，反復沖洗至灌洗液清晰，灌洗液總量控制在100～200 mL 之間，對感染最嚴重病灶注入稀釋抗生素5 mL 后退鏡，每周灌洗2～3 次，共治療2 周。

2.2 聯(lián)合組在灌洗組基礎(chǔ)上結(jié)合解毒清熱宣肺方治療。處方：茯苓40 g，生白術(shù)30 g，黃芩、石膏各15 g，金銀花、連翹、荊芥、白芷、瓜蔞子、苦杏仁、桑白皮、甘草各9 g，大黃6 g。每天1 劑，加水煎取藥液400 mL，分早晚2 次口服，連續(xù)治療2 周。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標①臨床療效。②中醫(yī)證候評分。以《中醫(yī)證候研究現(xiàn)狀及證候中藥研究關(guān)鍵》[6]對治療前后發(fā)熱咳嗽、咳痰黃稠、氣短氣促、舌紅脈滑數(shù)等證候進行評分，每項0～3 分，分數(shù)越高表示證候越嚴重。③炎癥指標。收集第1 次及最后1 次肺泡灌洗液，以紗布過濾后離心，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測核因子-κB（NF-κB）、巨噬細胞炎癥蛋白-2（MIP-2）、高遷移率族蛋白B1（HMGB1）水平。④呼吸力學指標。使用呼吸機檢測治療前后氣道阻力（Raw）、呼吸做功（WOB）水平。

3.2 統(tǒng)計學方法采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件分析所有數(shù)據(jù)。計量資料符合正態(tài)分布者以均數(shù)±標準（±s）表示，組間比較行兩獨立樣本t檢驗，同組治療前后比較行配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準與治療結(jié)果

4.1 療效標準根據(jù)《中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識》[3]相關(guān)標準結(jié)合影像學檢查結(jié)果評估療效。痊愈：癥狀完全消失，肺部及呼吸道組織正常；顯效：癥狀基本消失，肺部及呼吸道組織基本正常；有效：癥狀明顯改善，肺部及呼吸道組織顯示炎癥反應改善；無效：臨床癥狀無改善甚至加重，肺部及呼吸道組織炎癥無改善。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。聯(lián)合組總有效率為94.00%，灌洗組為86.00%，2 組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例（%）

4.3 2 組治療前后中醫(yī)證候評分比較見表2。治療前，2 組發(fā)熱咳嗽、咳痰黃稠、氣短氣促、舌紅脈滑數(shù)等證候評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組上述各項中醫(yī)證候評分均較治療前降低（P＜0.05），且聯(lián)合組各項評分均低于灌洗組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候評分比較（±s）分

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候評分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與灌洗組治療后比較，P＜0.05

證 候發(fā)熱咳嗽咳痰黃稠氣短氣促舌紅脈滑數(shù)聯(lián)合組（例數(shù)=50）治療前2.01±0.35 2.03±0.32 2.09±0.31 1.86±0.35治療后1.15±0.32①1.07±0.31①1.04±0.36①1.13±0.40①治療后0.99±0.30①②0.91±0.28①②0.85±0.33①②0.94±0.36①②灌洗組（例數(shù)=50）治療前1.98±0.33 2.06±0.33 2.05±0.32 1.81±0.38

4.4 2 組治療前后炎癥指標水平比較見表3。治療前，2 組NF-κB、MIP-2、HMGB1 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組上述各項指標水平均較治療前降低（P＜0.05），且聯(lián)合組上述指標水平均低于對照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后炎癥指標水平比較（±s）

表3 2 組治療前后炎癥指標水平比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與灌洗組治療后比較，P＜0.05

HMGB1（μg/L）155.69±15.71 35.82±4.30①②156.87±15.94 38.56±4.91①組 別聯(lián)合組灌洗組時 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)50 50 50 50 NF-κB（ng/L）15.82±2.31 6.22±1.02①②15.59±2.28 6.89±1.17①MIP-2（ng/L）8.25±1.24 3.13±0.56①②8.03±1.21 3.52±0.68①

4.5 2 組治療前后呼吸力學指標水平比較見表4。治療前，2 組呼吸力學指標Raw、WOB 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組Raw、WOB 水平均較治療前降低（P＜0.05），且聯(lián)合組上述指標水平均低于灌洗組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后呼吸力學指標水平比較（±s）

表4 2 組治療前后呼吸力學指標水平比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與灌洗組治療后比較，P＜0.05

WOB（J/L）0.89±0.23 0.35±0.12①②0.85±0.21 0.42±0.15①組 別聯(lián)合組灌洗組時 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)50 50 50 50 Raw[cm H2O/（L·s）]15.11±2.06 9.24±1.02①②15.37±2.09 9.79±1.19①

5 討論

支氣管鏡肺泡灌洗治療急性重癥肺炎可有效清除氣道分泌物，但由于部分致病菌耐藥性高，常規(guī)抗生素治療效果不佳。中醫(yī)藥治療不易產(chǎn)生耐藥性，因此研究中醫(yī)藥結(jié)合支氣管鏡肺泡灌洗治療急性重癥肺炎有積極意義。

中醫(yī)學將急性重癥肺炎歸屬于肺炎喘嗽、喘咳等范疇，認為外邪入侵人體，痰毒膠結(jié)，肺失宣降，從而產(chǎn)生咳痰、氣促、發(fā)熱等癥狀?！端貑枴ご虩崞吩唬骸胺螣岵≌摺瓱釥巹t喘咳?！倍鄶?shù)醫(yī)家認為，急性重癥肺炎是因正氣虛弱，衛(wèi)表不固，風熱之邪入侵犯肺；或風寒之邪傳變?nèi)肜铮舳療?，熱毒蘊肺，煉液為痰，外邪、熱毒、痰濁三者互結(jié)，以致痰熱毒壅盛于肺，肺失宣降，出現(xiàn)發(fā)熱、咳痰、喘促等癥狀，因此治療時宜以清熱解毒、止咳平喘為原則[7]。本研究選用解毒清熱宣肺方治療，方中黃芩清熱燥濕，瀉火解毒、清肺止咳；石膏清熱瀉火、除煩止渴；瓜蔞子清熱寬胸、化痰散結(jié)；桑白皮瀉肺平喘、化痰利水；金銀花、連翹清熱解毒、疏散風熱；茯苓、白術(shù)補中益氣、健脾滲濕；苦杏仁宣肺止咳；大黃沉降下行，通腑泄熱、活血解毒；甘草止咳平喘、調(diào)和諸藥。全方清瀉并用，宣降結(jié)合，共行清熱解毒、宣肺止咳、化痰平喘之功，配合支氣管鏡肺泡灌洗清除患者呼吸道分泌物，從而可達到理想療效。

本次研究結(jié)果顯示，治療后聯(lián)合組總有效率雖高于灌洗組，但差異不明顯。這可能與納入病例數(shù)較少有關(guān)，增加觀察病例數(shù)有可能進一步體現(xiàn)聯(lián)合治療的優(yōu)勢。2 組各中醫(yī)證候評分均較治療前顯著降低，且聯(lián)合組明顯低于灌洗組，提示解毒清熱宣肺方聯(lián)合支氣管鏡肺泡灌洗治療急性重癥肺炎有利于改善患者中醫(yī)證候，緩解臨床癥狀。

急性重癥肺炎患者存在炎癥反應，呼吸道分泌物淤積于氣道中，導致呼吸不暢，嚴重者可引起呼吸衰竭。NF-κB、MIP-2、HMGB1 均為炎癥因子，其中NF-κB 可刺激炎癥反應，引發(fā)肺組織損傷；MIP-2 可活化中性粒細胞，對周圍細胞產(chǎn)生毒性作用；HMGB1 可增強炎癥反應，其水平升高表明患者炎癥反應加重[8-9]。Raw、WOB 為臨床常用的呼吸功能指標，可反映患者呼吸通氣情況[10]。本次研究結(jié)果顯示，治療后2 組NF-κB、MIP-2、HMGB1、Raw、WOB 水平均較治療前顯著降低，且聯(lián)合組顯著低于灌洗組，說明解毒清熱宣肺方結(jié)合支氣管鏡肺泡灌洗治療急性重癥肺炎可顯著緩解炎癥反應，促進患者呼吸功能恢復。究其原因，黃芩中黃酮類、萜類化合物等成分具有抗炎、清除自由基作用，可抑制多種病毒、細菌活性以及HMGB1 等炎癥因子分泌，且不易產(chǎn)生耐藥性[11]；茯苓中二萜類、甾醇類等成分可抗炎，增加機體免疫能力[12]；桑白皮可抑制肺部炎癥損傷，保護肺功能[13]。中藥方中的諸多有效成分可通過不同途徑有效改善肺部炎癥反應，保護肺組織，從而促進呼吸功能恢復。

綜上所述，解毒清熱宣肺方結(jié)合支氣管鏡肺泡灌洗治療急性重癥肺炎療效肯定，有效緩解患者臨床癥狀，減輕呼吸道炎癥反應，恢復呼吸功能，可作為臨床治療急性重癥肺炎的參考方案。