李貴梅 李冰 程愈 臧麗 郭清華 谷偉軍

碰撞瘤指組織學(xué)來(lái)源完全不同的2個(gè)獨(dú)立腫瘤彼此靠近或融合,兩者在組織學(xué)上分界清晰,可為2種良性腫瘤或2種惡性腫瘤,也可為1種良性腫瘤和1種惡性腫瘤共存,故也稱邂逅性腫瘤[1]。腎上腺碰撞瘤(ACTs)以皮質(zhì)腺瘤和髓脂肪瘤最常見(jiàn)[2-3],也可見(jiàn)皮質(zhì)腺瘤和嗜鉻細(xì)胞瘤或血管瘤、腎上腺皮質(zhì)癌和轉(zhuǎn)移瘤或髓脂肪瘤、腎上腺癌肉瘤和轉(zhuǎn)移瘤、髓脂瘤和霍奇金淋巴瘤等混合構(gòu)成[4]。該病由R.Meyer于1919年首次報(bào)道,目前尚無(wú)準(zhǔn)確的流行病學(xué)數(shù)據(jù)。為進(jìn)一步提高臨床醫(yī)師對(duì)該類疾病的認(rèn)識(shí),現(xiàn)對(duì)11例經(jīng)病理確診為ACTs的患者資料總結(jié)分析如下。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象:回顧性收集2008年10月～2022年8月中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心收治的ACTs患者11例。納入標(biāo)準(zhǔn):腎上腺術(shù)后同一個(gè)部位的病理結(jié)果存在2種或2種以上不同類型的腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn):腎上腺占位術(shù)后,同一個(gè)部位的病理結(jié)果只有一種病理類型或不同部位的病理結(jié)果存在不同病理類型。所有患者在數(shù)據(jù)采集、分析等過(guò)程中均未暴露其隱私信息,醫(yī)院倫理委員會(huì)豁免患者的知情同意。

2.方法:回顧性分析11例患者的一般臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查及功能評(píng)估結(jié)果、術(shù)后病理資料及隨訪情況。功能評(píng)估包括皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素(F-ACTH)節(jié)律篩查(0am-8am-4pm),必要時(shí)行過(guò)夜1 mg地塞米松抑制實(shí)驗(yàn)(1 mg DST)、小劑量地塞米松抑制實(shí)驗(yàn)(LDDST)、大劑量地塞米松抑制實(shí)驗(yàn)(HDDST);腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RASS)篩查包括血漿腎素活性(PRA)、血漿醛固酮水平(ALD),必要時(shí)行卡托普利試驗(yàn)和鹽水輸注試驗(yàn);髓質(zhì)激素篩查包括3-甲氧基酪胺(3-MT)甲氧基腎上腺素(MN)、甲氧基去甲腎上腺(NMN)、腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)、多巴胺(DA)等;影像學(xué)檢查包括腹部彩超、腎上腺CT、腎上腺M(fèi)RI。另1例因腎透明細(xì)胞癌檢查發(fā)現(xiàn)腎上腺腫瘤,在行腎癌手術(shù)同時(shí)行腎上腺占位切除術(shù),未行功能評(píng)估。術(shù)后送檢標(biāo)本由2名病理醫(yī)生閱片,同時(shí)進(jìn)行免疫組化檢測(cè)。

結(jié) 果

1.11例患者的一般臨床資料:11例患者中男6例(54.5%)、女5例(45.5%),年齡45～68歲,平均年齡(56.00±6.96)歲,中位診斷年齡56歲;BMI(26.7±3.3)kg/m2;入院原因分別為體檢5例(45.5%)、腰痛1例(9.1%)、高血壓病病史5例(45.5%);均為單側(cè)發(fā)病,其中左側(cè)4例(36.4%)、右側(cè)7例(63.6%);9例伴高血壓病[收縮壓(130.6±20.7)mmHg,舒張壓(79.2±8.1)mmHg],3例伴糖尿病,1例為空腹血糖受損,1例伴腎透明細(xì)胞癌。見(jiàn)表1。

表1 11例患者的一般臨床資料

2.11例患者的實(shí)驗(yàn)室檢查及功能評(píng)估相關(guān)結(jié)果:10例患者在術(shù)前進(jìn)行功能評(píng)估,病例10、11存在亞臨床庫(kù)欣綜合征;病例1腰痛入住泌尿外科,F-ACTH檢查異常,但未聯(lián)系內(nèi)分泌科會(huì)診進(jìn)一步行地塞米松抑制試驗(yàn),術(shù)后4 pm的F為200 nmol/L,術(shù)后血壓正常,考慮為亞臨床庫(kù)欣綜合征可能。其余7例均為無(wú)功能腺瘤,其中3例存在高血壓病伴輕度一過(guò)性低鉀血癥,可能原因?yàn)榉溆镁战祲浩?1例)、服用北京降壓0號(hào)(1例),均與其中的利尿劑成分相關(guān);另1例有甲亢病史考慮血鉀細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移所致。見(jiàn)表2。

表2 11例患者的實(shí)驗(yàn)室檢查及功能評(píng)估相關(guān)結(jié)果

3.11例患者的影像學(xué)檢查結(jié)果:8例患者行腹部彩色超聲檢查:見(jiàn)大小不一的低回聲或等回聲腫塊,邊界尚清,其內(nèi)未見(jiàn)血流信號(hào)或周邊可見(jiàn)少許血流信號(hào)。8例患者行腎上腺CT檢查:瘤體最小1.43 cm×1.03 cm,最大12.00 cm×6.30 cm;CT值-81～41 HU不等,其內(nèi)密度欠均勻。皮質(zhì)腺瘤合并髓樣脂肪瘤,可表現(xiàn)為不均勻混雜低密度影,邊界較清,CT值5～19 HU,內(nèi)見(jiàn)鈣化及脂肪密度影,增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化。合并血管瘤,可表現(xiàn)為病灶密度不均勻,中心呈相對(duì)等密度改變,CT值37 HU較髓脂肪瘤高。病例9的臨床CT檢查結(jié)果見(jiàn)圖1。合并神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可表現(xiàn)為略高密度結(jié)節(jié)影,CT值35 HU與血管瘤相近,增強(qiáng)后動(dòng)脈期輕微強(qiáng)化,門脈期及延遲期漸進(jìn)性部分強(qiáng)化,其實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度結(jié)節(jié)未見(jiàn)明顯強(qiáng)化。MRI檢查:瘤體最小1.30 cm×1.00 cm×0.80 cm,最大10.70 cm×6.10 cm,其中皮質(zhì)腺瘤并髓樣脂肪瘤,病灶邊緣光滑,可表現(xiàn)為稍長(zhǎng)T1、稍長(zhǎng)T2異常信號(hào),個(gè)別見(jiàn)可見(jiàn)假包膜,含脂肪則反相位信號(hào)減低,DWI稍高信號(hào),增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期不均勻強(qiáng)化,髓質(zhì)期進(jìn)一步強(qiáng)化,延遲期強(qiáng)化略減低。

圖1 病例9的腎上腺CT檢查結(jié)果(A:CT平掃示不均勻混雜低密度影,邊界較清,內(nèi)見(jiàn)鈣化及脂肪密度影;B:增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期可見(jiàn)不均勻強(qiáng)化;C:增強(qiáng)掃描靜脈期可見(jiàn)不均勻強(qiáng)化,部分廓清;橫斷面)

病例2的MRI檢查結(jié)果見(jiàn)圖2。皮質(zhì)腺瘤合并血管瘤可表現(xiàn)為稍長(zhǎng)及短T1、稍長(zhǎng)及短T2異常信號(hào)影,反相位圖像病變外周信號(hào)明顯減低,DWI程稍高混雜信號(hào);皮質(zhì)期、髓質(zhì)期持續(xù)性輕至中度不均勻異常強(qiáng)化,延遲期呈稍低信號(hào)。含有血管瘤成分可表現(xiàn)為反相位未見(jiàn)明顯減低。合并神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可表現(xiàn)為稍長(zhǎng)T1、稍長(zhǎng)T2信號(hào),DWI呈稍高信號(hào),反相位病灶信號(hào)明顯減低,增強(qiáng)掃描病灶呈持續(xù)性不均勻輕中度強(qiáng)化,其內(nèi)見(jiàn)不強(qiáng)化區(qū)。

圖2 病例2的MRI檢查結(jié)果(A:MRI平掃示病灶邊緣光滑,可表現(xiàn)為稍長(zhǎng)T1、稍長(zhǎng)T2異常信號(hào),皮質(zhì)期不均勻強(qiáng)化,DWI稍高信號(hào);B:髓質(zhì)期進(jìn)一步強(qiáng)化;C:延遲期強(qiáng)化后減低;橫斷面)

4.11例患者的病理結(jié)果:術(shù)后病理組織均為灰黃色橢圓形腫物,大小不等,包膜完整,切面金黃間灰紅色、灰白,質(zhì)軟或中,部分實(shí)性。免疫組化結(jié)果:7例為腎上腺皮質(zhì)腺瘤并髓樣脂肪瘤,1例腎上腺血管瘤并髓樣脂肪瘤,1例腎上腺皮質(zhì)腺瘤并神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,1例腎上腺皮質(zhì)腺瘤并血管瘤(圖3);1例腎上腺血管瘤、皮質(zhì)腺瘤并髓樣脂肪瘤并存(圖4)。

圖3 病例5病理組織免疫組化結(jié)果[皮脂腺瘤,如白色箭頭所示;血管瘤,如黑色箭頭所示;蘇木素-伊紅(HE)染色,×200]

圖4 病例9病理組織免疫組化結(jié)果(皮脂腺瘤,如白色箭頭所示;血管瘤,如黑色箭頭所示;HE染色,×200)

5.11例患者的隨訪情況:所有患者隨訪至今,最長(zhǎng)168個(gè)月,術(shù)后均無(wú)復(fù)發(fā),未出現(xiàn)低鉀血癥。病例1存在亞臨床庫(kù)欣綜合征,術(shù)后停藥1年后血壓再次升高,需要口服降壓藥控制血壓。病例10術(shù)后降壓藥減量,考慮患者血壓升高與ACTs分泌皮質(zhì)醇增多有關(guān),同時(shí)患者系中老年女性、肥胖、考慮可能合并存在原發(fā)性高血壓。病例11入院血壓174/89 mmHg,術(shù)前123/77 mmHg,術(shù)后120/75 mmHg,期間一直未服用藥物,考慮其亞臨床庫(kù)欣綜合征尚處于疾病早期,未引起明顯的血壓升高,其入院血壓偏高可能與應(yīng)激有關(guān)。其余6例ACTs伴高血壓病患者中,3例術(shù)后停藥3例術(shù)后藥物無(wú)增減。合并糖尿病及糖耐量異常患者的功能評(píng)估為無(wú)功能腺瘤,且術(shù)后與術(shù)前類似,提示糖尿病或糖耐量異常為ACTs的合并癥。

討 論

碰撞瘤好發(fā)于60歲以上人群,男性多于女性,臨床表現(xiàn)無(wú)特異性[5]。目前ACTs多為個(gè)案報(bào)道,流行病學(xué)仍不清楚[4]。本研究中患者的年齡為45～68歲,平均年齡56歲,男性占54.5%、女性占45.5%,與碰撞瘤文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果類似[5]。臨床特征方面,ACTs成分中以髓樣脂肪瘤常見(jiàn)[2-3,6],因含良性成分較多見(jiàn),故可無(wú)特異性臨床表現(xiàn),本研究患者也符合此特點(diǎn)。ACTs的臨床表現(xiàn)與單一腎上腺腫瘤相比并無(wú)特異性,內(nèi)分泌實(shí)驗(yàn)室相關(guān)激素檢查進(jìn)行功能性評(píng)估和影像學(xué)檢查對(duì)腫瘤的性質(zhì)評(píng)估必不可少,但術(shù)前確診率較低,主要靠術(shù)后病理檢查結(jié)果確診[5]。

文獻(xiàn)報(bào)道ACTs的功能評(píng)估結(jié)果可表現(xiàn)為庫(kù)欣綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤[7]等。本研究患者中3例為亞臨床庫(kù)欣綜合征,7例為無(wú)功能腺瘤。關(guān)于ACTs的影像學(xué)特點(diǎn),彩色超聲表現(xiàn)為大小不等的低回聲結(jié)節(jié),邊界欠清、形態(tài)尚規(guī)則,其內(nèi)未見(jiàn)血流信號(hào),提示良性。臨床上需結(jié)合CT和MRI檢查結(jié)果聯(lián)合評(píng)估,本研究中6例患者瘤體直徑4 cm以上,5例患者瘤體直徑3 cm以下,CT提示瘤體大小不等,形狀比較規(guī)則,病灶與周圍組織分界尚清,CT值不等,內(nèi)密度欠均勻,增強(qiáng)后均可表現(xiàn)動(dòng)脈期輕中度強(qiáng)化,實(shí)質(zhì)期持續(xù)強(qiáng)化,門脈期及延遲期漸進(jìn)性部分強(qiáng)化,與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[3,8]。腎上腺腺瘤CT值≤10 HU一般診斷為腺瘤[9]。本研究中CT值-81～41 HU不等,考慮瘤內(nèi)組織成分不一致所致。文獻(xiàn)報(bào)道嗜鉻細(xì)胞瘤CT可見(jiàn)包膜完整,平掃結(jié)果示不均勻密度,增強(qiáng)后為不均勻強(qiáng)化,局部強(qiáng)化不明顯時(shí),腫塊內(nèi)可能出血、壞死、囊變和鈣化,腫瘤體積越大,越容易出現(xiàn)壞死及囊性變或出血,MRI表現(xiàn)為T1WI及T2WI信號(hào)不均勻[10]。腺瘤因其細(xì)胞內(nèi)含有脂肪成份,MRI壓脂序列可區(qū)分良性與惡性,良性腺瘤成分在反相位信號(hào)降低,而轉(zhuǎn)移性腫瘤信號(hào)沒(méi)有降低。臨床上可結(jié)合腫瘤大小、CT值、反相位信號(hào)減低、血兒茶酚胺代謝產(chǎn)物水平等情況與嗜鉻細(xì)胞瘤相鑒別。臨床上若觀察到腎上腺的同一腫塊內(nèi)影像表現(xiàn)明顯不同,根據(jù)腫塊直徑、平掃密度/信號(hào)、強(qiáng)化方式和強(qiáng)度等,結(jié)合臨床功能評(píng)估,考慮存在ACTs的可能。

根據(jù)腎上腺意外瘤的專家共識(shí)[9],術(shù)前評(píng)估為無(wú)功能腺瘤,瘤體在3 cm以上可推薦手術(shù),但較小的病例可隨診,在隨診中若瘤體的最大徑增長(zhǎng)>20%且增加>5 mm可建議手術(shù)。ACTs的處理很大程度上取決于構(gòu)成成分;若影像學(xué)表現(xiàn)為良性,且無(wú)特異性激素改變,應(yīng)在6個(gè)月、12個(gè)月和24個(gè)月時(shí)重復(fù)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室內(nèi)分泌檢查和影像學(xué)檢查,隨訪5年。當(dāng)腫瘤直徑≥4 cm或出現(xiàn)內(nèi)分泌相關(guān)激素異常及相應(yīng)癥狀,應(yīng)考慮手術(shù)治療。術(shù)后隨訪對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至關(guān)重要[11]。本研究11例患者中9例病理結(jié)果包含髓樣脂肪瘤,其包含成熟脂肪和髓樣組織,被認(rèn)為是良性腫瘤。一般良性腫瘤預(yù)后較好[11-12],本研究患者隨訪至今,最長(zhǎng)168個(gè)月,腎上腺腫物術(shù)后均無(wú)復(fù)發(fā)。

目前碰撞瘤的發(fā)生原因不清,可能的機(jī)制有[13]:(1)相鄰區(qū)域內(nèi)兩個(gè)腫瘤的偶然重合;(2)一個(gè)單一的致瘤刺激改變了一個(gè)特定的位置,并允許多個(gè)腫瘤在附近發(fā)生;(3)腎上腺局部一種腫瘤的存在可能改變局部環(huán)境,為其他腫瘤的發(fā)展創(chuàng)造了理想的條件。故腎上腺可發(fā)生多種腫瘤的碰撞。同時(shí)我們?cè)诓殚啿±倪^(guò)程中還可觀察到診斷為髓樣脂肪瘤的患者部分術(shù)后病理可見(jiàn)局部皮質(zhì)結(jié)節(jié)狀增生或髓樣脂肪瘤旁少量組織結(jié)節(jié)狀增生、周圍腎上腺結(jié)節(jié)狀增生,考慮可能為碰撞瘤的早期組織學(xué)類型。

ACTs臨床常因體檢意外發(fā)現(xiàn),以無(wú)功能腺瘤多見(jiàn),可能存在亞臨床庫(kù)欣綜合征,伴或不伴嗜鉻細(xì)胞瘤,可伴低血鉀、高血壓病或糖尿病等。通過(guò)超聲、CT及MRI等影像手段可輔助診斷,最終的術(shù)后病理、免疫組化學(xué)檢查確診。本研究總結(jié)了中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心收治的ACTs患者的臨床特點(diǎn),可幫助臨床醫(yī)師進(jìn)一步了解這類疾病,提高對(duì)其的認(rèn)識(shí)及診治水平。