趙曉維，王霞，王欣然，張曉雪，宋穎

（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普外科，北京，100053）

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）具有留置時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷性小、穿刺成功率高等優(yōu)勢(shì)，在腫瘤患者靜脈治療中應(yīng)用廣泛［1］。目前，臨床PICC 置管后常規(guī)使用無(wú)菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，再用透明敷料粘貼，24h 內(nèi)進(jìn)行首次換藥［2］。隨著擴(kuò)皮方法的改進(jìn)，置管后穿刺點(diǎn)滲血量逐漸減少［3-4］，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，大部分患者置管24h 穿刺點(diǎn)敷料無(wú)明顯滲血，此時(shí)換藥需撕除敷料貼膜、消毒劑刺激等容易破壞皮膚角質(zhì)層，易引起局部疼痛、瘙癢等癥狀的發(fā)生。研究顯示［5-6］，適時(shí)延長(zhǎng)首次換藥間隔時(shí)間有利于促進(jìn)術(shù)后早期穿刺點(diǎn)愈合，PICC 置管后48～72h 首次換藥不會(huì)增加出血和感染風(fēng)險(xiǎn)，能減少置管后換藥次數(shù)?！鹅o脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》［7］中明確無(wú)菌透明敷料應(yīng)至少7d 更換1 次，無(wú)菌紗布敷料應(yīng)至少2d 更換1 次，穿刺點(diǎn)滲液、滲血應(yīng)及時(shí)更換敷料。置管后穿刺點(diǎn)應(yīng)用無(wú)菌紗布增加了敷料更換次數(shù)，而藻酸鹽敷料具有高吸收性，吸收滲液后在傷口表面形成濕潤(rùn)的膠體保護(hù)層，在傷口上的保留時(shí)間可達(dá)7d。因此，本研究嘗試在PICC 置管后應(yīng)用藻酸鹽敷料取代無(wú)菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，再粘貼透明敷料，在無(wú)局部滲血情況下將首次換藥時(shí)間延長(zhǎng)至7d，觀察其對(duì)置管后穿刺點(diǎn)滲血、感染發(fā)生率等的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選取本院普通外科病區(qū)2020年7 月至2021 年12 月收治的女性乳腺癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②病理診斷為乳腺癌；③符合PICC 置管適應(yīng)癥并在病區(qū)留置PICC 管路。排除標(biāo)準(zhǔn)：①穿刺點(diǎn)皮膚感染或損傷；②患者存在慢性疼痛。樣本量計(jì)算參照以往文獻(xiàn)［5］中穿刺點(diǎn)滲血發(fā)生率比較研究實(shí)驗(yàn)組為33%、對(duì)照組為47%，取a=0.05，β=0.2，利用PASS 軟件中兩樣本率比較樣本量計(jì)算公式：，計(jì)算得到每組樣本量為189 例，考慮5%的脫落率，估算每組所需樣本量為199 例，總樣本量398 例。本研究共納入乳腺癌PICC 置管患者416 例，將患者按置管先后進(jìn)行編號(hào)，電腦對(duì)每位患者產(chǎn)生1 個(gè)對(duì)應(yīng)的隨機(jī)數(shù)字，隨機(jī)數(shù)字為奇數(shù)的患者入組對(duì)照組，隨機(jī)數(shù)字為偶數(shù)的患者入組試驗(yàn)組，兩組分別208 例。研究通過(guò)本院科研處的醫(yī)學(xué)倫理審核，批號(hào)臨研審［2021］175 號(hào)?；颊呔炇鹬橥鈺?shū)，自愿參與本研究。

1.2 方法

本研究由2 名靜療專(zhuān)科護(hù)士置管，置入導(dǎo)管為巴德4F 三向瓣膜式PICC 導(dǎo)管，置管操作遵循《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》［7］要求，置管部位均為上臂貴要靜脈或肱靜脈，均采用縱切法擴(kuò)皮［4］，換藥操作由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)取得PICC 維護(hù)操作資質(zhì)的9 名護(hù)士完成。

1.2.1 對(duì)照組 置管成功后將折疊成2.5cm×2.5cm的12層無(wú)菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，IV3000透明敷貼進(jìn)行固定，再用折疊成3cm×4cm的24層無(wú)菌紗布在透明貼膜外對(duì)應(yīng)穿刺點(diǎn)上方的無(wú)菌紗布位置進(jìn)行加強(qiáng)壓迫，然后用寬度為10cm的彈力自粘繃帶纏繞上臂2圈加壓包扎，松緊度為患者感覺(jué)可耐受，持續(xù)壓迫2h后由責(zé)任護(hù)士為患者去除繃帶，置管后24h換藥后應(yīng)用藻酸鹽敷料覆蓋穿刺點(diǎn)；之后敷料如達(dá)少量滲血［8］給予換藥，換藥后穿刺點(diǎn)按壓15～20min。24h內(nèi)限制上肢用力。

1.2.2 試驗(yàn)組 置管成功后將5cm×5cm的藻酸鹽敷料兩次對(duì)折成4層2.5cm×2.5cm大小覆蓋穿刺點(diǎn)，IV3000透明敷貼進(jìn)行固定，再用折疊成3cm×4cm的24層無(wú)菌紗布在透明貼膜外對(duì)應(yīng)穿刺點(diǎn)上方的藻酸鹽敷料位置進(jìn)行加強(qiáng)壓迫，然后用寬度為10cm的彈力自粘繃帶纏繞上臂2圈加壓包扎，松緊度為患者感覺(jué)可耐受，持續(xù)壓迫2h后由責(zé)任護(hù)士為患者去除繃帶，置管后24h評(píng)估藻酸鹽敷料滲血量，如敷料達(dá)少量滲血［8］給予及時(shí)換藥，換藥后穿刺點(diǎn)按壓15～20min，無(wú)滲血下不進(jìn)行常規(guī)換藥，延長(zhǎng)至第7d再應(yīng)用藻酸鹽敷料進(jìn)行換藥。24h內(nèi)限制上肢用力。

1.3 觀察指標(biāo)

由經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的9 名責(zé)任護(hù)士對(duì)PICC 置管患者進(jìn)行評(píng)估、換藥，并將兩組患者納入科室延續(xù)護(hù)理微信群，出院后由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的研究人員進(jìn)行維護(hù)及隨訪。本研究主要結(jié)局指標(biāo)為24h 患者穿刺點(diǎn)滲血發(fā)生率及嚴(yán)重程度，次要指標(biāo)為24h 患者舒適度（局部疼痛和瘙癢評(píng)分）、24h 內(nèi)換藥費(fèi)用與7d感染發(fā)生率情況。

1.3.1 PICC穿刺點(diǎn)滲血 滲血參考相關(guān)文獻(xiàn)［8］制定，穿刺點(diǎn)應(yīng)用的敷料總面積為6.25cm2，少量滲血面積＜敷料面積1/3（2.1cm2），中度滲血面積≤1/2（3.1cm2），重度滲血面積≥1/2（3.1cm2），敷料外觀無(wú)可見(jiàn)滲血為無(wú)滲血。

1.3.2 患者舒適度 瘙癢可引發(fā)患者搔抓欲望以及搔抓反射，是一種特異性的感覺(jué)［9］。本研究采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）［10］評(píng)估瘙癢感受，VAS是1條標(biāo)有0～10刻度的10cm長(zhǎng)標(biāo)尺，由患者根據(jù)瘙癢程度評(píng)分。疼痛程度應(yīng)用數(shù)字評(píng)定量表（numerical rating scale，NRS）［11］評(píng)估，由患者選取相應(yīng)數(shù)字表示其疼痛程度。

1.3.3 穿刺點(diǎn)感染 穿刺點(diǎn)周?chē)?cm內(nèi)皮膚紅、硬和（或）柔軟或合并其他體征和感染癥狀，如發(fā)熱或穿刺點(diǎn)有膿液，需通過(guò)拭子培養(yǎng)診斷是否伴隨血流感染［12］。本研究記錄患者7d感染發(fā)生率情況。

1.3.4 換藥次數(shù)、換藥費(fèi)用 記錄兩組患者置管后24h換藥次數(shù)及換藥費(fèi)用，24h內(nèi)換藥費(fèi)用包括置管后至24h內(nèi)換藥人工費(fèi)用，紗布、換藥盒、藻酸鹽、貼膜和無(wú)菌手套，其中實(shí)驗(yàn)組費(fèi)用包括置管后即刻使用的藻酸鹽敷料費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，采用描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)不符合正態(tài)分布，采用M（P25，P75）描述，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和構(gòu)成比進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

對(duì)照組研究過(guò)程脫落3 例，205 例完成研究，試驗(yàn)組208 例完成研究。兩組患者一般資料比較見(jiàn)表1。由表1 可見(jiàn)，兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較 ［M（P25，P75）；n/%］

2.2 兩組患者置管后各項(xiàng)指標(biāo)比較

兩組患者置管后各項(xiàng)指標(biāo)比較見(jiàn)表2。由表2可見(jiàn)，兩組患者置管后除24h 滲血程度，其余各項(xiàng)指標(biāo)比較，均P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組滲血發(fā)生率低于對(duì)照組，24h 內(nèi)換藥次數(shù)、換藥費(fèi)用少于對(duì)照組，24h 內(nèi)疼痛評(píng)分和瘙癢評(píng)分低于對(duì)照組，兩組患者術(shù)后7d 均未發(fā)生感染病例。

表2 兩組患者置管后各項(xiàng)指標(biāo)比較 ［M（P25，P75）；n/%］

3 討論

3.1 PICC置管后應(yīng)用藻酸鹽敷料對(duì)穿刺點(diǎn)止血效果更好

本研究結(jié)果顯示，PICC 置管后24h 試驗(yàn)組與對(duì)照組滲血發(fā)生率分別為27.88%、38.05%，試驗(yàn)組低于對(duì)照組（P＜0.05）。分析原因?yàn)樵囼?yàn)組置管后即刻應(yīng)用藻酸鹽敷料覆蓋于穿刺點(diǎn)，敷料中的鈣鹽與血液中的鈉鹽產(chǎn)生離子交換，可以發(fā)揮一定的止血作用；藻酸鹽敷料吸收滲液后變成凝膠狀，不粘連傷口，還可保持傷口的濕潤(rùn)環(huán)境［13-14］，有利于傷口愈合，減少滲血的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，24h 內(nèi)兩組滲血程度無(wú)差異，提示對(duì)于穿刺部位出血量較大患者，藻酸鹽敷料被血液浸透，吸收能力達(dá)到飽和，止血效果并未體現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)。

3.2 PICC置管后應(yīng)用藻酸鹽敷料可縮短首次換藥時(shí)間，減輕患者不適感

皮膚損傷通常發(fā)生于皮膚脆弱或完整性受損的患者移除身上醫(yī)用粘膠產(chǎn)品后，可導(dǎo)致患者疼痛、焦慮、皮膚破損并增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而影響患者的生活質(zhì)量［15］。本研究結(jié)果顯示，PICC 置管后24h試驗(yàn)組皮膚疼痛評(píng)分及瘙癢評(píng)分均低于對(duì)照組（均P＜0.001），分析原因?yàn)閷?duì)照組置管24h 常規(guī)換藥時(shí)需撕除無(wú)菌透明貼膜，而貼膜粘性大，揭除過(guò)程進(jìn)一步損傷皮膚角質(zhì)層，引起部分表皮剝脫，即在短時(shí)間內(nèi)頻繁地更換無(wú)菌透明敷貼，致剝離角質(zhì)細(xì)胞數(shù)量的累積增加，皮膚表面結(jié)構(gòu)被破壞，經(jīng)皮失水量增加［16］。皮膚表皮層出現(xiàn)部分或完全分離，引起皮膚屏障功能受損，啟動(dòng)炎性反應(yīng)和傷口愈合反應(yīng)，導(dǎo)致皮膚損傷，容易出現(xiàn)疼痛和瘙癢癥狀。此外，置管時(shí)擴(kuò)皮操作在穿刺點(diǎn)形成I 類(lèi)切口，愈合方式為一期愈合，一般5～12d 愈合，手術(shù)后48h 不建議更換敷料，以免影響切口正常愈合［13］。置管后24h 患者擴(kuò)皮刀擴(kuò)皮部位切口未愈合，對(duì)照組在此時(shí)常規(guī)換藥，消毒液過(guò)早地、頻繁地刺激傷口周?chē)M織，且皮膚消毒時(shí)需要將導(dǎo)管提起，對(duì)導(dǎo)管造成不同程度牽拉，導(dǎo)管在穿刺點(diǎn)切口處產(chǎn)生反復(fù)摩擦刺激，影響傷口愈合，導(dǎo)致穿刺點(diǎn)疼痛或發(fā)生瘙癢感。試驗(yàn)組在置管24h 評(píng)估穿刺點(diǎn)滲血情況，無(wú)滲血?jiǎng)t延長(zhǎng)至7d 換藥，7d 后換藥時(shí)皮膚角質(zhì)層也已修復(fù)，撕除透明貼膜過(guò)程對(duì)皮膚角質(zhì)層損傷小，避免了消毒液過(guò)早刺激傷口周?chē)M織，促使穿刺針眼處加快凝血與生長(zhǎng)、有效降低滲血率，使創(chuàng)面肉芽組織有生成的時(shí)間，促使創(chuàng)面愈合。

3.3 PICC置管后應(yīng)用藻酸鹽敷料將首次換藥時(shí)間延長(zhǎng)至置管后7d未增加感染發(fā)生率

本研究?jī)山M患者PICC 置管后7d 均未發(fā)生感染病例。研究表明［17］，對(duì)血液腫瘤患者PICC 置管后使用藻酸鹽敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，將首次換藥時(shí)間延長(zhǎng)到72 h，降低置管初期穿刺點(diǎn)滲血發(fā)生率，但不增加感染發(fā)生率，與本研究結(jié)果一致。本研究試驗(yàn)組患者PICC 置管后將首次換藥時(shí)間延長(zhǎng)至置管后7d，未增加感染發(fā)生率，提示具有臨床應(yīng)用的安全性。另外，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，置管后24h 換藥次數(shù)、換藥費(fèi)用比較，試驗(yàn)組均低于對(duì)照組，均P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明置管后24h 對(duì)于穿刺點(diǎn)評(píng)估為無(wú)滲血的患者，將首次換藥時(shí)間延長(zhǎng)至置管后7d，可以節(jié)省1次常規(guī)換藥費(fèi)用及護(hù)理操作時(shí)間、減少耗材浪費(fèi)。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，乳腺癌患者PICC 置管后應(yīng)用藻酸鹽敷料加壓包扎穿刺點(diǎn)，術(shù)后24h 無(wú)滲血者將首次換藥時(shí)間延長(zhǎng)至置管后7d，該方法可減少穿刺點(diǎn)出血發(fā)生率，增加患者舒適感，同時(shí)減少換藥次數(shù)和換藥費(fèi)用，從而減少護(hù)士工作量。本研究在患者與收集資料方面均不能做到盲法，結(jié)果可能會(huì)發(fā)生偏倚，未來(lái)將在臨床中進(jìn)一步應(yīng)用，并收集患者的反饋，進(jìn)一步完善不足之處。