曹榮榮,劉亞男

(鹽城市第三人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室,江蘇 鹽城 224001)

2022年12月初國(guó)家正式發(fā)布消息結(jié)束疫情管理,人民的生活恢復(fù)到了正常的狀態(tài)。自新型冠狀病毒感染(新冠)疫情以來(lái),新型冠狀病毒變異毒株感染后傳播速度快,部分患者特別是有高危因素的人群可迅速發(fā)展成重型/危重型,甚至導(dǎo)致死亡[1]。全國(guó)各地出現(xiàn)醫(yī)療資源擠兌現(xiàn)象,呼吸內(nèi)科和重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)等科室床位尤其緊張,人力資源不足,醫(yī)護(hù)超頻作業(yè),ICU患者治療結(jié)局混亂[2]。在此期間,ICU患者治療結(jié)局現(xiàn)狀和結(jié)局影響因素國(guó)內(nèi)尚少有學(xué)者研究,作者旨在通過對(duì)新冠疫情管理解封初期ICU患者結(jié)局和結(jié)局影響因素進(jìn)行對(duì)照研究并展開討論,以期能為新冠疫情再次大規(guī)模擴(kuò)散時(shí)ICU患者治療結(jié)局的預(yù)測(cè)和應(yīng)對(duì)提供參考。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究工具的建立 成立研究小組,小組成員包括2名經(jīng)過培訓(xùn)的臨床ICU護(hù)理人員。由2名小組成員獨(dú)立、系統(tǒng)地檢索中英文數(shù)據(jù)庫(kù),提取與ICU患者治療結(jié)局相關(guān)的影響因素,并與臨床實(shí)踐結(jié)合建立ICU患者治療結(jié)局預(yù)測(cè)因子的調(diào)查表,調(diào)查表包含性別、年齡、住院時(shí)間、?？茖?dǎo)管數(shù)量、發(fā)熱、核酸結(jié)果、輸血、神志、特殊治療、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的使用10個(gè)預(yù)測(cè)因子。

1.1.2研究對(duì)象 本研究為回顧性研究,對(duì)華東地區(qū)某三級(jí)甲等醫(yī)院ICU2022年12月至2023年2月收治的267例重癥患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。本研究中ICU患者治療結(jié)局分別記為死亡結(jié)局和好轉(zhuǎn)結(jié)局,患者在ICU住院期間死亡和瀕死出院記為死亡結(jié)局,患者好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科記為好轉(zhuǎn)結(jié)局,患者ICU住院期間死亡和患者好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科以醫(yī)囑和特殊護(hù)理記錄單統(tǒng)一結(jié)果為準(zhǔn),孫玲敏[3]定義瀕死出院為患者接受ICU規(guī)范搶救治療后生命體征極不穩(wěn)定時(shí)自動(dòng)出院,患者自動(dòng)出院后將在極短時(shí)間內(nèi)死亡。本研究為進(jìn)一步確保瀕死出院患者發(fā)生院外短時(shí)間死亡結(jié)局,瀕死出院記入須符合:(1)自動(dòng)出院前仍然進(jìn)行大劑量血管活性藥物的使用;(2)患者建立有人工氣道且使用呼吸機(jī)機(jī)械通氣和其他高級(jí)生命支持;(3)患者生命體征極不穩(wěn)定。2023年4—5月,本研究對(duì)收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者年齡>18歲;(2)入科后完成一次新型冠狀病毒核酸檢測(cè)且報(bào)告結(jié)果;(3)患者入科后神志可觀測(cè)并記錄。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)病例資料不完整;(2)非瀕死情況下自動(dòng)出院結(jié)局未明患者;(3)入科后患者一直處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)或原本患有癡呆的患者。排除病例資料不完整22例,排除非瀕死情況下自動(dòng)出院結(jié)局未明患者51例,排除入科后患者一直處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)或原本患有癡呆的患者28例,排除患者年齡<18歲1例,最終一共納入172例患者符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn),見表1。由于本研究為回顧性分析,僅采集臨床資料,患者身份均以編號(hào)標(biāo)記,不涉及泄露患者隱私和個(gè)人信息,因此已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),免除此部分研究的知情同意。

表1 新冠疫情管理解封初期ICU患者納入有效治療結(jié)局

1.2方法

1.2.1樣本量計(jì)算 依據(jù)經(jīng)驗(yàn)準(zhǔn)則[4]進(jìn)行樣本量的計(jì)算,即logistic 回歸分析樣本量可取自變量個(gè)數(shù)的10～15倍。本研究包含10個(gè)自變量,每個(gè)變量取10個(gè)樣本,考慮到10%的無(wú)效病例,得出本研究所需最小樣本量為10×10/(1-10%)=111.11,即為112例。本研究2022年12月1日至2023年2月28日共收集有效樣本172例樣本,符合總樣本量要求。

1.2.2數(shù)據(jù)收集及質(zhì)量控制 采用Excel建立電子數(shù)據(jù)集,電子數(shù)據(jù)的錄入采用一人錄入、2人核查的方式進(jìn)行。如遇到資料無(wú)法明確的情況,則2人再次整理該患者病例資料并討論決定。

1.2.3觀察指標(biāo)和記錄標(biāo)準(zhǔn) 回顧性收集臨床資料,包括患者性別、年齡(周歲)、住院時(shí)間(入科后第1天和最后1天均記入)、?？茖?dǎo)管數(shù)量(留置針則不記入)、發(fā)熱(患者入科住院期間測(cè)得體溫>38.0 ℃至少1次記為發(fā)熱)、核酸結(jié)果(新型冠狀病毒核酸檢測(cè)以院內(nèi)進(jìn)行的PCR核酸檢測(cè)結(jié)果為準(zhǔn),患者入科期間新型冠狀病毒核酸結(jié)果至少1次陽(yáng)性則記入)、輸血(只記入需要輸血申請(qǐng)單的人血液制品,人血白蛋白不記入)、神志(按照神志清、嗜睡、意識(shí)模糊、淺昏迷、中昏迷、深昏迷[5]記為等級(jí)資料)、是否進(jìn)行過特殊治療[住院期間患者進(jìn)行過一項(xiàng)及幾項(xiàng)特殊治療時(shí)記入,特殊治療包括主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)、連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)、動(dòng)脈體外膜肺(ECMO)、灌流,不包括呼吸機(jī)機(jī)械通氣等其他ICU常規(guī)治療]、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的使用(入科期間使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物至少1次時(shí)記入,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物包括丙泊酚、芬太尼、咪達(dá)唑侖、右美托嘧啶、嗎啡,鎮(zhèn)痛泵和單純鎮(zhèn)痛類藥物如地佐辛不記入)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者的一般資料比較 共納入患者172例,發(fā)生好轉(zhuǎn)結(jié)局110例,死亡結(jié)局62例。2組患者在年齡、住院時(shí)間、?？茖?dǎo)管數(shù)量、發(fā)熱、核酸結(jié)果、輸血、神志、特殊治療比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組在性別、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的使用方面比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 新冠疫情管理解封初期ICU患者發(fā)生死亡結(jié)局影響因素的單因素分析

2.2多因素logistic回歸分析 ICU患者入科后意識(shí)障礙程度高、進(jìn)行特殊治療、高齡,易出現(xiàn)死亡結(jié)局。此模型準(zhǔn)確預(yù)測(cè)率為79.7%,通過模型系數(shù)Omnibus檢驗(yàn)P<0.05,該模型有意義。見表3。

表3 新冠疫情管理解封初期ICU患者發(fā)生死亡結(jié)局多因素logistic回歸模型分析結(jié)果

3 討 論

多因素 logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)ICU患者入科后神志差、進(jìn)行特殊治療、高齡,易出現(xiàn)死亡結(jié)局。ICU患者年齡越大,往往意味老年危重癥患者生理情況越復(fù)雜多變,高血壓、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率升高[6],死亡風(fēng)險(xiǎn)越高[7]。ICU患者進(jìn)行特殊治療往往意味著ICU患者病情危重,疾病本身就具有極高的死亡率,如急性腎損傷、心搏驟停、膿毒血癥等[8],同時(shí)ICU存在的特殊治療如IABP、CRRT、ECMO等與出血、腦梗死、局部和全身感染及血管相關(guān)并發(fā)癥有關(guān)[9-11]。ICU患者入科后意識(shí)障礙程度高意味著神經(jīng)系統(tǒng)受到抑制或停止活動(dòng),同時(shí)增加了醫(yī)院內(nèi)感染的機(jī)會(huì),也增加護(hù)理和治療的難度,且昏迷程度越深病情越危重,死亡率越高[5]。

本研究在ICU內(nèi)死亡人數(shù)26例,占病例總數(shù)9.7%,瀕死出院人數(shù)36例,占病例總數(shù)的13.5%。ICU內(nèi)死亡人數(shù)占比遠(yuǎn)低于盧夢(mèng)林[12]得出的16.3%,同時(shí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國(guó)外的20%[13],本研究將ICU內(nèi)死亡和瀕死出院記為死亡結(jié)局時(shí),死亡結(jié)局62例,占病例總數(shù)的23.2%,這與國(guó)外ICU死亡率接近。

發(fā)熱作為新冠最常見首發(fā)癥狀[14],核酸檢測(cè)和癥狀監(jiān)測(cè)是疫情監(jiān)測(cè)的主要方法,而本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示核酸結(jié)果和發(fā)熱不是ICU患者死亡結(jié)局的危險(xiǎn)因素。本研究單獨(dú)對(duì)發(fā)熱和核酸結(jié)果進(jìn)行了相關(guān)性分析,顯示存在相關(guān)性(P<0.05),但是共線性診斷顯示核酸結(jié)果和發(fā)熱這2個(gè)變量不存在共線性,且將二者單獨(dú)放入多因素 logistic 回歸分析時(shí)發(fā)熱P=0.179,95%CI(0.742～4.960),核酸結(jié)果P=0.240,95%CI(0.690～4.399),二者差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

本研究創(chuàng)新性地將瀕死出院納入到死亡結(jié)局來(lái)探討新冠疫情管理解封初期ICU患者發(fā)生死亡結(jié)局現(xiàn)狀及其影響因素分析,但本研究為單中心且樣本和納入的預(yù)測(cè)因子較少,且存在占總病例19.1%的自動(dòng)出院結(jié)局不明的患者無(wú)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。ICU患者自動(dòng)出院和瀕死出院的原因仍然有待于進(jìn)一步研究探索。

綜上所述,新冠疫情管理解封初期ICU患者入科后意識(shí)障礙程度高、進(jìn)行特殊治療、高齡為ICU患者發(fā)生死亡的危險(xiǎn)因素,目前大量新型冠狀病毒二次感染患者再次出現(xiàn),雖然最新研究顯示復(fù)陽(yáng)患者經(jīng)呼吸道和環(huán)境媒介的傳播風(fēng)險(xiǎn)都較低[15],但仍需警鐘長(zhǎng)鳴,若再次出現(xiàn)大規(guī)模新冠疫情時(shí)臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)這部分患者加強(qiáng)重視,減少患者死亡結(jié)局的發(fā)生。