吳玲娟，米增杰，洪莉莉

冠心病病理基礎(chǔ)是在動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上出現(xiàn)管腔狹窄或管腔閉塞，引起心肌絕對或相對缺氧、缺血［1］，導(dǎo)致心絞痛等臨床癥狀，目前一線治療方案以介入治療為主［2］。隨著介入治療技術(shù)的不斷進步和器械的更新，經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention， PCI）從以往單純的冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)逐漸發(fā)展為使用金屬裸支架，再到使用藥物洗脫支架［3］。隨著研究的深入，有學(xué)者指出，冠狀動脈介入治療術(shù)后支架內(nèi)再狹窄（in-stent restenosis， IRS）的發(fā)生率較高，影響患者近遠期預(yù)后［4］。IRS 的治療策略包括藥物洗脫支架術(shù)（drugeluting stent， DES）、藥物涂層球囊術(shù)（drug-coated balloon， DCB）、冠狀動脈旋切術(shù)及激光動脈切除術(shù)等［5］，其中以DES 及DCB 為最常見的IRS 治療策略。近些年隨著介入無植入理念的普及和深化，藥物涂層球囊應(yīng)運而生，為冠心病患者的治療提供多樣化的選擇［6］，尤其在IRS 的治療中具有重要應(yīng)用價值。近年來，關(guān)于IRS 的最佳治療策略選擇存在一定爭議，有學(xué)者認為，相較于DCB 治療，DES 治療能夠縮短患者雙聯(lián)抗血小板時間，血栓形成風(fēng)險更低，但是DES 可能存在引起機體耐藥性導(dǎo)致冠狀動脈廣泛狹窄可能，分析原因與反復(fù)多次應(yīng)用DES、冠狀動脈靶病變位置有關(guān)［5］，因此需要更多的臨床研究探討DCB 治療IRS 的優(yōu)勢。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年1 月至2021 年10 月南通市海門區(qū)人民醫(yī)院院心血管內(nèi)科收治的80 例ISR 患者，依據(jù)數(shù)字表法隨機分為觀察組（n=40）和對照組（n=40），其中觀察組應(yīng)用DCB 治療IRS 病變，對照組應(yīng)用DES 治療。觀察組男性23 例，女性17 例，年齡為47～76 歲［（57.38 ± 7.05）歲］；對照組男性28 例，女性12 例，年齡為43～81 歲［（58.68 ±8.81）歲］。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為穩(wěn)定型或不穩(wěn)定型心絞痛；（2）既往明確診斷為單支冠狀動脈血管閉塞行PCI 治療；（3）本次冠脈造影未見新發(fā)管腔狹窄程度超過70% 的病變；（4）冠狀動脈造影提示支架部位管腔狹窄≥70%，并且排除支架斷裂及支架內(nèi)血栓等情況［7］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、其他系統(tǒng)惡性腫瘤；（2）存在嚴(yán)重心力衰竭、心臟瓣膜病、心肌病及其他類型的影響心臟功能的疾??；（3）預(yù)期生存時間在1 年以內(nèi)；（4）對DEB 表面藥物過敏；（5）靶血管存在嚴(yán)重的扭曲或鈣化。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，所有受試者入組前均簽署知情同意書。

1.2 冠狀動脈介入治療方法

2 組手術(shù)均由科室具備介入資質(zhì)的主任醫(yī)師實施，所有受試者確保術(shù)前接受雙聯(lián)抗血小板負荷量治療：阿司匹林腸溶片300 mg、硫酸氫氯吡格雷300 mg 或替格瑞洛180 mg；同時給予硝酸酯類擴張冠狀動脈、倍他樂克緩釋片和抑制心室重構(gòu)，控制血壓、血糖及血脂。手術(shù)入路選擇采用常規(guī)穿刺右側(cè)橈動脈（或右側(cè)股動脈）入路，通過多體位造影明確IRS 情況，測量并記錄靶病變血管直徑及狹窄率。介入治療策略如下。

（1）對照組采用DES（生產(chǎn)批號：111190156；生產(chǎn)廠家：山東吉威制品有限公司）治療靶病變，即明確靶病變后選用普通順應(yīng)性球囊進行預(yù)擴張，從標(biāo)準(zhǔn)壓開始，再逐漸增壓擴張病變，當(dāng)預(yù)擴張效果不滿意時，需更換球囊，避免對正常血管段造成損傷，特別對于藥物支架無法覆蓋的血管段；預(yù)擴張充分后應(yīng)用DES 處理靶病變，處理原則為：新植入DES需完全覆蓋靶病變，且支架兩端超過靶病變3～5 mm，釋放后應(yīng)用高壓球囊充分后擴張，確保支架貼壁良好，擴張滿意。

（2）觀察組采用DCB（生產(chǎn)批號：19D09809；生產(chǎn)廠家：B.Braun Melsungen AG）治療靶病變，預(yù)擴張步驟同對照組，依據(jù)靶病變及原支架長度和直徑選擇合適的DCB 規(guī)格，兩端超出靶病變約2 mm，需要注意的是DCB 需盡快到靶病變部分，擴張60 s后退出藥物球囊。

術(shù)后2 組患者均常規(guī)制動患肢，加壓包扎穿刺血管，其中觀察組患者雙聯(lián)抗血小板服藥時間為6 個月，6 個月以后轉(zhuǎn)換為阿司匹林腸溶片或氯吡格雷片單抗凝治療；對照組則嚴(yán)格雙聯(lián)抗血小板服用12 個月；2 組患者均于術(shù)后12 個月復(fù)查冠脈造影；在上述抗血小板治療基礎(chǔ)上均嚴(yán)格控制患者血糖、血壓等。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 患者臨床資料 由住院電子病歷系統(tǒng)提取所有患者年齡、性別、吸煙史、高血壓、2 型糖尿病、高脂血癥及病程，比較可知2 組患者基本資料間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 觀察組與對照組患者基本資料和臨床指標(biāo)比較（每組n=40）

1.3.2 實驗室檢查指標(biāo) 所有患者入組后均抽取靜脈血檢測相關(guān)實驗室指標(biāo)，包括低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）及空腹血糖。

1.3.3 冠狀動脈介入術(shù)中數(shù)據(jù) 收集所有患者冠狀動脈介入數(shù)據(jù)，主要包括術(shù)前及術(shù)后即刻靶病變管腔直徑及管腔狹窄率；介入術(shù)后造影判斷冠狀動脈夾層發(fā)生情況，血管夾層定義為造影提示血管管腔不規(guī)則且節(jié)段性增寬，可見撕裂的血管內(nèi)膜片隨血流擺動，且冠狀動脈假腔存在造影劑排出延遲或滯留伴真腔受壓等［8］。

1.3.4 隨訪及復(fù)查 （1）主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events， MACEs）：出院后隨訪患者MACEs，具體定義為死亡、靶病變血運重建、再發(fā)心肌梗死等。（2）冠狀動脈造影：介入術(shù)后12 個月后復(fù)查冠狀動脈造影，比較靶血管ISR發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)由SPSS 25.00 統(tǒng)計軟件處理，對組內(nèi)統(tǒng)計學(xué)意義進行分析；連續(xù)分布的計量資料采用±s表示，組間比較采用兩個獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對照組患者介入術(shù)前及術(shù)后即刻靶病變管腔直徑及狹窄率

由表2 可知，2 組患者介入治療前靶血管病變管腔直徑及狹窄率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），且2 組患者冠狀動脈夾層發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者靶血管管腔直徑及靶血管管腔狹窄率改善（P＜0.05），觀察組患者上述指標(biāo)改善情況優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表2 觀察組與對照組患者介入術(shù)前及術(shù)后即刻靶病變管腔直徑及狹窄率（每組n=40）

2.2 觀察組與對照組患者復(fù)查冠狀動脈造影結(jié)果比較

復(fù)查冠狀動脈造影可知，觀察組患者靶病變管腔直徑大于對照組，靶病變管腔狹窄率低于對照組，再發(fā)IRS 發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 觀察組與對照組患者復(fù)查冠脈造影結(jié)果比較（每組n=40）

2.3 觀察組與對照組患者MACEs 發(fā)生率及無事件生存時間比較

觀察組總MACEs 事件發(fā)生率低于對照組（P=0.023），無事件生存時間長于對照組（P=0.013）。見表4。

表4 觀察組與對照組患者MACEs 發(fā)生率及無事件生存時間比較（每組n=40）

3 討論

與藥物洗脫支架相比，藥物涂層球囊能夠?qū)⑺幬锞鶆虻剌斔椭裂鼙谥?，無須使用聚合物即可達到釋放藥物的目的，使抗血小板的治療時間得以縮短，并且能夠避免外來物質(zhì)殘留在血管內(nèi)［9］，符合當(dāng)前介入無植入的治療理念。研究表明，藥物涂層球囊對于小血管病變及支架內(nèi)再狹窄等人群均具有顯著效果，但對于大血管原位原發(fā)病變的研究較少［10］。DCB 主要是將涂有抗增殖藥物的球囊導(dǎo)管作為媒介，無須使用支架局部輸送，并且藥物球囊能夠和血管內(nèi)壁進行充分接觸，當(dāng)其發(fā)生擴張時，能夠使＞90% 的抗增殖藥物轉(zhuǎn)移至靶病變血管壁上，使藥物能夠保持均勻、高濃度、迅速地作用在病變部位，從而在血管病變局部發(fā)揮多重作用，如抑制內(nèi)膜增殖、平滑肌生長等，并且對機體其他部位無不良作用［11］。本研究發(fā)現(xiàn)，雖然治療后2 組患者靶血管管腔直徑及狹窄率改善，但觀察組患者上述指標(biāo)改善情況優(yōu)于對照組，這與DCB 臨床應(yīng)用優(yōu)勢有關(guān)。DCB 治療IRS 的優(yōu)勢較多，主要體現(xiàn)在以下方面：（1）藥物球囊將對比劑作為載體，其所承受的藥物能夠在病變部位高濃度、快速、均勻地分布，同時不會引起全身不良反應(yīng)，并且不會增加血管長期的炎癥反應(yīng)［12］；（2）能夠避免二次植入金屬結(jié)構(gòu)，使冠狀動脈原有的舒張和收縮功得以維持，使血管生理狀態(tài)和解剖關(guān)系得到保留［13］；（3）能夠使雙聯(lián)抗血小板治療療程得以縮短，避免因雙聯(lián)抗血小板所致的出血并發(fā)癥，使患者經(jīng)濟壓力得以減輕［14］；（4）能夠使手術(shù)過程得以簡化，將手術(shù)時間縮短，避免射線的暴露，無須異物的植入［15］；（5）無支架小梁和多聚體涂層載體，能夠使支架刺激所致的血管內(nèi)膜增生得以減少，使再狹窄率得以下降［16］。本研究隨訪了患者12 個月后MACEs 及ISR 的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)觀察組總MACEs 發(fā)生率及IRS 發(fā)生率低于對照組，且觀察組無事件生存時間長于對照組；進一步證實DCB 治療ISR 的臨床效果。最后，本研究發(fā)現(xiàn)，DCB 未增加冠狀動脈夾層的發(fā)生情況，說明DCB 治療ISR 的臨床安全性較高。

綜上所述，DCB 治療ISR 的臨床價值較高，能夠顯著改善ISR 靶病變管腔直徑及狹窄情況，臨床安全性高，能夠顯著降低術(shù)后12 個月MACEs 及ISR 發(fā)生率。