游淑瓊,吳 倩,姜福瓊

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚科,云南 昆明 650000)

淺表淋巴管畸形是一種先天性淋巴管障礙,因其內(nèi)聚集淋巴液和血液,有時肉眼難以與疣狀血管瘤、毛細(xì)血管擴(kuò)張性肉芽腫及帶狀皰疹鑒別[1]。因此,進(jìn)一步探討及闡明其臨床表現(xiàn)及無創(chuàng)檢查在淺表淋巴管畸形中鑒別診斷及其治療顯得尤為重要。

1 臨床資料

患者,男,18歲,右側(cè)大腿外側(cè)丘疹、腫塊16余年?；颊?6年前無明顯誘因下右側(cè)大腿根部外側(cè)出現(xiàn)皮下包塊,約雞蛋大小,質(zhì)硬,活動度差,邊界不清,無自覺癥狀,皮損逐漸長大,并在腫塊表面出現(xiàn)紫紅色丘疹,似“血皰”樣外觀,刺破后可流出暗紅色液體,無自覺癥狀。該患者曾在當(dāng)?shù)鼐驮\,診斷為“帶狀皰疹、皮膚感染”等,予“阿昔洛韋、頭孢類抗生素、甲硝唑、維生素C、林可霉素”等藥物治療無效,腫塊漸增大,“血皰”漸增多。體格檢查:各系統(tǒng)檢查未見明顯異常。皮膚科查體:右側(cè)大腿外側(cè)部可及大小為12 cm×12 cm的皮下包塊,質(zhì)硬,表面可見密集分布的蛙卵樣至花生大小半球形暗紅色丘疹,散在色素沉著(圖1)。體表腫物超聲檢查:右側(cè)大腿根部外側(cè)皮下軟組織增厚,回聲不均,血流稍豐富。皮膚病理檢查:真皮及皮下可見成熟擴(kuò)張的淋巴管,腔內(nèi)含有漿液及部分紅細(xì)胞,血管周圍少許淋巴細(xì)胞浸潤(圖2)。診斷:淋巴管畸形。治療:建議患者行病灶內(nèi)注射硬化劑聯(lián)合手術(shù)切除腫物,患者考慮術(shù)后瘢痕及復(fù)發(fā)因素,未行治療,囑患者定期復(fù)診。

圖1 患者臨床皮損圖

注:A、B.真皮及皮下可見成熟擴(kuò)張的淋巴管,腔內(nèi)含有漿液及部分紅細(xì)胞,血管周圍少許淋巴細(xì)胞浸潤[蘇木精-伊紅染色(HE染色),100×,200×];C.淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞D2-40染色(+)(D2-40染色,200×)。

2 討 論

淋巴管畸形過往曾被認(rèn)為是淋巴管的良性過度增生,又叫單純性淋巴管瘤或者是局限性淋巴管瘤。目前,淋巴管畸形主要被認(rèn)為其并非淋巴管的腫瘤性增生,而是淺表淋巴管或起始淋巴管的先天性畸形。發(fā)病率約1/4 000～1/2 000。該病可發(fā)生在任何年齡階段,但最常見于幼兒階段,2歲以前發(fā)病更為多見[2]?？砂l(fā)生于全身各處,一般最常見于頭頸部及腋窩這些主要淋巴系統(tǒng)所在區(qū)域,縱隔、腹膜后及腹股溝次之,軀干四肢較少見[3-4]。根據(jù)淋巴管囊腔的可分為巨囊型(1個或多個體積≥2 cm3的囊腔)、微囊型(多個體積<2 cm3的囊腔)和混合型(兩者兼具)[5]。

2.1臨床表現(xiàn)及鑒別診斷 淋巴管畸形的臨床癥狀受到多方面因素影響,其中包括病變范圍、深度及病變類型而表現(xiàn)各不相同。淺表淋巴管畸形表現(xiàn)為多發(fā)性、成群狀、分散狀、半透明或出血性水皰丘疹,類似于蛙卵。由于血液和淋巴液混合其中,使部分丘皰疹呈紫色表現(xiàn)。若皮損發(fā)生在生殖器區(qū)域,表面可能是疣狀,該病變可能被誤認(rèn)為是疣。相關(guān)主觀癥狀可能包括瘙癢、疼痛、燒灼感等。臨床上淺表淋巴管畸形易與疣狀血管瘤、毛細(xì)血管擴(kuò)張性肉芽腫混淆,上述疾病發(fā)生部位無特異性。雖然組織病理是不同疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但皮膚鏡、皮膚CT、皮膚超聲等無創(chuàng)輔助檢查對上述疾病的鑒別也十分重要。當(dāng)皮膚鏡下同時具備均一紅色區(qū)域、白色衣領(lǐng)征、白色軌道征等特征表現(xiàn)時,診斷毛細(xì)血管擴(kuò)張性肉芽腫的準(zhǔn)確性較高[6]。淺表淋巴管畸形在皮膚鏡下見淺黃色隔膜包饒黃色囊腔,或者出現(xiàn)紅黃交替的囊腔。皮膚鏡下的疣狀血管瘤主要是在藍(lán)色背景下出現(xiàn)角化過度,主要為疣狀斑塊,周邊可見深藍(lán)色間隙[7]。皮膚超聲的應(yīng)用對皮損的面積、深度有更清晰的描述,可進(jìn)一步了解病變的情況。皮膚超聲下淋巴管畸形主要表現(xiàn)為無回聲的囊腔,各個囊腔間有分隔,其內(nèi)未見血流信號。而血管瘤及血管畸形中可見不同回聲,也可見豐富的血流信號。根據(jù)上述不同表現(xiàn),無創(chuàng)輔助檢測對不同淺表脈管疾病有初步的鑒別意義。

2.2治療 目前,對于淋巴管畸形治療,傳統(tǒng)的治療方法是手術(shù)治療、病灶內(nèi)注射硬化劑(例如無水乙醇、博來霉素等)[8]、激光治療及藥物,但要視患者病情給予相應(yīng)的治療方案,例如硬化治療對于巨囊型及混合型的療效較佳[5];對于較小病灶、較大病灶(巨囊型及混合型)經(jīng)硬化治療后病灶明顯縮小及對外貌有較嚴(yán)格要求的情況下可進(jìn)行手術(shù)治療[9]。對于上述病例,建議先進(jìn)行硬化劑注射后,待病灶縮小后再行手術(shù)治療,此種方法對于較大皮損的患者來說,既能取得較好的美容效果,又能防止復(fù)發(fā)。也有學(xué)者提出,刮除術(shù)聯(lián)合硬化劑治療,也是一種治療方法,且感染率及復(fù)發(fā)率均較低[10]。目前,隨著“精準(zhǔn)醫(yī)療”這一概念的提出及脈管畸形遺傳學(xué)研究領(lǐng)域的突破,靶向藥物治療淋巴管畸形成為當(dāng)前的研究熱點。在脈管畸形領(lǐng)域中發(fā)現(xiàn)的2條通路(分別為PI3K/AKT/mTOR通路、Ras/Raf/MEK/ERK通路)可作為靶向治療的基礎(chǔ)[11-12]?，F(xiàn)已知的西羅莫司是mTOR受體抑制劑,其通過減少細(xì)胞增殖及血管增生作用于脈管疾病,而成為一種新型的的靶向治療藥物[13],但西羅莫司的用藥安全性還有待進(jìn)一步驗證。同時美國費城兒童醫(yī)院的多位研究者在斑馬模型中已證實了RAS/MAPK通路基因突變可導(dǎo)致淋巴管異常。MEK抑制劑、ERK抑制劑在體外試驗中有效,這將有望成為淋巴管畸形這一疾病的治療靶點[11]。