張 卓 王云超 王春一

(1.山東省聊城市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內科, 山東 聊城 252600;2. 山東省聊城市第二人民醫(yī)院中醫(yī)康復科,山東 聊城 252600)

后循環(huán)穿支動脈急性腦梗死是由于穿支動脈粥樣硬化引起的急性腦梗死,易發(fā)展為進展性腦梗死,患者常遺留嚴重的神經(jīng)功能缺損[1]。目前,現(xiàn)代醫(yī)學臨床在腦梗死急性期一般采用溶栓、抗凝、血管內介入治療等方法處理,但對于后循環(huán)穿支動脈急性腦梗死患者而言,血管內介入治療并不適用,而多選擇在治療時間窗內進行溶栓治療,但整體療效欠佳,仍有半數(shù)以上的患者可能出現(xiàn)病情再次惡化[2]。

后循環(huán)穿支動脈急性腦梗死屬于中醫(yī)學中“中風”“偏枯”范疇,感受外邪、煩勞暴怒均可誘發(fā),以血瘀型中風最為常見。治以活血化瘀、祛風通絡為法[3]。丹參川芎嗪注射液是由丹參和川芎嗪組成的復方制劑,功擅活血化瘀,現(xiàn)代藥理研究認為其可舒張血管,抑制血小板聚集,抗血栓形成[4]。2020年5月至2022年5月,我們應用丹參川芎嗪注射液聯(lián)合阿加曲班注射液治療后循環(huán)穿支動脈急性腦梗死45例,并與阿加曲班注射液治療44例對照,觀察對神經(jīng)功能和血流動力學指標的影響,結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部89例均為山東省聊城市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內科住院患者,按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組45例,男25例,女20例;平均年齡(64.85±9.02)歲;發(fā)病至就診時間(20.22±6.97) h;體質量指數(shù)(BMI)25.23±2.09;基礎疾病:冠心病8例,原發(fā)性高血壓26例,2型糖尿病15例。對照組44例,男23例,女21例;平均年齡(62.96±8.74)歲;發(fā)病至就診時間(22.85±7.14) h;BMI 24.96±2.41;基礎疾病:冠心病6例,原發(fā)性高血壓20例,2型糖尿病12例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫(yī)診斷參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]中后循環(huán)穿支動脈急性腦梗死的診斷標準,經(jīng)影像學證實為后循環(huán)穿支動脈病變引起的急性腦梗死。中醫(yī)診斷參照《中風病診斷與療效評定標準(試行)》[6]中的中風血瘀證標準。主癥:半身不遂,口眼斜,舌強言謇或不語,偏身麻木;次癥:頭暈目眩,面色少華;舌脈:舌質紫暗,脈細澀或結代。

1.2.2 納入標準 符合后循環(huán)穿支動脈急性腦梗死診斷標準,且中醫(yī)辨證屬于血瘀證;年齡40～80歲;首次確診;患者簽署書面同意書。

1.2.3 排除標準 有出血或出血傾向疾病;肝功能或腎功能異常;影像學提示顱內有占位性病變;入組前已經(jīng)采用靜脈或動脈溶栓治療;過敏體質;精神異常。

1.2.4 剔除脫落標準 依從性差;病情危重;出現(xiàn)嚴重不良反應退出研究。

1.3 治療方法 2組均予抗血小板聚集、抗動脈粥樣硬化(調脂固斑)、神經(jīng)保護治療,積極預防并發(fā)癥,并控制血壓、血糖等。

1.3.1 對照組 予阿加曲班注射液(南京正大天晴制藥有限公司,國藥準字H20193333)10 mL,加入0.9%氯化鈉注射液20 mL中,持續(xù)靜脈泵注,泵注速度為10 mL/h,靜脈泵注2天后予阿加曲班注射液10 mL,加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中,每日2次靜脈滴注。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上應用丹參川芎嗪注射液(吉林四長制藥有限公司,國藥準字H22026448)10 mL,加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中,每日1次靜脈滴注。

1.3.3 療程 2組均治療7天。

1.4 觀察指標及方法 ①美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分[7]。量表涵蓋意識、視野、面癱、共濟、感覺等項目,總分為42分,分值越高表示神經(jīng)缺損越嚴重。輕度:NIHSS評分<5分;中度:NIHSS評分5～15分;重度:NIHSS評分>15分。②Barthel指數(shù)(BI)評分[8]。包含洗澡、行走、上下樓梯等10項,總分為100分,得分越高,獨立性越好,依賴性越小。③中醫(yī)證候評分。參照《中風病診斷與療效評定標準(試行)》[6],包含半身不遂、口眼斜、舌強言謇或不語、偏身麻木4項主癥,從輕至重記0～6分;頭暈目眩、面色少華2項次癥,從輕至重記0～3分。④實驗室檢測。于治療前后抽取患者清晨空腹靜脈血2 mL,室溫靜置30 min,上離心機處理,轉速3000 r/min,時長10 min,取血清,采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測C反應蛋白(CRP)、同型半胱氨酸(Hcy)。應用酶標儀(MR Ⅲ型,美國 Hyperion)檢測,試劑盒購自上海通蔚生物科技有限公司。⑤應用彩色多普勒超聲診斷儀(IE33型,荷蘭飛利浦)檢測大腦中動脈搏動指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)、收縮期峰值流速(PSV)、舒張末期流速(EDV)。

2 結果

2.1 2組治療前后NIHSS評分、BI評分比較 2組治療后NIHSS評分較本組治療前降低(P<0.05),BI評分較本組治療前升高(P<0.05),比較差異有統(tǒng)計學意義;治療后治療組NIHSS評分低于對照組(P<0.05),BI評分高于對照組(P<0.05),比較差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 2組治療前后NIHSS評分、BI評分比較 分,

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 2組治療后中醫(yī)證候各項評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05),治療后治療組中醫(yī)證候各項評分及總評分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 分,

2.3 2組治療前后CRP、Hcy水平比較 2組治療后CRP、Hcy水平均較本組治療前降低(P<0.05),治療后治療組CRP、Hcy水平均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后CRP、Hcy水平比較

2.4 2組治療前后血流動力學指標比較 2組治療后PI、RI均較本組治療前降低(P<0.05),PSV、EDV均較本組治療前升高(P<0.05),比較差異有統(tǒng)計學意義;治療后治療組PI、RI低于對照組(P<0.05),PSV、EDV高于對照組(P<0.05),比較差異有統(tǒng)計學意義。見表4。

表4 2組治療前后血流動力學指標比較

2.5 2組不良反應比較 治療組45例,牙齦出血3例,胃腸道反應1例,不良反應發(fā)生率為8.89%(4/45);對照組44例,牙齦出血2例,胃腸道反應3例,皮疹1例,不良反應發(fā)生率為13.64%(6/44)。所有不良反應均未處理,自行緩解。2組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

急性腦梗死占全部卒中的70%以上,近年來其發(fā)病率呈現(xiàn)持續(xù)升高的趨勢,并趨于年輕化。腦動脈粥樣硬化、高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、飲酒、心血管疾病是引起急性腦梗死的危險因素[9-11]。后循環(huán)穿支動脈急性腦梗死約占急性腦梗死的25%～30%,在20世紀70年代抗凝藥物已用于本病的治療[12-14]。阿加曲班是一種新型抗凝劑,可通過可逆性抑制凝血酶活性而產(chǎn)生抗凝作用,由于其作用具有高度選擇性,因此其抗凝作用較傳統(tǒng)的肝素、低分子肝素的有效性和安全性更好[15-17]。

《靈樞·刺節(jié)真邪》對中風偏枯描述為“虛邪偏客于身半,其入深,內居營衛(wèi),營衛(wèi)稍衰真氣去,邪氣獨留,發(fā)為偏枯”,其病機包括虛、火、風、痰、氣、血,情志不遂、飲食不節(jié)、勞逸失度、肝腎不足導致血脈不和,瘀血、痰濁內生,引動內風上擾清竅而致病,以血瘀證較常見。治以活血化瘀為基本大法[18-20]。丹參川芎嗪注射液是由丹參、川芎制成的復方制劑,在急性腦梗死患者中應用較多。丹參是活血化瘀類中藥的代表,功擅活血化瘀,養(yǎng)血安神[21]。川芎善行氣止痛,活血化瘀,其活性成分川芎嗪可舒張血管,抗血小板聚集[22]。陳玉蘭[23]采用丹參川芎嗪注射液聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板治療老年急性腦梗死取得良好療效。本研究結果顯示,2組治療后中醫(yī)證候各項評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05),治療后治療組中醫(yī)證候各項評分及總評分均低于對照組(P<0.05)。說明丹參川芎嗪注射液聯(lián)合阿加曲班注射液對后循環(huán)穿支動脈急性腦梗死患者的中醫(yī)癥狀有改善作用。

后循環(huán)穿支動脈急性腦梗死可損傷神經(jīng)元,引起神經(jīng)功能缺損、日常生活自理能力下降。NIHSS評分是反映神經(jīng)功能缺損程度的工具,BI評分則是評估日常生活自理能力的工具。本研究結果發(fā)現(xiàn),2組治療后NIHSS評分較本組治療前降低(P<0.05),BI評分較本組治療前升高(P<0.05);治療后治療組NIHSS評分低于對照組(P<0.05),BI評分高于對照組(P<0.05)。

腦血流灌注減少是引起后循環(huán)穿支動脈急性腦梗死的重要原因之一,PI、RI、PSV、EDV是反映大腦中動脈血流灌注的指標。本研究結果發(fā)現(xiàn),2組治療后PI、RI均較本組治療前降低(P<0.05),PSV、EDV均較本組治療前升高(P<0.05);治療后治療組PI、RI低于對照組(P<0.05),PSV、EDV高于對照組(P<0.05)。提示丹參川芎嗪注射液聯(lián)合阿加曲班注射液可減輕后循環(huán)穿支動脈急性腦梗死神經(jīng)功能缺損,提高日常自理能力,并能增加腦組織血流灌注。這是由于丹參川芎嗪注射液中所含的丹參酮Ⅰ、ⅡA、ⅡB及異丹參酮Ⅰ、Ⅱ可降低血黏度,改善紅細胞變形能力,降低微循環(huán)阻力,從而增加腦組織局部血流灌注量[24]。川芎可降低纖維蛋白原活性,改善血液流變學,并能抑制血小板聚集和白細胞黏附,從而增加缺血區(qū)域腦組織血流,挽救瀕死的半暗帶區(qū)細胞,促進神經(jīng)元修復[25]。

腦梗死后腦組織缺血狀態(tài)下炎癥因子大量生成,引起繼發(fā)性腦損傷,對患者預后不利[26]。CRP是人體急性時相反應蛋白,可反映機體炎癥狀態(tài),有研究認為其在心腦血管疾病預后評估方面具有一定的價值[27]。Hcy可導致血管內皮細胞損傷,促進血管平滑肌細胞增殖,促進低密度脂蛋白氧化、沉積于血管壁,并能增強血小板聚集,促進血栓形成[28]。本研究結果發(fā)現(xiàn),2組治療后CRP、Hcy均較本組治療前降低(P<0.05),治療后治療組CRP、Hcy均低于對照組(P<0.05)。提示丹參川芎嗪注射液聯(lián)合阿加曲班注射液可減輕后循環(huán)穿支動脈急性腦梗死炎性反應對神經(jīng)元的繼發(fā)性損傷,這是其減輕患者神經(jīng)功能缺損的重要機制之一。

本研究結果還發(fā)現(xiàn),2組不良反應發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),提示丹參川芎嗪注射液聯(lián)合阿加曲班治療后循環(huán)穿支動脈急性腦梗死安全性良好,不會增加不良反應風險。

綜上所述,丹參川芎嗪注射液聯(lián)合阿加曲班注射液可減輕后循環(huán)穿支動脈急性腦梗死患者神經(jīng)功能缺損,提高日常自理能力,可能與減輕炎性反應、促進腦灌注有關。