王立功，寇紹杰，蘇惠娟，鄭春歡，吳茜

開封市中醫(yī)院，河南 開封 475000

腦梗死（CI）是因動脈粥樣硬化、心源性栓塞等原因引起腦動脈閉塞，造成大腦組織缺血，腦細(xì)胞壞死，導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病，該病具有較高的發(fā)病率、致殘率及致死率[1]。臨床常用的靜脈溶栓、抗血小板聚集、抗凝等療法雖能快速消除癥狀，但部分患者仍留有偏癱、失語等神經(jīng)功能缺損癥狀，后期康復(fù)效果不佳，且藥物不良反應(yīng)明顯[2-3]。CI 歸屬于中醫(yī)學(xué)中風(fēng)范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CI恢復(fù)期機(jī)體風(fēng)、火等邪盛狀態(tài)得到控制，正氣不足、血瘀等日益明顯，氣虛血瘀是此期的重要病機(jī)。氣虛則行血無力，血瘀于脈道，形成偏枯。補(bǔ)陽還五湯出自《醫(yī)林改錯》，具有補(bǔ)氣、活血、通絡(luò)功效，可用于治療CI 氣虛血瘀證。本研究觀察補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合西藥治療CI 恢復(fù)期氣虛血瘀證的臨床療效，以及對血液流變學(xué)、腦損傷標(biāo)志物水平的影響，報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合文獻(xiàn)[4]中CI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，腦部CT 或MRI 檢查顯示有責(zé)任缺血性病灶，并伴有局灶或全面神經(jīng)功能缺損。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[5]中的缺血性中風(fēng)證候診斷表辨為氣虛血瘀證。主癥：半身不遂，口舌歪斜，感覺減退或消失；次癥：肢體痿軟，神疲乏力，氣短懶言，自汗，肢體腫脹，面色?白；舌脈象：舌質(zhì)暗淡、有淤斑淤點(diǎn)，脈沉、澀或弱。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18 歲；病程2～16 周，處于CI 恢復(fù)期；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分3～22 分；簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重肝腎功能不全；對本研究所用藥物過敏；伴有出血傾向；存在免疫功能障礙或血液系統(tǒng)異常；妊娠期或哺乳期婦女。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)研究期間因使用其他藥物影響療效評定；治療過程中出現(xiàn)其他急危重癥，需進(jìn)行?？浦委?；依從性差。

1.6 一般資料選取2019年2月—2023年2月在開封市中醫(yī)院治療的62 例CI 恢復(fù)期氣虛血瘀證患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各31 例。2 組均完成研究，無剔除。觀察組男21 例，女10 例；平均年齡（66.42±5.31）歲；平均病程（4.72±3.12）周；基礎(chǔ)?。焊哐獕翰?0 例，高脂血癥8 例，糖尿病5 例，冠心病1 例。對照組男19 例，女12 例；平均年齡（67.04±5.25）歲；平均病程（6.01±4.22）周；基礎(chǔ)?。焊哐獕翰?2 例，高脂血癥10 例，糖尿病3 例，冠心病1 例。2 組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過開封市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核（審批號KFSZYYLL-2019019）。

2 治療方法

2 組入院后均行腦部CT 檢查，確認(rèn)CI 恢復(fù)情況，針對性控制血糖、血脂，并給予抗凝、神經(jīng)營養(yǎng)藥物及康復(fù)訓(xùn)練等基礎(chǔ)治療。

2.1 對照組給予西藥治療。阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130078）早飯后0.5h 口服，每次100 mg，每天1 次；硫酸氫氯吡格雷片（賽諾菲制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20180029）晚飯后0.5 h 口服，每次75 mg，每天1 次。

2.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用補(bǔ)陽還五湯治療。處方：黃芪120 g，當(dāng)歸尾6 g，赤芍5 g，地龍、川芎、紅花、桃仁各3 g。上述藥物水煎取汁300 mL，早晚分服，每次150 mL。

2 組均治療14 d。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①臨床療效。②NIHSS 評分。治療前后進(jìn)行評估，量表包括11 個項目，總分0～42 分，得分越高代表神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重[6]。③血液流變學(xué)指標(biāo)。治療前后，采用廣州新康醫(yī)學(xué)科技公司生產(chǎn)的FASCO-3010B 型全自動血液流變儀檢測全血高切黏度（HSV）、全血低切黏度（LSV）、血漿黏度（PSV）及紅細(xì)胞壓積（HCT）。④腦損傷標(biāo)志物。治療前后，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法（ELISA）檢測血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）及中樞神經(jīng)特異性蛋白（S100-β）水平。⑤不良反應(yīng)發(fā)生率。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。年齡、病程、NIHSS 評分、血液流變學(xué)指標(biāo)、腦損傷標(biāo)志物水平等計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗；總有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率等計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。檢驗標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)治療14 d 后，參考文獻(xiàn)[7]，根據(jù)NIHSS 評分評估。痊愈：NIHSS 評分降低＞90%；顯效：NIHSS 評分降低45%～90%；有效：NIHSS 評分降低18%～44%；無效：NIHSS 評分降低＜18%。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。治療后，觀察組總有效率93.55%，高于對照組74.19%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例（%）

4.3 2 組治療前后NIHSS 評分比較見表2。治療后，2 組NIHSS 評分均較治療前降低，觀察組NIHSS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后NIHSS 評分比較（±s）分

表2 2 組治療前后NIHSS 評分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

治療后4.83±0.27①6.04±0.34①15.517＜0.001組 別觀察組對照組t 值P 值例數(shù)31 31治療前13.12±0.42 12.93±0.56 1.511 0.136

4.4 2 組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較見表3。治療后，2 組HSV、LSV、PSV 及HCT 水平均較治療前降低，觀察組HSV、LSV、PSV 及HCT 水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表3 2 組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

組 別觀察組對照組t 值P 值例數(shù)31 31 HSV（mPa·s）治療前7.26±1.48 7.19±1.53 0.183 0.855治療后36.03±5.08①40.60±6.23①3.165 0.002治療后3.87±0.31①5.02±0.83①7.227＜0.001 LSV（mPa·s）治療前12.83±3.02 12.85±2.97 0.026 0.979治療后8.02±1.17①9.33±1.42①3.964＜0.001 PSV（mPa·s）治療前1.97±0.38 1.94±0.41 0.299 0.766治療后1.25±0.12①1.67±0.33①6.660＜0.001 HCT（%）治療前48.72±7.13 47.91±8.01 0.421 0.676

4.5 2 組治療前后血清腦損傷標(biāo)志物水平比較見表4。治療后，2 組血清BDNF 水平均較治療前升高，血清NSE、S100-β 水平均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組血清BDNF 水平高于對照組，血清NSE、S100-β 水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后血清腦損傷標(biāo)志物水平比較（±s）μg/L

表4 2 組治療前后血清腦損傷標(biāo)志物水平比較（±s）μg/L

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

組 別觀察組對照組t 值P 值例數(shù)31 31 BDNF NSE治療后0.34±0.09①0.49±0.13①5.282＜0.001治療前3.02±0.69 3.11±0.53 0.576 0.567治療后5.82±1.12①4.37±0.93①5.546＜0.001治療前19.36±3.57 20.01±3.66 0.708 0.482治療后8.02±2.91①12.15±3.07①5.436＜0.001 S100-β治療前0.92±0.18 0.90±0.24 0.371 0.712

4.6 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較治療期間，觀察組出現(xiàn)頭暈、胃腸道反應(yīng)、皮疹各1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率9.68%（3/31）；對照組出現(xiàn)頭暈、皮疹各1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率6.45%（2/31）。組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

5 討論

臨床對于CI 恢復(fù)期多采用西藥治療，其中以阿司匹林和氯吡格雷的雙抗血小板聚集治療方案為主。阿司匹林通過抑制血小板代謝改變血液流變性，抑制血栓形成，并具有一定的鎮(zhèn)痛、消炎效果；氯吡格雷通過與二磷酸腺苷受體相結(jié)合，刺激糖蛋白復(fù)合物活化，抑制血小板聚集。兩者聯(lián)合使用能改善腦部微循環(huán)，但是對神經(jīng)功能的恢復(fù)效果有限。

CI 歸屬于中醫(yī)學(xué)中風(fēng)范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病病位在腦，與體內(nèi)其他臟腑虧虛有關(guān)，過食肥甘厚膩、情志失調(diào)、勞累過度等誘因可使氣血逆行而上，夾風(fēng)、夾痰，上蒙清竅。本病進(jìn)入恢復(fù)期后，因久病積損正衰，元?dú)獍岛模瑲庋獫u虛，使得血行無力，停而成瘀，瘀血內(nèi)阻，致腦失所養(yǎng)，機(jī)體功能久不恢復(fù)。治療應(yīng)以補(bǔ)氣固本、行氣活血、通經(jīng)祛瘀為原則。補(bǔ)陽還五湯重用黃芪為君藥，治氣虛之本，通過補(bǔ)益元?dú)庖詭浹校杀ＷC機(jī)體氣血旺盛，周身血脈通暢。當(dāng)歸尾具有活血祛瘀功效；地龍化痰通絡(luò)，可用于治療經(jīng)絡(luò)阻滯、血脈不暢之證。兩者共為臣藥，可保證氣血暢通。佐以川芎推動氣行，并增強(qiáng)當(dāng)歸尾行血散瘀之功，紅花、桃仁養(yǎng)血活血兼能行氣。諸藥合用，補(bǔ)氣與活血兼顧，共奏行氣活血、通經(jīng)祛瘀功效。藥理學(xué)研究顯示，赤芍中的有效成分具有抗血小板凝聚和抗血栓功效，可降低血液黏滯性，改善腦部細(xì)小血管通暢性[8]。地龍可以阻斷鈣離子回流，避免CI 患者血管缺血再灌注產(chǎn)生損傷，并降解纖維蛋白原，重建CI患者腦部微循環(huán)，改善血液流變學(xué)指標(biāo)[9]。紅花中的紅花黃色素可以抑制谷氨酸誘導(dǎo)的氧化性神經(jīng)損傷，消除腦部水腫，提高血管順應(yīng)性[10]。黃芪中的黃芪總皂苷可擴(kuò)張血管，促進(jìn)腦部血液循環(huán)，緩解腦部缺氧情況，減少腦部損傷，恢復(fù)神經(jīng)細(xì)胞代謝[11]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05），NIHSS 評分低于對照組（P＜0.05）。提示補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合西藥治療CI 恢復(fù)期氣虛血瘀證療效較好，可有效改善神經(jīng)功能缺損。韓春玲等[12]研究指出，補(bǔ)陽還五湯具有降低血液黏度，改善血液流變學(xué)的作用。治療后，觀察組HSV、LSV、PSV 及HCT 水平均低于對照組（P＜0.05）。說明相較于單獨(dú)使用西藥治療，聯(lián)合使用補(bǔ)陽還五湯后CI 恢復(fù)期氣虛血瘀證患者的血液流變學(xué)指標(biāo)恢復(fù)得更好。BDNF 是一種具有神經(jīng)營養(yǎng)作用的蛋白質(zhì)，其水平降低代表存在神經(jīng)功能損傷；NSE 參與糖酵解途徑，與神經(jīng)元細(xì)胞膜興奮性有關(guān)，CI 發(fā)作時其水平異常升高；S100-β 可抑制神經(jīng)功能修復(fù)[13]。以上3 項指標(biāo)常用于評估腦損傷情況。治療后，觀察組BDNF 水平高于對照組（P＜0.05），NSE、S100-β 水平均低于對照組（P＜0.05）。說明補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合西藥能有效調(diào)節(jié)CI 恢復(fù)期氣虛血瘀證患者的腦損傷標(biāo)志物水平，改善腦損傷。2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。提示本研究所用療法安全性較好。

綜上所述，補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合西藥治療CI 恢復(fù)期氣虛血瘀證療效確切，可改善腦血液流變學(xué)，調(diào)節(jié)腦損傷標(biāo)志物水平，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，安全性較好。