徐君君，劉春花

麗水市中醫(yī)院針灸推拿康復(fù)科，浙江 麗水 323000

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種以氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展為特征的呼吸系統(tǒng)疾病。COPD 患者肺功能進行性減退，常見慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難等表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的身心健康[1]。目前，西醫(yī)治療COPD 多以緩解臨床癥狀為主，遠期療效不甚滿意，難以有效控制病情的發(fā)展。臨床上，在藥物治療的基礎(chǔ)上盡早聯(lián)合肺康復(fù)訓(xùn)練，有利于改善COPD 患者的肺功能，進一步提高臨床療效。本次研究觀察清熱利肺湯聯(lián)合早期肺康復(fù)訓(xùn)練治療老年COPD 急性加重期的臨床療效，結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[2]中COPD 急性加重期相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。既往有COPD 家族病史；有吸煙、有害物質(zhì)接觸、職業(yè)粉塵接觸等高危因素史；有反復(fù)呼吸道感染病史；有慢性咳嗽、氣喘、咳痰、胸悶、食欲減退等表現(xiàn)；經(jīng)肺功檢查提示第1 秒用力呼氣量（FEV1）/用力肺活量（FVC）＜70%。肺功能分級Ⅰ級：FEV1占預(yù)計值百分比（FEV1%）≤80%；Ⅱ級：50%≤FEV1%＜80%；Ⅲ級：30%≤FEV1%＜50%；Ⅳ級：FEV1%＜30%。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)符合《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南（2011 版）》[3]中喘證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證為痰熱阻肺證。主癥：咳嗽，痰多色黃質(zhì)白黏、咳痰不爽，氣喘，哮鳴音；次癥：胸悶，咽喉腫痛，口干咽燥，納呆；舌脈：舌紅，苔薄黃或膩，脈滑數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷與辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡60～90 歲；肺功能分級為Ⅲ～Ⅳ級；患者及其家屬知曉并自愿配合本研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)伴有支氣管擴張、支氣管哮喘等肺部疾??；伴有免疫系統(tǒng)疾??；伴有其他感染性疾??；伴有重度肺動脈高壓、肺癌及心力衰竭；伴有精神、認(rèn)知及交流障礙。

1.5 一般資料將2020年1月—2021年8月麗水市中醫(yī)院收治的老年COPD 急性加重期患者120 例納入研究，按隨機數(shù)字表法分為治療組與對照組各60 例。治療組男38 例，女22 例；年齡60～87 歲，平均（74.23±6.45）歲；病程5～24年，平均（14.19±2.68）年；肺功能分級：Ⅲ級37 例，Ⅳ級23 例。對照組男35 例，女25 例；年齡62～85 歲，平均（72.86±7.82）歲；肺功能分級：Ⅲ級39 例，Ⅳ級21 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2 組患者均給吸氧、止咳化痰、抗感染及營養(yǎng)支持等常規(guī)處理。

2.1 對照組給予常規(guī)西藥治療。吸入用布地奈德混懸液（澳大利亞AstraZeneca Pty Ltd，國藥準(zhǔn)字H20140475）1 mL 與0.9%氯化鈉注射液4 mL 混合，霧化吸入，每次15 min；吸入用硫酸沙丁胺醇溶液（Glaxo Smith Kline Australia PtyLtd， 國藥準(zhǔn)字H20160660）2 mL 與0.9%氯化鈉注射液5 mL 混合，霧化吸入，每次15 min。

2.2 治療組在對照組基礎(chǔ)上加用清熱利肺湯聯(lián)合早期肺康復(fù)訓(xùn)練治療。

2.2.1 清熱利肺湯內(nèi)服處方：丹參20 g，黃精、地龍、百部、葶藶子、萊菔子、魚腥草各15 g，五味子、甘草各10 g。隨癥加減：喘息不得平臥者加射干9 g；肺熱口渴者加知母12 g；熱結(jié)便秘者加大黃、火麻仁各10 g。每天1 劑，加清水1 200 mL，常規(guī)煎煮30 min，取藥汁300 mL，早晚分服，每次150 mL。

2.2.2 肺康復(fù)訓(xùn)練①呼吸訓(xùn)練：以縮唇呼吸與腹式呼吸訓(xùn)練為主?？s唇呼吸要求患者平躺于床上，取仰臥位，墊高腳部，或取坐位，手肘支撐于桌上，前傾軀干30°～45°，用鼻深吸氣后縮唇，通過吹口哨樣口型緩慢呼氣，持續(xù)4～6 s，自行調(diào)節(jié)呼吸深度、縮唇程度、呼吸頻率，以不費力為宜；腹式呼吸訓(xùn)練要求患者取臥位、坐位或立位，放松上身肌群，雙手置于胸前及腹部，手部輕微施加壓力，盡量回縮腹部，以“吸鼓呼縮”方式盡量呼出，吸氣與呼氣時間比在1∶2～1∶3，2 種呼吸訓(xùn)練均每次10～15 min，每天3 次。②運動訓(xùn)練：患者無法下床活動情況下，指導(dǎo)其臥床活動。伸肘運動：引導(dǎo)患者保持平臥位，伸直一側(cè)肘關(guān)節(jié)，保持180°，隨后屈曲，盡可能將手部與肩關(guān)節(jié)處靠近，雙側(cè)手臂交替進行，每組10 個，每次2 組；伸膝運動：患者保持平臥位，膝關(guān)節(jié)一側(cè)保持屈曲，做伸膝和屈膝動作，雙側(cè)交替進行，每組10 個，每次2 組；下床活動：病情恢復(fù)到一定程度后，根據(jù)患者耐受程度引導(dǎo)其下床活動，當(dāng)患者能平穩(wěn)站于地面時，可引導(dǎo)其原地踏步訓(xùn)練和沿床走，每次30 min，每天2 次。

2 組均以7 d 為1 個療程，連續(xù)治療2 個療程。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①中醫(yī)證候積分。治療前后根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[4]中痰熱阻肺證癥狀評估標(biāo)準(zhǔn)進行評分，評分標(biāo)準(zhǔn)見表1、表2。證候積分越高則癥狀越嚴(yán)重。②臨床療效。療程結(jié)束后根據(jù)療效指數(shù)評估臨床療效，療效指數(shù)=（治療前中醫(yī)證候積分-治療后中醫(yī)證候積分）/治療前中醫(yī)證候積分×100%。③肺功能。治療前后采用德國耶格MS Diffusion 型肺功能測定儀測定2 組肺功能指標(biāo)，包括FEV1%、FEV1/FVC。④血清炎癥因子。治療前后清晨抽取2 組空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min，半徑15 cm 離心處理10 min，取上清液，置-20 ℃冰箱待測。采用免疫比濁法（北京普朗新技術(shù)有限公司提供試劑盒）測定血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平，酶聯(lián)免疫吸附法（上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供試劑盒）測定血清白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。

表1 喘證痰熱阻肺證主癥評分標(biāo)準(zhǔn)

表2 喘證痰熱阻肺證次癥評分標(biāo)準(zhǔn)

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理所有數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以百分比（%）表示，行χ2檢驗。計量資料符合正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，同組治療前后比較行配對樣本t檢驗，組間比較采用成組樣本t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[4]擬定。臨床控制：癥狀體征基本消失，療效指數(shù)≥90%；顯效：癥狀體征明顯改善，療效指數(shù)為70%～89%；有效：癥狀體征有所緩解，療效指數(shù)為30%～69%；無效：癥狀體征無明顯緩解或加重，療效指數(shù)＜30%。

4.2 2 組臨床療效比較見表3。治療組總有效率為96.67%，對照組為85.00%，2 組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2 組臨床療效比較例（%）

4.3 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較見表4。治療前，2 組中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組中醫(yī)證候積分較治療前降低（P＜0.05），且治療組中醫(yī)證候積分低于對照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s）分

表4 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

治療后10.43±2.12①②16.06±3.37①組 別治療組對照組例數(shù)60 60治療前29.78±4.45 30.12±4.53

4.4 2 組治療前后肺功能比較見表5。治療前，2 組FEV1%、FEV1/FVC 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組FEV1%、FEV1/FVC 水平較均較治療前升高（P＜0.05），且治療組FEV1%、FEV1/FVC 水平高于對照組（P＜0.05）。

表5 2 組治療前后肺功能比較（±s）%

表5 2 組治療前后肺功能比較（±s）%

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

FEV1/FVC 58.44±4.43 68.91±5.27①②58.36±4.26 63.18±4.93①組 別治療組對照組時 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)60 60 60 60 FEV1%52.31±4.15 69.64±5.98①②53.28±5.07 65.17±4.62①

4.5 2 組治療前后血清炎癥因子水平比較見表6。治療前，2 組血清CRP、IL-6、TNF-α 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組CRP、IL-6、TNF-α 水平均較治療前降低（P＜0.05），且治療組上述各項指標(biāo)均低于對照組（P＜0.05）。

表6 2 組治療前后血清炎癥因子水平比較（±s）

表6 2 組治療前后血清炎癥因子水平比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

TNF-α（μg/L）45.55±7.17 26.34±4.45①②45.46±6.09 37.28±5.81①組 別治療組對照組時 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)60 60 60 60 CRP（mg/L）19.42±3.45 6.66±1.54①②20.27±4.39 10.75±2.11①IL-6（μg/L）58.28±6.23 31.01±4.47①②57.96±7.35 42.56±5.82①

5 討論

COPD 是老年群體多發(fā)病，具有病情發(fā)展快、易反復(fù)等特點，若未及時治療極易進展為肺心病或呼吸衰竭，嚴(yán)重危及患者生命安全[5]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，COPD 發(fā)病機制多與吸煙、粉塵吸入、呼吸道感染等因素有關(guān)[6]。目前，臨床治療以糖皮質(zhì)激素、支氣管擴張劑為主，其中布地奈德混懸液、硫酸沙丁胺醇溶液為治療COPD 急性加重期常用藥物，兩者聯(lián)合使用具有良好的抗炎作用，并能松弛支氣管平滑肌，減輕氣流阻塞和支氣管痙攣，增強呼吸肌收縮能力，從而緩解臨床癥狀，但遠期療效欠佳，停藥后病情易反復(fù)[7]。

中醫(yī)學(xué)將COPD 歸屬于喘證、胸痹等范疇，認(rèn)為老年人臟腑功能減退，肺氣虛弱；或久病肺氣虛損，外邪侵肺，肺衛(wèi)失宣；或邪熱犯肺，肺熱熾盛，煉液成痰，痰熱互結(jié)，壅阻于肺；或痰飲內(nèi)盛，郁久化熱，痰熱阻肺，肺失宣發(fā)肅降而發(fā)病。本病病位在肺，累及脾、腎、心三臟；病機以痰熱阻肺、肺失宣降為主，治療應(yīng)遵循宣肺清熱、化痰止咳的原則。本研究選用清熱利肺湯治療，方中以魚腥草、丹參為君藥，魚腥草疏散風(fēng)熱、清熱解毒，適用于治療肺熱咳嗽；丹參活血祛瘀。百部、葶藶子、萊菔子為臣藥，百部潤肺下氣、化痰止咳；葶藶子瀉肺利水、平喘鎮(zhèn)咳；萊菔子降氣化痰。地龍、黃精、五味子為佐藥，地龍清肺定喘、清熱熄風(fēng)、通經(jīng)活絡(luò)；黃精補脾益氣、養(yǎng)陰潤肺；五味子益氣生津、斂肺止咳，常用于久嗽虛喘。甘草為方中使藥，緩急和中、調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏清熱化痰、止咳定喘、活血化瘀之功效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，魚腥草含黃酮類化合物、揮發(fā)油等成分，有殺菌、抗炎、鎮(zhèn)痛、抗病毒及增強免疫力等作用[8]；丹參可通過擴張COPD 患者血管而改善微循環(huán)，抑制血小板聚集而改善血液高凝狀態(tài)，有效減輕咳嗽、呼吸困難癥狀，同時丹參還具有抗炎、抗腫瘤作用[9]；葶藶子中芥子苷成分有止咳作用[10]；五味子乙醇提取物有鎮(zhèn)咳、祛痰作用[11]；甘草可刺激咽部與支氣管黏膜分泌增加，發(fā)揮排痰作用[12]。

早期肺康復(fù)鍛煉對COPD 急性加重期具有重要臨床意義，通過訓(xùn)練減輕運動負(fù)荷，在呼吸訓(xùn)練和運動訓(xùn)練過程中可提高通氣功能[13]。肺康復(fù)訓(xùn)練以主動訓(xùn)練為主，包括呼吸訓(xùn)練、運動訓(xùn)練，通過指導(dǎo)患者正確的訓(xùn)練方法，可增強患者機體氧代謝，改善肺通氣功能。

有研究認(rèn)為，COPD 的發(fā)生發(fā)展與肺部對有害顆粒及有害氣體所產(chǎn)生的異常炎癥反應(yīng)密切相關(guān)[14]。血清CRP、IL-6、TNF-α 是評估機體炎癥反應(yīng)的重要指標(biāo)，可反映機體炎癥損傷程度，與機體肺損傷程度密切相關(guān)[15]。本次研究結(jié)果顯示，治療后治療組血清CRP、IL-6、TNF-α 水平均低于對照組，說明清熱利肺湯聯(lián)合早期肺康復(fù)訓(xùn)練治療老年COPD 急性加重期能有效減輕機體炎癥反應(yīng)，改善肺組織損傷，從而有效控制病情發(fā)展。本研究結(jié)果還顯示，治療后治療組總有效率高于對照組、中醫(yī)證候積分低于對照組，且FEV1%、FEV1/FVC 水平高于對照組。說明清熱利肺湯綜合治療老年COPD 急性加重期能更好地改善患者的癥狀體征及肺功能，有效提高臨床治療效果。

綜上所述，清熱利肺湯聯(lián)合早期肺康復(fù)訓(xùn)練治療老年COPD 療效顯著，能減輕機體炎癥反應(yīng)，改善肺功能，有效緩解中醫(yī)證候，具有較高的臨床應(yīng)用價值。