王博 何玉臘 尹志勇 劉毅 朱存軍

冠狀動(dòng)脈起源異常(ACA)在人群中的發(fā)生率約為0.6%～1.3%[1],其中以右冠狀動(dòng)脈起源異常(ARCA)更為常見,約占ACA的58.79%[2]。ARCA常見的開口位置包括左側(cè)瓦氏竇(LSOV)、升主動(dòng)脈(AA)、后側(cè)瓦氏竇(PSOV)。有研究結(jié)果顯示,在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)中有0.2%～1.2%患者存在ARCA病變[3]。然而,由于常用的指引導(dǎo)管(GC)均是根據(jù)正常人群冠狀動(dòng)脈開口解剖位置設(shè)計(jì),因此ARCA的PCI往往存在極大的技術(shù)挑戰(zhàn)。臨床實(shí)踐中常見困難包括GC無(wú)法成功到位或由于GC缺乏支撐力而造成球囊或支架無(wú)法到達(dá)病變。因此,此類特殊病變的PCI經(jīng)驗(yàn)總結(jié)對(duì)于提高PCI成功率、降低并發(fā)癥的發(fā)生率至關(guān)重要。GuidezillaTM延長(zhǎng)導(dǎo)管采用快速交換設(shè)計(jì),具有柔軟的無(wú)創(chuàng)頭端,內(nèi)徑1.45 mm,兼容6F指引導(dǎo)管,可顯著提高GC支撐力。近年來(lái),GuidezillaTM延長(zhǎng)導(dǎo)管被廣泛用于鈣化、嚴(yán)重扭曲、慢性閉塞等復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變的PCI[4]。但其在ARCA病變中的使用經(jīng)驗(yàn)報(bào)道較少。本研究通過(guò)對(duì)ARCA患者PCI過(guò)程中遇到GC無(wú)法到位、支撐力不足困難時(shí),補(bǔ)救性應(yīng)用GuidezillaTM延長(zhǎng)導(dǎo)管的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié),并初步評(píng)價(jià)其有效性及安全性。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象:回顧性納入2018年1月～2021年12月于我科因診斷冠心病接受冠狀動(dòng)脈造影及PCI的患者22例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影明確為ARCA且存在需要血運(yùn)重建病變;(2)PCI過(guò)程中遇到因開口異常,指引導(dǎo)管無(wú)法到位和(或)GC無(wú)法提供良好支撐力;(3)PCI中使用了GuidezillaTM延長(zhǎng)導(dǎo)管。排除標(biāo)準(zhǔn):無(wú)充分影像資料判斷器械使用情況。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),所有患者均簽署知情同意書。

2.方法

(1)GuidezillaTM延長(zhǎng)導(dǎo)管操作方法:所有患者均采用橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈入路進(jìn)行動(dòng)脈穿刺,穿刺動(dòng)脈成功后置入6F或7F血管鞘管,選擇性或非選擇性冠脈造影明確患者為ARCA。在常規(guī)操作GC無(wú)法到位或支撐力不足導(dǎo)致球囊、支架無(wú)法通過(guò)病變的情況下,術(shù)者選擇GuidezillaTM延長(zhǎng)導(dǎo)管。具體操作如下:①導(dǎo)絲偷襲技術(shù),即盡量使指引導(dǎo)管靠近冠脈開口,反復(fù)嘗試將導(dǎo)絲送入冠狀動(dòng)脈內(nèi)并盡量送至血管遠(yuǎn)端。一旦導(dǎo)絲被送入靶血管,立刻調(diào)整指引導(dǎo)管與冠脈開口的同軸性。然后,術(shù)者將GuidezillaTM延長(zhǎng)導(dǎo)管沿著導(dǎo)絲推送進(jìn)入冠狀動(dòng)脈開口內(nèi)以形成良好接觸;②球囊輔助技術(shù)(BAT):在器械無(wú)法到達(dá)病變時(shí),利用(2.0～2.5)mm×(15.0～20.0)mm順應(yīng)性球囊送入冠狀動(dòng)脈內(nèi)并充盈球囊,壓力數(shù)值以球囊可對(duì)導(dǎo)管形成足夠錨定的同時(shí)不損傷血管為宜。然后,將GuidezillaTM延長(zhǎng)導(dǎo)管以導(dǎo)絲及球囊作為軌道,深插入冠狀動(dòng)脈內(nèi)以加強(qiáng)系統(tǒng)支撐性,便于器械通過(guò)病變完成手術(shù)。

(2)觀察指標(biāo):基線資料:性別、年齡、既往病史、冠心病類型、RCA起源及冠狀動(dòng)脈病變類型。記錄所有患者PCI情況,觀察PCI中因RCA起源異常導(dǎo)致指引導(dǎo)管GC無(wú)法到位和(或)存在GC支撐力不足導(dǎo)致器械無(wú)法到達(dá)病變時(shí)而使用GuidezillaTM延長(zhǎng)導(dǎo)管的情況。有效性指標(biāo):①器械成功率:器械成功定義為在GuidezillaTM延長(zhǎng)導(dǎo)管輔助下成功將球囊及支架送至靶病變部位,無(wú)器械毀損、脫載;②手術(shù)成功率:手術(shù)成功定義為完成支架植入后,靶血管的管腔殘余狹窄≤20%,心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)血流分級(jí)為Ⅲ級(jí)。安全性指標(biāo):①術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率:術(shù)中并發(fā)癥包括死亡、靶血管夾層、靶血管血腫及靶血管急性閉塞;②住院期間并發(fā)癥發(fā)生率:住院期間并發(fā)癥包括心源性死亡、心肌梗死及靶血管血運(yùn)重建。

結(jié) 果

1.患者基線資料及冠狀動(dòng)脈造影病變特征:22例患者中,男19例(86.4%),女3例(13.6%),年齡52～75歲,平均年齡(63.5±11.5)歲;合并高血壓8例(36.4%),2型糖尿病3例(13.6%),高脂血癥10例(45.5%),外周血管疾病3例(13.6%),慢性阻塞性肺疾病1例(4.5%),慢性腎臟疾病1例(4.5%),心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)2例(9.1%),既往接受PCI 3例(13.6%),既往卒中1例(4.5%);穩(wěn)定型心絞痛12例(54.5%),不穩(wěn)定型心絞痛8例(36.4%),非ST段抬高型心肌梗死2例(9.1%);ARCA起源于LSOV 12例(54.5%),起源于PSOV 4例(18.2%),起源于AA 6例(27.3%);多支冠狀動(dòng)脈病變4例(18.2%);美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)病變分型A型病變15例(68.2%),B型病變4例(18.2%),C型病變3例(13.6%)。

2.患者PCI情況:22例患者中,器械成功21例(95.5%),均在GuidezillaTM延長(zhǎng)導(dǎo)管輔助下成功將球囊及支架送至靶病變部位,PCI成功22例(100.0%)。術(shù)中使用GC為JR4 4例(18.2%),AL 10例(45.5%),SAL 6例(27.3%),EBU 2例(9.1%)。股動(dòng)脈入路2例(9.1%),橈動(dòng)脈入路20例(90.9%)。平均植入支架數(shù)量(1.6±0.74)個(gè),平均植入支架直徑(3.35±0.21)mm。1例(4.5%)患者因支架無(wú)法通過(guò)GuidezillaTM延長(zhǎng)導(dǎo)管與GC結(jié)合處,在撤出支架后發(fā)現(xiàn)支架壓縮、毀損,最終更換新支架后成功完成PCI。5例(22.7%)患者GC難以到位,術(shù)者使用了導(dǎo)絲偷襲技術(shù),6例(27.3%)患者GC支撐力不足導(dǎo)致球囊、支架無(wú)法到達(dá)病變,術(shù)者使用了BAT技術(shù),11例(50.0%)患者同時(shí)存在上述兩種情況。術(shù)中未發(fā)生患者死亡、靶血管夾層、靶血管血腫及靶血管急性閉塞。平均手術(shù)時(shí)間(65.2±25.5)min,平均造影劑用量(221.2±42.1)ml,術(shù)前、術(shù)后患者內(nèi)生肌酐清除率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(110.6±15.3)ml/min比(117.4±19.4)ml/min,P=0.146]。

3.患者住院期間隨訪情況:22例患者平均住院時(shí)間為(3.3±0.5)天,圍術(shù)期及住院期間無(wú)患者發(fā)生心源性死亡、心肌梗死及靶血管血運(yùn)重建。

4.GuidezillaTM延長(zhǎng)導(dǎo)管在1例ARCA患者PCI中的應(yīng)用情況:患者女性,臨床診斷為不穩(wěn)定型心絞痛,既往有高血壓病病史5年。冠狀動(dòng)脈造影過(guò)程中發(fā)現(xiàn)RCA起源異常,術(shù)者嘗試多種造影導(dǎo)管及GC均未成功實(shí)施RCA造影。采用豬尾巴導(dǎo)管行非選擇性造影發(fā)現(xiàn)疑似RCA開口(圖1A)。將GC送至RCA開口附近,利用導(dǎo)絲偷襲技術(shù)送SION Blue指引導(dǎo)絲進(jìn)入RCA并盡量送至血管遠(yuǎn)端(圖1B)。沿導(dǎo)絲將2.5 mm×20.0 mm順應(yīng)性球囊送入RCA以提供支撐力(圖1C)。在導(dǎo)絲和球囊的雙重錨定提供的強(qiáng)力支撐下,將GuidezillaTM延長(zhǎng)導(dǎo)管送至冠狀動(dòng)脈開口處成功完成造影并發(fā)現(xiàn)RCA近中段嚴(yán)重狹窄。應(yīng)用2.5 mm×20.0 mm預(yù)擴(kuò)張球囊以16 atm擴(kuò)張狹窄段后,送入3.5 mm×29.0 mm支架Firebird(圖1D),以14 atm釋放支架(圖1E),再次造影顯示支架貼壁良好,無(wú)明顯殘余狹窄,前向血流TIMI Ⅲ級(jí)(圖1F)。

圖1 GuidezillaTM延長(zhǎng)導(dǎo)管在1例ARCA患者PCI中的應(yīng)用情況(A:豬尾巴導(dǎo)管造影;B:導(dǎo)絲偷襲技術(shù);C:BAT;D:Guidezilla延長(zhǎng)導(dǎo)管輔助RCA造影;E:支架釋放;F:最終造影)

討 論

本研究主要分析22例ARCA冠心病患者的臨床特征及PCI情況,這些患者因存在ARCA導(dǎo)致GC無(wú)法到位和(或)GC支撐力不足導(dǎo)致球囊或支架無(wú)法到達(dá)病變的困難情況,最終在GuidezillaTM延長(zhǎng)導(dǎo)管輔助下完成GC的到位或增強(qiáng)支撐力后成功完成PCI。本研究結(jié)果顯示,22例患者器械成功率為95.5%,手術(shù)成功率為100.0%,無(wú)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥,所有患者均安全出院。

目前,關(guān)于ARCA相關(guān)PCI的研究并不多見,多以病例報(bào)道為主[5-8]。其中,因RCA起源異常導(dǎo)致GC無(wú)法到位和(或)支撐力不足使器械難以通過(guò)病變的情況較常見。一項(xiàng)研究連續(xù)納入20例冠狀動(dòng)脈起源異常的患者,其中最常見的起源部位是右冠狀動(dòng)脈竇(55%),其次是LSOV(30%)、AA(10%)和無(wú)冠狀動(dòng)脈竇(5%);術(shù)中有55%的病例出現(xiàn)GC無(wú)法到位[7]。由此可見GC與冠狀動(dòng)脈開口接觸良好是PCI成功實(shí)施的前提。另有研究結(jié)果顯示,GC無(wú)法提供足夠支撐是PCI失敗最常見的原因[8]。在ARCA病變的PCI中,以AL導(dǎo)管最為常用[8]。本研究中,AL及其短頭端改進(jìn)型SAL導(dǎo)管的使用同樣最多(16例,72.7%),這與SAL導(dǎo)管獨(dú)特的主動(dòng)支撐設(shè)計(jì)關(guān)系密切。有研究報(bào)道了1例利用AL指引導(dǎo)管聯(lián)合GuideLiner導(dǎo)管對(duì)RCA起源于左瓦爾薩瓦竇的次全閉塞病變完成PCI的經(jīng)驗(yàn),該病例術(shù)者在GC無(wú)法提供足夠支撐力情況下,使用GuideLiner導(dǎo)管進(jìn)行穩(wěn)定的后備支持,通過(guò)與半順應(yīng)性球囊導(dǎo)管同軸固定,將GuideLiner導(dǎo)管送入右冠狀動(dòng)脈,最終完成支架的植入,RCA血流完全恢復(fù)[9]。與單個(gè)病例報(bào)道相比,本研究基于相對(duì)較大的樣本量,介紹術(shù)者采用導(dǎo)絲偷襲技術(shù),在GuidezillaTM延長(zhǎng)導(dǎo)管輔助下完成PCI的經(jīng)驗(yàn)。此外,本研究中GC支撐力不足導(dǎo)致器械無(wú)法到達(dá)病變的患者有6例,在這些病例中術(shù)者同樣采用了BAT技術(shù)輔助完成PCI,顯示了GuidezillaTM延長(zhǎng)導(dǎo)管在此類病變的PCI中具有同樣良好的有效性。最后,值得注意的是,本研究中還有11例(59.1%)患者在PCI同時(shí)遇到了GC無(wú)法接觸冠狀動(dòng)脈開口及GC支撐力不足的情況。這一結(jié)果提示,上述兩種困難在ARCA的介入治療中均較常見,且往往同時(shí)存在。本研究結(jié)果提示在臨床工作中,術(shù)者應(yīng)提前預(yù)測(cè)手術(shù)難點(diǎn)、備好相關(guān)器械,并熟練掌握關(guān)鍵技術(shù)以提高手術(shù)成功率,相關(guān)經(jīng)驗(yàn)可供術(shù)者參考。

為最大程度避免并發(fā)癥發(fā)生,本中心將相關(guān)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下:(1)GuidezillaTM延長(zhǎng)導(dǎo)管插入冠狀動(dòng)脈后應(yīng)注意觀察患者生命體征及癥狀,如出現(xiàn)心電圖變化或缺血癥狀應(yīng)盡快撤出GuidezillaTM延長(zhǎng)導(dǎo)管;(2)盡量避免使用GuidezillaTM延長(zhǎng)導(dǎo)管在冠狀動(dòng)脈內(nèi)造影以造成冠狀動(dòng)脈夾層及血腫,如需造影應(yīng)避免GuidezillaTM延長(zhǎng)導(dǎo)管在病變處或頭端發(fā)生嵌頓時(shí)進(jìn)行,防止形成血管夾層或急性閉塞;(3)避免GuidezillaTM延長(zhǎng)導(dǎo)管與GC不同軸導(dǎo)致延長(zhǎng)導(dǎo)管扭曲、打折而損壞;(4)注意GC與GuidezillaTM延長(zhǎng)導(dǎo)管接合部位的臺(tái)階,該位置的錯(cuò)層易造成支架通過(guò)困難與毀損,如遇到此類情況可稍后撤出或推送GuidezillaTM延長(zhǎng)導(dǎo)管,使二者接合部位不處于GC彎曲段時(shí)往往可解決問(wèn)題。

同時(shí),本研究存在一定的局限性:(1)為單中心經(jīng)驗(yàn),由于ARCA發(fā)生率相對(duì)較低,故樣本量較小且缺乏對(duì)照組,可能導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)偏倚;(2)納入的ARCA為常見解剖類型,但并未包括所有類型,應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈開口于其他位置的ARCA患者時(shí)可能存在一定的局限性。因此,未來(lái)的相關(guān)研究應(yīng)盡可能增大樣本量或開展隨機(jī)對(duì)照研究,進(jìn)一步驗(yàn)證GuidezillaTM延長(zhǎng)導(dǎo)管在ARCA病變治療中的價(jià)值及安全性。

綜上,本研究的初步經(jīng)驗(yàn)表明GuidezillaTM延長(zhǎng)導(dǎo)管可有效解決ARCA患者PCI過(guò)程中,GC無(wú)法到位及支撐力不足的臨床難題,在有效提高手術(shù)成功率的同時(shí)具有良好的安全性。相關(guān)經(jīng)驗(yàn)可為臨床實(shí)踐提供參考。