鮑婉茹 馬蓓蓓 夏 孟 周 敏 包建英

(江蘇省人民醫(yī)院介入放射科,江蘇 南京 210029)

卒中是比較常見的一種腦血管疾病,主要指因?yàn)橹T多因素使顱腦局部供血動脈灌注血流完全中斷或者減少,使這一區(qū)域腦組織出現(xiàn)缺氧或者缺血性壞死。因?yàn)樽渲芯哂小八母咭欢嘁坏汀钡奶攸c(diǎn),即“高復(fù)發(fā)率、高致殘率、高死亡率、高發(fā)病率、多并發(fā)癥、低治愈率”,已經(jīng)與惡性腫瘤和缺血性心臟病成為三大致死性疾病[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展雖然提高了卒中的存活率,但是致殘率依然居高不下,大多數(shù)患者可出現(xiàn)不同程度功能障礙如吞咽、語言、感覺、運(yùn)動以及神志障礙等,還有一些會留下殘疾,不僅危害患者健康,在一定程度上還會導(dǎo)致家庭和社會的負(fù)擔(dān)加重[2]。當(dāng)前臨床上在治療卒中時,介入治療是比較有效的一種方法,不僅可以使患者的殘疾程度減輕,促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程,還可以節(jié)約社會資源[3]。同時,中西醫(yī)結(jié)合管理作為一種新型的干預(yù)模式,其基于西醫(yī)常規(guī)干預(yù),再與中醫(yī)辨證施治原則相結(jié)合,給予患者全面、系統(tǒng)的干預(yù),可減少并發(fā)癥,對控制病情進(jìn)展,促進(jìn)患者康復(fù)有著極其重要的意義[4]。2022年1月至2022年12月,我們對49例卒中介入治療患者應(yīng)用一體化中西醫(yī)結(jié)合管理干預(yù),并與常規(guī)干預(yù)49例對照觀察,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部98例均為我院介入放射科住院患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。觀察組49例,男28例,女21例;年齡55～79歲,平均(65.4±9.7)歲;病程2～10 h,平均(5.19±1.84)h;腦出血24例,腦梗死25例。對照組49例,男27例,女22例;年齡53～78歲,平均(65.2±9.5)歲;病程2～10 h,平均(4.99±2.01)h;腦出血 23例,腦梗死26例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]中卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)顱腦CT或者M(jìn)RI檢查確診。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 介入治療;發(fā)病時間<3天;首次發(fā)病,且無意識障礙或精神異常;臨床資料完善;對本研究,患者及家屬均知情且同意。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重心、肝、腎功能病變者;有精神病史或者癡呆病史者;臨床資料缺失或者中途退出研究者;家屬不愿意參與研究者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予常規(guī)干預(yù)。為患者營造安靜、舒適的病房環(huán)境;嚴(yán)格按照醫(yī)囑要求,給予患者藥物治療;關(guān)心和鼓勵患者,對患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕】抵笇?dǎo)、心理干預(yù)以及運(yùn)動干預(yù)等。

1.3.2 觀察組 予一體化中西醫(yī)結(jié)合管理。

1.3.2.1 情志干預(yù) 待患者生命體征穩(wěn)定后,主動與患者交流和溝通,耐心傾聽患者主訴,對患者內(nèi)心的心理狀態(tài)進(jìn)行評估,有針對性地制定心理干預(yù)措施與方案,指導(dǎo)患者以正確途徑宣泄不良情緒,并且關(guān)心和鼓勵患者,使患者面對疾病時保持積極、健康的心態(tài),積極配合治療。若患者比較悲觀,則通過以情勝情法轉(zhuǎn)變悲觀的心情,鼓勵患者看一些輕松、歡快的電影、文章或者傾聽音樂,保持心情舒暢;若患者易怒,則運(yùn)用呼吸減壓法,將心中怒氣排出,使心境保持平穩(wěn)。同時,運(yùn)用簡單易懂的語言,給患者講解疾病的相關(guān)知識,使患者正確認(rèn)識疾病,增強(qiáng)自我保健意識,提高治療主動性。

1.3.2.2 穴位按摩 根據(jù)患者偏癱情況,選擇合適的穴位按摩,若患者合并下肢偏癱,取絕骨、環(huán)跳及風(fēng)市穴;若患者合并上肢偏癱,取肩井、肩貞及手三里;若患者合并面部癱瘓,取地倉、太陽及下關(guān)穴。雙側(cè)穴取雙側(cè),同時在上述穴位基礎(chǔ)上,再加腎俞、脾俞、太沖及大椎,拿捏法與捶拍法相結(jié)合,每個穴位按摩3～5 min,每日3次,治療4周。

1.3.2.3 電刺激治療 選擇VitalStim電刺激儀(5900型,美國DJO集團(tuán)),運(yùn)用雙向方波,其中強(qiáng)度為5～20 mA,波幅為0～25 mA,固定頻率范圍為30～80 Hz,波寬為700 ms,儀器通道有2個,每個通道裝有放電電極2個,在吞咽肌表面放置電極,具體如下:①治療時,在舌骨上方水平放置通道1的2個電極,通道2的2個電極則放在面神經(jīng)的頰支上;②2對電極順著頸部前方的中線垂直放置,電極放置好后將電源打開,治療時間為每次20 min,每日1次,每周5次,治療4周。

1.3.2.4 推拿 取穴:承山、委中、陽陵泉、環(huán)跳、合谷、手三里、天井、肩井、風(fēng)池,雙側(cè)穴取雙側(cè),運(yùn)用搓、捻、擦、接、拿及推法,每次30 min,每日1次。同時,醫(yī)者立于患者癱瘓側(cè),取內(nèi)關(guān)、合谷、曲池,在肱骨外旋時,使肩關(guān)節(jié)依次外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋、上舉;伸展、屈曲肘關(guān)節(jié);前臂旋后、旋前;腕關(guān)節(jié)外旋、內(nèi)旋、腕屈、背伸;指關(guān)節(jié)拔伸、外展、內(nèi)收、屈伸,每個動作進(jìn)行50～100次,使癱瘓側(cè)肢體充分活動。若患者合并下肢癱瘓,則取仰臥位,醫(yī)者站在患者癱瘓側(cè),一手運(yùn)用示指、拇指對患者的癱瘓側(cè)雙膝眼進(jìn)行捏壓,另一手中指或者示指對患者的照海進(jìn)行按壓,拇指對昆侖進(jìn)行按壓,雙手用力將癱瘓下肢抬起,在醫(yī)者雙手牽引下使髖關(guān)節(jié)外旋、內(nèi)旋、外展、內(nèi)收動作各50～100次,再運(yùn)用另一只手指將癱瘓側(cè)小腿握住,運(yùn)用中指和示指對承山進(jìn)行捏壓,而另一手對涌泉進(jìn)行捏壓或按壓,并且醫(yī)者利用雙手對患者進(jìn)行牽引,使癱瘓下肢屈髖、屈膝,踝關(guān)節(jié)活動50～100次。

1.3.2.5 飲食干預(yù) 根據(jù)患者實(shí)際病情,再結(jié)合個人喜好,合理安排日常飲食。對于急性期患者,飲食盡量清淡,主要選擇營養(yǎng)豐富、容易消化的半流質(zhì)或者流質(zhì)食物,若患者無法咀嚼,則通過鼻飼喂養(yǎng),嚴(yán)禁食用油炸、刺激及辛辣食物;若患者病情恢復(fù)后,則選擇易消化、富含豐富營養(yǎng)的食物,戒酒戒煙;若患者合并高血壓,要選擇低鹽飲食,食用含鉀豐富的食物;若患者合并高脂血癥,則避免食用高膽固醇、高油脂食物,如動物內(nèi)臟、肥肉等。若患者合并頭暈?zāi)垦?則日常用枸杞、菊花泡水服用;若患者合并內(nèi)熱便秘,則用桃仁、草決明煎水取汁服用;若患者喉中有痰,則取赤小豆10 g、石菖蒲10 g、郁金10 g,煎煮取汁服用。

1.3.2.6 針刺 若患者合并上肢不遂,取曲池、外關(guān)、八邪、合谷、尺澤、極泉、風(fēng)池穴;若患者合并下肢不遂,取昆侖、風(fēng)市、環(huán)跳、三陰交、委中。以上雙側(cè)穴取雙側(cè)?；颊呷“肱P位,常規(guī)消毒,選用華佗牌一次性無菌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)直刺穴位33.33 mm,使用提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法以得氣,留針30 min,每10 min行針1次,每次1 min。 7～10天為1個療程,共治療4個療程。

1.3.2.7 耳穴貼壓 取耳穴內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、心、神門、交感,75%酒精對皮膚進(jìn)行消毒,在以上耳穴處放置王不留行貼,告知家屬或患者進(jìn)行按壓,每次10～15 min,每日2～3次,睡前可適當(dāng)按壓,以疼痛、酸脹、發(fā)熱耐受為宜,隔日更換1次王不留行,兩耳交替,7天為1個療程,治療3個療程。

1.3.2.8 康復(fù)鍛煉 偏癱患者臥床時間較長,可出現(xiàn)下肢伸展痙攣或上肢屈曲情況,故對患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕】到逃?定時協(xié)助患者改變體位,使其保持良支肢,增加患者舒適度。在翻身時,要對偏癱側(cè)患肢進(jìn)行保護(hù),避免患肢拉伸過度導(dǎo)致合并癥,鍛煉關(guān)節(jié)活動度時,從被動運(yùn)動開始,逐漸向主動運(yùn)動過渡,先對患者進(jìn)行床上坐起訓(xùn)練,逐漸向下床站立過渡,根據(jù)患者恢復(fù)情況,做到循序漸進(jìn)。同時,若患者能夠獨(dú)自站立,則訓(xùn)練內(nèi)容從步行練習(xí)開始過渡至基本生活自理能力練習(xí),包括進(jìn)餐、如廁以及穿衣等,要控制好訓(xùn)練量,控制在15 min左右,每日3次,然后將訓(xùn)練時間增至30 min,勞逸結(jié)合,避免過度勞累。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①記錄2組患者住院時間、下床活動時間、床上開始活動時間。②運(yùn)用卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評分(CSS)[6]評價患者神經(jīng)功能缺損情況,包括8個維度,分別是步行能力、下肢肌力、上肢肌力、手肌力、面癱、言語、水平凝視功能及意識,總分45分,評分越高說明神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。通過Barthel指數(shù)[6]評價日常生活能力,總分為100分,得分越高說明患者日常生活自理能力越好。運(yùn)用卒中患者運(yùn)動功能評估量表(MAS)評價患者運(yùn)動功能,總分為48分,患者運(yùn)動功能與得分呈正比。采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[7]評價患者神經(jīng)功能,包括反射、感覺、運(yùn)動及意識等條目,評分0～42分,得分越高說明神經(jīng)功能越差。 ③運(yùn)用健康狀況調(diào)查簡表(SF-36)[8]對患者生活質(zhì)量進(jìn)行評價,共8個條目,包括精神健康、情感職能、精力、社會功能、一般健康狀況、軀體疼痛、生理機(jī)能及生理職能,各項(xiàng)為100分,得分與生活質(zhì)量呈正比。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈:CSS評分下降≥90%,且病殘程度為0級;顯效:CSS評分下降>45%,<90%,且病殘程度為1～3級;有效:CSS評分下降18%～45%;無效:CSS評分下降<18%[9]。總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 觀察組總有效率95.92%(47/49),對照組總有效率81.63%(40/49),觀察組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

2.2 2組住院時間、下床活動時間、床上開始活動時間比較 觀察組住院時間、下床活動時間、床上開始活動時間均較對照組短(P<0.05),2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 2組住院時間、下床活動時間、床上開始活動時間比較

2.3 2組干預(yù)前后CSS評分、Barthel指數(shù)評分、MAS評分、NIHSS評分比較 2組干預(yù)后CSS評分、NIHSS評分均較本組干預(yù)前降低(P<0.05),Barthel指數(shù)評分、MAS評分均較本組干預(yù)前升高(P<0.05),比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義;干預(yù)后觀察組CSS評分、NIHSS評分均低于對照組(P<0.05),Barthel指數(shù)評分、MAS評分均高于對照組(P<0.05),比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 2組干預(yù)前后CSS評分、Barthel指數(shù)評分、MAS評分、NIHSS評分比較 分,

2.4 2組干預(yù)前后SF-36評分比較 2組干預(yù)后SF-36各項(xiàng)評分均較本組干預(yù)前升高(P<0.05),且觀察組升高更明顯(P<0.05),比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

表4 2組干預(yù)前后SF-36評分比較 分,

3 討論

近年來,隨著人口老齡化進(jìn)程的加劇,再加上人們生活方式和飲食習(xí)慣的改變,卒中在我國的發(fā)病率呈現(xiàn)出明顯上升趨勢,已經(jīng)成為危害人們身心健康的一種重要疾病[10]。在卒中患者的介入治療中,干預(yù)是比較重要的一個組成部分,在一定程度上與治療效果的提高有著密不可分的聯(lián)系[11]。既往臨床上以常規(guī)西醫(yī)干預(yù)為主,重視疾病自身而忽略了患者的真實(shí)感受,再加上具有一定的被動性,無法滿足患者身心需求,不利于患者預(yù)后恢復(fù)[12]。一體化中西醫(yī)結(jié)合管理采用辨證施治的基本原則,以患者實(shí)際情況為基本依據(jù),再與西醫(yī)相結(jié)合開展針對性干預(yù)。利用情志關(guān)懷康復(fù)干預(yù),加強(qiáng)患者的健康指導(dǎo)和心理干預(yù),可以使患者正確認(rèn)識疾病,使其心理壓力減輕,治療自信心增強(qiáng),有助于保持積極、健康的心態(tài),提高治療依從性[13-14]。

在中醫(yī)干預(yù)中,往往遵循內(nèi)外平衡、陰陽調(diào)和的基本原則,從局部到整體,從微觀到宏觀,通過給予患者中醫(yī)針刺療法、穴位按摩、電針刺激等各種干預(yù),可以疏通經(jīng)絡(luò),使患者血液循環(huán)得到改善,與西醫(yī)干預(yù)互補(bǔ),使患者神經(jīng)功能損傷減輕[15]。同時,推拿按摩具有緩解痙攣、調(diào)節(jié)氣血、疏通經(jīng)絡(luò)的功效,能夠消除腫脹,減輕機(jī)體疼痛感;中醫(yī)穴位按摩聯(lián)合西醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練,能給予患者良性刺激,使腦細(xì)胞興奮性恢復(fù),使患者神經(jīng)缺損程度和日常生活能力得到改善,促進(jìn)患者康復(fù);按摩及針灸等中醫(yī)治療能使肢體僵硬感和麻木感減輕,使機(jī)體自由基水平降低,促進(jìn)血液循環(huán),并且還能對腦組織代謝紊亂進(jìn)行調(diào)節(jié),使繼發(fā)損傷風(fēng)險降低,從而達(dá)到治療和干預(yù)目的[16-19]。

綜上所述,臨床上在給予卒中患者介入治療時,再運(yùn)用一體化中西醫(yī)結(jié)合管理,可減少神經(jīng)功能損傷,縮短住院時間,提高療效,改善患者生活質(zhì)量,具有一定的推廣應(yīng)用價值。