黃 犇 李新愛 彭紅星 李 重

(1. 江西中醫(yī)藥大學(xué)2020級(jí)碩士研究生,江西 南昌 330004;2.江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸內(nèi)科,江西 南昌 330002)

慢性咳嗽是一種以咳嗽為主癥,病程超過(guò)8周,經(jīng)胸部X線攝片或CT輔助檢查未見明顯異常的不明原因的咳嗽[1],且病程長(zhǎng),病因復(fù)雜,對(duì)患者的日常健康生活及心理有嚴(yán)重影響。臨床治療慢性咳嗽主要以止咳、抗感染為主,但無(wú)法取得長(zhǎng)遠(yuǎn)預(yù)后,易反復(fù)發(fā)作[2]。三伏貼是一種中醫(yī)治未病思想與經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)在臨床上的具體運(yùn)用,于夏季三伏日進(jìn)行穴位貼敷,取穴多以背俞穴為主?！独礤壩摹吩弧拔迮K之系成于背, 臟腑十二官皆在背, 其穴并可入邪, 故臟腑病皆可治背”,說(shuō)明三伏貼可通過(guò)背俞穴與經(jīng)絡(luò)聯(lián)結(jié),整體調(diào)理臟腑氣血功能,治療五臟六腑之病[3]。2020年6月至2022年9月,我們應(yīng)用三伏貼治療慢性咳嗽103例,并與安慰劑貼敷治療104例對(duì)照觀察,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部207例均為江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸內(nèi)科門診患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組103例,男46例,女57例;年齡26～81歲,平均(50.59±12.36)歲;病程0.96～4.3年,平均(2.71±0.69)年;隨訪時(shí)長(zhǎng)23～365天,平均(268.91±98.82)天。對(duì)照組104例,男49例,女55例;年齡10～75歲,平均(49.61±12.39)歲;病程0.64～4.66年,平均(2.65±0.76)年;隨訪時(shí)長(zhǎng)62～365天,平均(228.75±111.12)天。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《咳嗽的診斷與治療指南(2015)》[1]中慢性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn),西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):咳嗽持續(xù)時(shí)間>8周,以咳嗽為主要癥狀,胸部體格檢查和胸部CT無(wú)明顯異常;中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):咳逆有聲或伴咯痰;外感咳嗽起病急,伴有寒熱等表證;內(nèi)傷咳嗽,因外感反復(fù)所致,病程長(zhǎng),咳而伴喘。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn);簽署知情同意書,依從性好;接受后期電話隨訪或復(fù)診;本研究經(jīng)江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò),患者及家屬自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重的原發(fā)性心腦血管、呼吸、造血、內(nèi)分泌、肝腎系統(tǒng)疾病;妊娠期、哺乳期女性;患有嚴(yán)重的皮膚病、感染;易過(guò)敏體質(zhì)患者,對(duì)三伏貼藥物或膠布過(guò)敏者;研究過(guò)程中接受其他治療方法影響療效觀察者。

1.3 治療方法 2組均予常規(guī)止咳化痰治療,吸入用布地奈德懸混液(正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20203063),12歲以上每次2 mg,12歲以下每次1 mg,加吸入用異丙托溴銨溶液(四川普銳特藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20203591)0.5 mg ,用0.9%氯化鈉注射液2 mL混勻,每日2次霧化吸入。鹽酸氨溴索分散片(山西仟源醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20060254)60 mg,每日3次口服。

1.3.1 對(duì)照組 予安慰劑貼敷。藥物組成:甘草粉、姜汁、黑糯米、凡士林,調(diào)制成穴位安慰貼,貼于患者肺俞、大椎、天突、膻中、關(guān)元、腎俞、脾俞、定喘穴,每次貼敷1～2天。

1.3.2 治療組 予三伏貼。參照《張氏醫(yī)通》[4],取藥芥子、延胡索、大戟、麻黃根、麻黃草、制附子、肉桂、細(xì)辛,比例為2∶1∶∶1∶1∶1∶1∶1∶1,上藥打粉,加入姜汁、凡士林調(diào)制成厚度0.3 cm、直徑1.5 cm的藥餅,貼于患者肺俞、大椎、天突、膻中、關(guān)元、腎俞、脾俞、定喘穴,每次貼敷1～2天。

1.3.3 療程 2組均伏前、頭伏、中伏、末伏進(jìn)行貼敷。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 對(duì)2組患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)分層分析;治療結(jié)束后到再次發(fā)病時(shí)間,觀察2組復(fù)發(fā)情況。

1.4.1 中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí) 將患者分為平和質(zhì)(健康體質(zhì))及除此之外的偏頗體質(zhì)陰虛、陽(yáng)虛、痰濕、氣虛、濕熱、血瘀、氣郁、特稟質(zhì)[5]。將9種不同的偏頗體質(zhì)的60個(gè)亞量條目判定體質(zhì)類型[5],其中包括平和質(zhì):(1)精力充沛(2)疲乏(7)聲音低弱(8)健忘(9)情緒低沉(22)不耐寒冷(53)適應(yīng)力強(qiáng)(54)失眠;氣虛質(zhì):(2)疲乏(3)氣短(4)心慌(5)頭暈(6)喜靜(7)聲音低弱(23)易感冒(27)虛汗;陽(yáng)虛質(zhì):(18)手腳涼冷(19)身體怕冷(20)穿衣多(22)不耐寒冷(23)易感冒(52)不喜食涼(55)受涼腹瀉;陰虛質(zhì):(17)手腳心熱(21)臉身發(fā)熱(29)皮膚干(35)口唇紅(38)兩顴潮紅(44)眼睛干澀(46)口渴(57)便秘;痰濕質(zhì):(14)胸腹脹滿(16)身體沉重(28)額部油膩(42)眼瞼紅(49)口黏(50)舌苔厚膩(51)痰多(58)腹部肥大;濕熱質(zhì):(39)面鼻油膩(41)痤瘡/癤腫(48)口苦口臭(56)大便黏膩(59)小便赤熱(60)濕熱下注;血瘀質(zhì):(8)健忘(33)皮膚有淤青(36)顴部紅絲(37)身痛(40)褐斑(43)黑眼圈(45)口唇黏;氣郁質(zhì):(9)情緒低沉(10)緊張焦慮(11)憂愁敏感(12)害怕(13)肋脅脹痛(15)嘆氣(47)喉中異物感;特稟質(zhì):(24)打噴嚏(25)鼻塞流涕(26)咳喘(30)過(guò)敏(31)蕁麻疹(32)紫癜(34)皮膚抓痕。根據(jù)患者近1年的身體狀況感覺在每個(gè)亞量表癥狀中從“1分-沒(méi)有”“2分-有一點(diǎn)”“3分-有一些”“4分-經(jīng)常出現(xiàn)”“5分-總是有”記下最后得分,原始分?jǐn)?shù)為各個(gè)亞條目的分值全部相加而得,轉(zhuǎn)化得分=(實(shí)際分?jǐn)?shù)-可能最低分?jǐn)?shù))/(可能最高分?jǐn)?shù)-可能最低分?jǐn)?shù))×100,參照《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定(ZYYXH/T157-2009)》[5]標(biāo)準(zhǔn),先判定健康體質(zhì),如否,則按偏頗體質(zhì)判定。見表1。

表1 體質(zhì)判定方法

1.4.2 疾病復(fù)發(fā)觀察隨訪患者慢性咳嗽復(fù)發(fā)[1]情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈:咳嗽癥狀基本消失,連續(xù)2周以上均未再發(fā)咳嗽,肺部聽診干濕啰音基本消失;好轉(zhuǎn):咳嗽癥狀明顯減輕,肺部聽診呼吸音清晰,咯痰癥狀明顯減少;無(wú)效:咳嗽癥狀及體征均無(wú)明顯改善甚至加重[1]。

2 結(jié)果

2.1 2組中醫(yī)體質(zhì)分層分析 以受試者接收治療后復(fù)發(fā)的時(shí)間和疾病復(fù)發(fā)狀態(tài)為結(jié)局變量,治療分組為暴露變量,9種不同體質(zhì)作為分層變量納入到Logistic回歸模型模型中,通過(guò)分層分析顯示:在9種體質(zhì)中,三伏貼運(yùn)用于氣虛質(zhì)和陽(yáng)虛質(zhì)體質(zhì)受試者的OR值分別為0.43,0.49,P<0.05,二者皆為保護(hù)性因素,見表2。

表2 中醫(yī)體質(zhì)分層分析

2.2 2組復(fù)發(fā)率比較 隨訪后,治療組未復(fù)發(fā)率42.0%,對(duì)照組未復(fù)發(fā)率26.0%,治療組未復(fù)發(fā)率高于對(duì)照組(P<0.05),2組未復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 2組復(fù)發(fā)率比較

2.3 2組復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的COX回歸分析 以受試者接收治療后復(fù)發(fā)的時(shí)間和疾病復(fù)發(fā)狀態(tài)為因變量,將可能與咳嗽復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的5個(gè)混雜因素(使用三伏貼、基線年齡、性別、體重指數(shù)、吸煙情況)作為協(xié)變量,納入多因素COX比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型。采用向后(LR)-條件參數(shù)估計(jì)似自然比檢驗(yàn)回歸法,結(jié)果顯示,在受試者慢性咳嗽1年后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估中,使用三伏貼分組是疾病復(fù)發(fā)的保護(hù)性因素(OR值為0.63,P<0.05);性別、年齡、BMI、吸煙幾個(gè)因素分析中無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的COX回歸分析

2.4 2組安全性 2組均不同程度出現(xiàn)了皮膚反應(yīng),如瘙癢、皮膚發(fā)熱、腫脹、水皰或疼痛等。治療組發(fā)生不良反應(yīng)6例,咳嗽、皮疹加重2例,腹瀉1例,初出現(xiàn)胸悶心慌癥狀3例。對(duì)照組治療期間僅輕微皮膚發(fā)紅,停止治療后這些皮膚反應(yīng)消失。

3 討論

3.1 結(jié)果探討 本研究207例患者以氣虛和陽(yáng)虛體質(zhì)患者偏多,其中氣虛37例占比17.87%,陽(yáng)虛63例30.43%,特稟質(zhì)和瘀血質(zhì)患者偏少,筆者認(rèn)為,出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因可能是因?yàn)?一是本研究是針對(duì)慢性咳嗽患者人群,慢性咳嗽的中醫(yī)病機(jī)多以肺氣虛及肺陽(yáng)虛為主,來(lái)我院治療此疾病的患者也多是陽(yáng)虛及氣虛體質(zhì);二是根據(jù)三伏貼使用適宜人群,多為陽(yáng)虛及氣虛型患者對(duì)三伏貼此治未病療法需求大,三伏天陽(yáng)氣浮于外,慢性咳嗽患者人群多偏食生冷之物,耗傷人體陽(yáng)氣,此時(shí)體質(zhì)易向陽(yáng)、氣虛型靠攏,加之南方地區(qū)夏季濕熱潮悶,易損耗人體津液正氣致虛,也與地域有一定的關(guān)系。

3.1.1 中醫(yī)體質(zhì)分層分析 以受試者接收治療后復(fù)發(fā)的時(shí)間和疾病復(fù)發(fā)狀態(tài)為結(jié)局變量,治療分組為暴露變量,9種不同體質(zhì)作為分層變量納入回歸模型中,通過(guò)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),與未使用三伏貼組人群相比,陽(yáng)虛和氣虛型人群與疾病復(fù)發(fā)狀態(tài)相關(guān),且皆為保護(hù)性因素,兩因素OR值分別為0.49、0.43,P<0.05;表明在治療一年后陽(yáng)虛和氣虛型體質(zhì)的人群中,與對(duì)照組相比,應(yīng)用了三伏貼可減少疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.2 三伏貼治療與咳嗽復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)之間關(guān)系 以受試者接收治療后復(fù)發(fā)的時(shí)間和疾病復(fù)發(fā)狀態(tài)為因變量,將可能與咳嗽復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的5個(gè)混雜因素(使用三伏貼、基線年齡、性別、體重指數(shù)、吸煙情況)作為協(xié)變量,納入多因素COX比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型,分析發(fā)現(xiàn):使用了三伏貼的組是影響治療一年后患者疾病復(fù)發(fā)的保護(hù)性因素,其OR值為0.63,P<0.05,即使用三伏貼可顯著減少治療一年后患者慢性咳嗽的復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn);其余協(xié)變量,因P>0.05,則不作為影響結(jié)果的因素,不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 理論探討 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,慢性咳嗽病因分為外感和內(nèi)傷,常見于外感寒邪或喜好進(jìn)食生冷之物。肺為嬌臟,不耐寒邪,易為之所傷,肺又為華蓋,外邪侵犯,肺首當(dāng)其害。發(fā)病初,患者因感受寒邪或過(guò)食生冷導(dǎo)致肺失宣降,肺氣上逆致咳,咳嗽日久又可致肺陽(yáng)氣耗損。如若邪不盡,邪氣內(nèi)伏于肺,久之不去,損陽(yáng)耗氣,則肺脾陽(yáng)氣兩虛,寒飲內(nèi)生,氣道攣急,發(fā)展為慢性咳嗽[6-7]?！爸畏尾贿h(yuǎn)溫”理論是洪廣祥教授的重要學(xué)術(shù)思想[8],是經(jīng)過(guò)了長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐所得出的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)?！爸畏尾贿h(yuǎn)溫”當(dāng)用溫藥治療慢性咳嗽,效果顯著,有據(jù)可依,即慢性咳嗽等肺系疾病當(dāng)采用溫化、溫通、溫補(bǔ)、溫宣、溫散、等方法,能夠達(dá)到散寒解表、扶正固本目的[9],而三伏貼療法正與此思想不謀而合,正是采用了其藥物溫陽(yáng)、辛散等特點(diǎn)來(lái)溫化寒邪,提升激發(fā)人體內(nèi)陽(yáng)氣的水平以驅(qū)邪外出。

三伏天,按天干地支計(jì)算,是一年中最熱、陽(yáng)氣最旺盛的時(shí)候,在這些時(shí)間里,人體陽(yáng)氣借助大自然的陽(yáng)氣有向上升發(fā)的趨勢(shì),而體內(nèi)積聚的寒氣也處于更容易化解的狀態(tài)。三伏貼的藥材大都味辛、性溫,有疏通經(jīng)絡(luò)、生發(fā)鼓舞人的正氣作用,此時(shí)將中草藥制成的三伏貼在頭伏、中伏、末伏貼在特定的穴位上,就得到了調(diào)整陰陽(yáng)、防病治病的目的,同時(shí)通過(guò)穴位的刺激和藥物的滲透吸收來(lái)激發(fā)人體的陽(yáng)氣、增強(qiáng)自身的抵抗力,治療由肺陽(yáng)氣、肺氣不足而至的慢性虛咳[10-12]。三伏貼中芥子行氣豁痰,散寒通絡(luò),止痛溫中;姜汁祛風(fēng)散寒,溫肺止咳;麻黃溫化寒濕,平喘瀉肺;細(xì)辛解表散寒,溫肺化飲;延胡索辛散溫通,行氣活血;大戟瀉胸脅之飲;附子溫經(jīng),補(bǔ)火,散寒;肉桂溫補(bǔ)命門之火,肺腎金水相生。同時(shí)肺俞益肺行氣,化痰止咳;腎俞溫腎補(bǔ)精;定喘止咳平喘;脾俞健脾,降逆;大椎溫陽(yáng),通絡(luò),活血;天突化痰平喘;膻中降逆,止咳,平喘;關(guān)元溫腎納氣,穴位聯(lián)合藥物共同起到溫肺散寒通絡(luò)、止咳化痰平喘作用。

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)建立在成熟的體質(zhì)分型的基礎(chǔ)上,王琦的中醫(yī)體質(zhì)九分法因?yàn)槔碚摳墒?貼合臨床實(shí)際,使用簡(jiǎn)潔明了,受到更多學(xué)者的認(rèn)可[13-17]。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)根據(jù)王琦的體質(zhì)學(xué)說(shuō),編制了中醫(yī)體質(zhì)量表,頒布了《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》,本研究也是根據(jù)王琦體質(zhì)學(xué)說(shuō)九分法以及《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》在臨床中展開。疾病的發(fā)生受到個(gè)人體質(zhì)和病邪因素的雙重影響,《內(nèi)經(jīng)》中“正氣存內(nèi),邪不可干”即是對(duì)此的高度概括。王皓等[18]對(duì)205例支氣管哮喘的患者體質(zhì)分型研究中表明,陽(yáng)虛及氣虛質(zhì)體質(zhì)在支氣管哮喘患者中尤為常見,說(shuō)明呼吸系統(tǒng)、肺部疾病多與這兩種體質(zhì)相關(guān),包括本研究中的慢性咳嗽這一疾病。在本次試驗(yàn)中觀察到氣虛、陽(yáng)虛體質(zhì)的慢性咳嗽患者占較大比例,慢性咳嗽發(fā)病病因及發(fā)生發(fā)展與氣虛及陽(yáng)虛體質(zhì)密切相關(guān)。氣虛及陽(yáng)虛體質(zhì)作為兩種常見的體質(zhì),其主要表現(xiàn)的特征為陽(yáng)、氣虛弱、臟腑功能不足,肺的臟腑功能低下則致咳。有醫(yī)家提出疾病的發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)體質(zhì)是陽(yáng)、氣虛質(zhì),中醫(yī)基礎(chǔ)理論表明氣屬陽(yáng),氣虛及陽(yáng),氣虛的表現(xiàn)到了特定的程度既表現(xiàn)為陽(yáng)氣的耗傷、陽(yáng)虛[19]。長(zhǎng)時(shí)間的病邪留戀在損耗了人體的陽(yáng)、氣之余,如若得不到三伏貼或者其它溫陽(yáng)化氣之類的藥物治療干預(yù),最終會(huì)導(dǎo)致肺腎兩虛綜合征,所以在某種程度上,中醫(yī)體質(zhì)決定了人體氣機(jī)的強(qiáng)弱,也將直接影響身體抵御病原體的能力[20]。