蔡玉娜，黃茜茜，姚潔，曹婧婧，房媛媛，邵霞，李曉偉，郭妍

（陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西咸陽，712000）

膝骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種骨科典型的中老年人退行性關(guān)節(jié)疾病，已成為世界四大致殘疾病之一，可導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)疼痛、活動受限和功能障礙等，嚴(yán)重影響患者的日常生活［1-2］。隨著社會老齡化的加重，KOA 的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，給患者、家庭及社會帶來巨大的負(fù)擔(dān)［3］。KOA 患者的病程長且遷延不愈，院內(nèi)治療時間短暫，常常達不到預(yù)期的治療效果，導(dǎo)致出院后患者仍需長期的自我管理，自我管理水平高是延緩疾病進程的關(guān)鍵［4］。自我管理行為指患者自覺承擔(dān)維護其健康的任務(wù)并改變不良生活習(xí)慣，進而獲得良好健康狀態(tài)的一種積極的行為［5］。然而，我國KOA 患者的自我管理行為仍處于偏低水平，存在患者疾病管理相關(guān)知識與技能缺乏、自我管理意識與積極性不高等問題［6］。健康素養(yǎng)是指個人對于基本的健康信息和服務(wù)進行獲取、理解和處理，進而做出適當(dāng)?shù)男l(wèi)生健康決策，以維護和促進自身健康的能力［7-8］。既往研究顯示［9-10］，患者的健康素養(yǎng)得分越高，其自我管理行為越好?！吨袊乐温圆≈虚L期規(guī)劃》［11］推薦患者應(yīng)爭當(dāng)自身健康的主人，積極地進行自我管理。積極度是指患者個人擁有自我管理健康和衛(wèi)生保健方面的知識、信心和能力［12］。研究發(fā)現(xiàn)［13-15］，積極度的提升對于自我管理行為有著明顯的改善作用，可以提高患者的生活質(zhì)量，并降低再入院率。目前，國內(nèi)對于患者的健康素養(yǎng)、積極度、自我管理行為的研究仍處在探討兩兩之間的關(guān)系，較少討論三者之間的關(guān)系及路徑，因此，本研究針對KOA 患者展開調(diào)查，了解其健康素養(yǎng)、積極度和自我管理行為現(xiàn)狀及其相關(guān)性，并探究其路徑，為制定提升KOA 患者自我管理行為的干預(yù)方案提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采取便利抽樣法，選取2021 年9 月至12 月在咸陽市3 所三級甲等綜合醫(yī)院骨科就診的169 名KOA患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①18 歲≤年齡＜70 歲；②按照《中國骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2021 年版）》［16］診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為KOA；③能夠正常交流；④1 個月內(nèi)未參加其他研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有精神障礙者；②患有嚴(yán)重心腦血管疾病、肝臟疾病、腎臟疾病、糖尿病及凝血功能障礙者。本研究屬于橫斷面描述性研究，根據(jù)其率的抽樣公式確定樣本量。根據(jù)文獻［16］中提出結(jié)構(gòu)方程模型研究樣本數(shù)量應(yīng)為觀測變量數(shù)的10～15 倍，本研究觀察變量數(shù)為12 個，估算樣本量為120～180 例，考慮到10%的失訪率，需要樣本量為134～200。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批，所有研究對象均知情同意參與該研究。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 由研究者參考文獻［17］自行設(shè)計，內(nèi)容包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、文化程度、婚姻狀況、居住情況、職業(yè)、個人月收入、醫(yī)保形式、合并其他慢性病數(shù)量。

1.2.2 慢性病健康素養(yǎng)量表 由孫浩林等［18］研發(fā)，用于評估慢性病患者的健康素養(yǎng)。內(nèi)容包含信息獲取能力（9個條目）、交流互動能力（9個條目）、改善健康意愿（4個條目）和經(jīng)濟支持意愿（2個條目）4個維度共24個條目。采用5級計分法，1～5分依次表示“非常困難”“一般困難”“困難”“不困難”“非常不困難”，總分24～120分。得分率=實際得分/問卷總分×100%。若問卷得分率超過總分的80%（即96分），則認(rèn)為該個體具備健康素養(yǎng)。得分率越高則表示患者健康素養(yǎng)水平越高。本研究中該量表總的Cronbach α系數(shù)為0.912。

1.2.3 積極度量表 由HIBBARD等［19］編制，經(jīng)國內(nèi)學(xué)者徐郁雯等［20］翻譯修訂，用于測量患者的積極度。該量表內(nèi)容包括13個條目，采用4級計分法，1～4分依次表示“非常不同意”“不同意”“同意”“非常同意”，0分表示不適用。所有條目得分相加總和為原始分，經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)化的最終得分，總分0～100分。得分越高表示積極度水平就越高。積極度按照最終得分可劃分為4個水平：≤47分為第1水平，47.1～55.1分為第2水平，55.2～67.0分為第3水平，≥67.1分為第4水平。本研究中該量表總的Cronbach α系數(shù)為0.900。

1.2.4 慢性病自我管理行為量表 由美國斯坦福大學(xué)LORIG［21］創(chuàng)建，用于評估慢性病患者的自我管理行為。內(nèi)容包含運動鍛煉（6個條目）、認(rèn)知性癥狀管理實踐（6個條目）、與醫(yī)生溝通（3個條目）3個維度共15個條目，其中運動鍛煉采用Likert 5級評分法，0～4分依次表示“沒有做”“＜30min”“30～59min”“1～3h”“＞3h”，認(rèn)知性癥狀管理實踐和與醫(yī)生溝通均采用Likert 6級計分法，0～5分依次表示“從沒”“偶爾”“有時”“經(jīng)?！薄昂茴l繁”“時刻都會”。得分率＝（量表實際得分/該量表的可能最高得分）×100%。自我管理水平根據(jù)得分率的高低分為高、中、低3個等級：≥80%為高自我管理水平，40%～80%為中等自我管理水平，＜40%為低自我管理水平。本研究中該量表總的Cronbach α系數(shù)為0.858。

1.3 調(diào)查方法

調(diào)查前統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查人員。調(diào)查人員向患者說明研究目的及意義，簽署知情同意書，發(fā)放紙質(zhì)問卷，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語指導(dǎo)患者現(xiàn)場填寫問卷，填寫完畢后，調(diào)查人員逐項檢查問卷是否填寫完整，發(fā)現(xiàn)遺漏項目請被調(diào)查者現(xiàn)場填補，當(dāng)場收回。共發(fā)放問卷與調(diào)查表共180 份，回收180 份（回收率100%），其中3 份問卷所有條目均選擇同一選項，8 份問卷10%的選項未填寫，故剔除，最終有效問卷169 份，有效率93.89%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用Excel2013 建立數(shù)據(jù)庫，采取實時雙人法錄入數(shù)據(jù)，使用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。采用頻數(shù)、百分描述KOA 患者的一般資料；采用描述KOA 患者的健康素養(yǎng)、積極度和自我管理行為的得分。使用統(tǒng)計相關(guān)分析KOA 患者的健康素養(yǎng)、積極度及自我管理行為的相關(guān)性。使用統(tǒng)計軟件中的Process4.0 插件檢驗KOA 患者積極度在健康素養(yǎng)與自我管理行為的中介效應(yīng)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 KOA患者一般資料

KOA 患者一般資料見表1。

表1 KOA患者一般資料 （n=169；n/%）

2.2 KOA患者健康素養(yǎng)、積極度及自我管理行為得分情況

KOA 患者健康素養(yǎng)、積極度及自我管理行為得分見表2。由表2 可見，KOA 患者的健康素養(yǎng)總分偏低處于中等偏低水平；各維度按得分率從高到低依次為交流互動能力；信息獲取能力；改善健康意愿；經(jīng)濟支付意愿。積極度總分處于積極度第2 水平，其中24.9%的患者處于第1 水平，39.9%的患者處于第2水平，21.0%的患者處于第3 水平，14.2%的患者處于第4 水平。自我管理行為總分為處于低水平，各維度按得分率從高到低依次為與醫(yī)生溝通；認(rèn)知性癥狀管理；運動鍛煉。

表2 KOA患者的健康素養(yǎng)、積極度和自我管理行為得分情況 （n=169；分，±S；%）

表2 KOA患者的健康素養(yǎng)、積極度和自我管理行為得分情況 （n=169；分，±S；%）

注：得分率=實際得分/問卷得分×100%。膝骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）。

項目理論得分條目數(shù)（n）得分得分率健康素養(yǎng)總分24～1202479.66±11.91 66.38交流互動能力9～45930.75±3.45 68.33信息獲取能力9～45930.10±6.11 66.89改善健康意愿4～20412.69±2.96 63.45經(jīng)濟支付意愿2～1026.12±2.02 61.20積極度總分13～521354.97±9.95 54.97自我管理行為總分0～751523.75±8.89 34.42與醫(yī)生溝通0～1536.58±2.21 43.87認(rèn)知性癥狀管理 0～3069.76±3.87 32.53運動鍛煉0～3067.41±4.33 30.88

2.3 KOA患者的健康素養(yǎng)、積極度及自我管理行為的相關(guān)性

KOA 患者的健康素養(yǎng)、積極度及自我管理行為的相關(guān)性見表3。由表3 可見，KOA 患者的健康素養(yǎng)及各維度與積極度呈正相關(guān)（均P＜0.01），健康素養(yǎng)及其各維度與自我管理行為及其各維度呈正相關(guān)（均P＜0.01），積極度與自我管理行為及其各維度呈正相關(guān)（均P＜0.01）。

表3 KOA患者健康素養(yǎng)、積極度及自我管理行為的相關(guān)性 （n=169，r）

2.4 積極度在KOA患者健康素養(yǎng)與自我管理行為間的中介效應(yīng)

根據(jù)中介效應(yīng)檢驗流程［22］，以KOA 患者的健康素養(yǎng)為自變量，積極度為中介變量，自我管理行為為因變量建立中介效應(yīng)模型，結(jié)果見圖1。由圖1 可見，健康素養(yǎng)對自我管理行為的直接效應(yīng)為0.708，積極度在健康素養(yǎng)與自我管理行為之間存在的中介效應(yīng)即間接效應(yīng)（a×b）為0.228，總效應(yīng)（中介效應(yīng)+直接效應(yīng)）為0.936，直接效應(yīng)和中介效應(yīng)分別占總效應(yīng)的75.64%和24.36%。結(jié)果表明，KOA 患者積極度在其健康素養(yǎng)和自我管理行為間起著部分中介效應(yīng)。

圖1 KOA患者積極度在健康素養(yǎng)與自我管理行為間的中介效應(yīng)圖

積極度在KOA 患者健康素養(yǎng)與自我管理行為間的中介效應(yīng)見表4。由表4 可見，健康素養(yǎng)對自我管理行為有直接預(yù)測作用（β=0.936，t=22.297，P＜0.01），當(dāng)放入中介變量積極度后，健康素養(yǎng)對自我管理行為仍然有直接預(yù)測作用（β=0.708，t=8.289，P＜0.01），健康素養(yǎng)對積極度有預(yù)測作用（β=0.733，t=23.629，P＜0.01），積極度對自我管理行為有預(yù)測作用（β=0.311，t=3.045，P＜0.05）。Bootstrap 檢驗結(jié)果見表5，由表5 可見，健康素養(yǎng)對自我管理行為的直接效應(yīng)及積極度的中介效應(yīng)的Bootstrap95%置信區(qū)間的上、下限均不包括0，表明健康素養(yǎng)不僅能夠直接預(yù)測自我管理行為，也能夠通過積極度的中介效應(yīng)預(yù)測自我管理行為。

表4 中介效應(yīng)模型中各變量關(guān)系的回歸分析（n=169）

表5 KOA患者積極度在健康素養(yǎng)和自我管理行為之間的中介效應(yīng) （n=169）

3 討論

3.1 KOA患者的健康素養(yǎng)、積極度及自我管理行為現(xiàn)狀分析

3.1.1 KOA患者的健康素養(yǎng)現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，KOA患者的健康素養(yǎng)總分為（79.66±11.91）分，未達到標(biāo)準(zhǔn)分（96分），總體處于中等偏低水平，低于謝葵芳等［23］的研究結(jié)果。其原因可能是預(yù)防保健部門對KOA疾病相關(guān)知識宣傳力度較低，KOA患者在電視、互聯(lián)網(wǎng)等媒體上，獲取的KOA疾病知識較高血壓等其他慢性病少，KOA患者疾病知識的獲取途徑也更少，使得其健康素養(yǎng)水平低下；另外，本研究中52.1%患者來自農(nóng)村，這些患者的日常生活方式單一，農(nóng)務(wù)工作繁重，可接觸到的人和預(yù)防保健活動較少，且患者的文化水平普遍較低，健康素養(yǎng)水平較低。因此，在提升患者健康素養(yǎng)方面，預(yù)防保健部門應(yīng)注重對各類慢性病的均衡宣教，并且重視農(nóng)村地區(qū)患者的疾病知識宣教。本研究結(jié)果顯示，KOA患者的經(jīng)濟支持意愿維度得分最低，其原因可能為患者大多來自于農(nóng)村（農(nóng)民占48.52%），經(jīng)濟收入低，生活壓力重，支付疾病治療費用已十分困難，對于預(yù)防保健方面的支出更加困難。另外，患者多為老年人（占58.58%），文化水平均較低，對疾病認(rèn)知不足，忽視疾病的危害性，對于醫(yī)療保健類的支出不夠重視，同時老年患者對于自身患病存在罪惡感，常認(rèn)為自己成為家人的負(fù)擔(dān)，則不愿花錢為自己治病。結(jié)果提示，醫(yī)護工作者在采取提升健康素養(yǎng)措施的過程中，應(yīng)更關(guān)注收入水平較低、文化程度低及年紀(jì)大的患者，針對性進行知識宣教，使患者認(rèn)識到疾病的危害性，并意識到預(yù)防與治療疾病的重要性。本研究中，KOA患者的交流互動能力維度得分最高，其可能原因為大部分患者是有充足的家庭支持，有著較大信心自己進行疾病管理，積極參加健康活動，遇到困難時能及時與他人交流，或?qū)で筢t(yī)護人員及家人的幫助。

3.1.2 KOA患者的積極度現(xiàn)狀 KOA患者的積極度總分為（54.97±9.95）分，總體處于第2水平，低于鄭旻嘉等［24］的研究結(jié)果。64.8%KOA患者的積極度處于第1、2水平，提示大部分KOA患者的積極度水平較差。其原因可能為患者過分依賴于醫(yī)護工作者的照護，缺乏主動學(xué)習(xí)的意識，導(dǎo)致獲取的疾病相關(guān)知識不足；由于醫(yī)療資源短缺，患者缺乏獲取疾病知識與鍛煉技能的途徑，并且受文化程度與住院時間的影響，僅通過傳統(tǒng)的健康教育無法全面掌握疾病知識與鍛煉技能；KOA屬于慢性疾病，治療時間較長，患者長期遭受病痛，極大地削弱了其戰(zhàn)勝疾病的信心；在疾病治療過程中，當(dāng)患者壓力增大、遇到困難時，缺乏家屬的陪伴與支持及社會群體如病友的鼓勵與幫助等支持，很大程度上會降低患者的積極度［25］。因此，在臨床工作中，醫(yī)護人員應(yīng)注重轉(zhuǎn)換KOA患者在自我管理中的角色，強化其自我管理知識、技能與信心，幫助其解決自我管理行為阻礙因素，使其擁有高水平的積極度，堅持進行自我管理。

3.1.3 KOA患者的自我管理行為現(xiàn)狀 KOA患者的自我管理行為總分為（23.75±8.89）分，得分率34.42%，處于低水平，與王文麗等［6］的對KOA患者研究結(jié)果有所不同，其研究結(jié)果為認(rèn)知性癥狀管理實踐維度得分最高，與醫(yī)生溝通維度得分最低。而本研究中運動鍛煉維度得分最低，原因可能與疾病產(chǎn)生的疼痛癥狀導(dǎo)致患者不敢改變肢體姿勢，多數(shù)KOA患者認(rèn)為運動可加重關(guān)節(jié)疼痛，當(dāng)關(guān)節(jié)疼痛癥狀加重時，患者恐懼運動的情況更明顯，導(dǎo)致其進行運動鍛煉的可能性降低［26］；與家屬共同居住的KOA患者，由于存在照顧家人的壓力，缺乏時間與精力進行運動鍛煉。另外，與醫(yī)生溝通維度得分最高，原因可能為醫(yī)護人員嚴(yán)格落實健康教育工作，增加了與患者的溝通機會，認(rèn)真、溫和的工作態(tài)度讓患者感到溫暖，且醫(yī)護人員具有較高的專業(yè)技能水平和權(quán)威性，使患者對醫(yī)護人員更加信任，更愿意與之進行溝通，來幫助其解決治療上的困難。因此，在臨床工作中，醫(yī)護人員在給予患者健康宣教時，應(yīng)注重糾正患者錯誤的疾病知識，樹立堅持規(guī)律運動鍛煉可減輕疼痛的觀念，并與存在家庭照顧負(fù)擔(dān)的患者家屬溝通，適當(dāng)減少患者的家庭事務(wù)，給予充足的時間進行運動鍛煉；且醫(yī)護工作者自身應(yīng)不斷提升專業(yè)水平，提高健康教育水平。

3.2 KOA患者的健康素養(yǎng)、積極度及自我管理行為的相關(guān)性

研究結(jié)果顯示，KOA 患者的健康素養(yǎng)與自我管理行為呈正相關(guān)，說明KOA 患者的健康素養(yǎng)越高，其自我管理行為就越好，與相關(guān)研究的結(jié)果一致［27-28］。健康管理和疾病管理強調(diào)患者自我管理的中心作用［29］。健康素養(yǎng)是參與慢性病自我管理的必要條件［30］，患者的健康素養(yǎng)水平越高，其對于疾病管理信息的理解、獲取能力更強，所獲取的疾病管理知識、技能也更多更準(zhǔn)確，當(dāng)疾病管理知識、技能儲存量達到較高水平時，患者就更容易解決疾病恢復(fù)期出現(xiàn)的問題，可以更快速地做出適當(dāng)?shù)慕】禌Q策，并且更愿意投入時間和金錢在自身疾病管理中，能夠以積極主動的態(tài)度和信念去進行自我管理，對自我管理行為有正向引導(dǎo)作用［31］。研究結(jié)果提示醫(yī)護工作者在患者住院治療期間，應(yīng)盡可能的向患者提供權(quán)威的疾病知識學(xué)習(xí)途徑，比如發(fā)放健康手冊、床頭張貼健康知識海報、建立微信群推送權(quán)威的公眾號、病房播放健康知識小視頻等；與此同時，在健康宣教過程中，盡量使用通俗易懂的方式，比如使用圖片、卡通、舉例子等，使文化程度低、理解能力差的患者也能有效地提高健康素養(yǎng)，進而其提高自我管理行為［32］。另外，本研究中KOA患者的積極度與自我管理行為呈正相關(guān)，說明積極度水平高患者其自我管理行為水平也越高，與相關(guān)研究結(jié)果一致［33-34］。積極度是慢性病有效自我管理的核心策略［12，35］，積極度水平高者對于自身在自我管理中的作用更加明確和重視，擁有主動學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識的意識，疾病相關(guān)知識與技能水平相對更高，在遇到困難時更愿意自己解決問題，不依賴于外界幫助，不易退縮，更加有信心堅持自我管理行為。因此，醫(yī)護工作者應(yīng)注重有效提升患者的積極度，以促進其自我管理行為。此外，本研究中KOA 患者健康素養(yǎng)與積極度呈正相關(guān)，即KOA 患者的健康素養(yǎng)越高，其積極度就越高，與李媛等［32］的研究結(jié)果相似。健康素養(yǎng)高的患者所具備的知識和技能水平更高，更易理解和處理信息，做出正確決策維護健康，則積極度就越高。臨床護理中可以通過提升患者的健康素養(yǎng)來提高其積極度。

3.3 KOA患者積極度在健康素養(yǎng)與積極度的中介效應(yīng)分析

中介效應(yīng)檢驗結(jié)果顯示，KOA 患者積極度在健康素養(yǎng)和自我管理行為之間起部分中介效應(yīng)，提示健康素養(yǎng)對自我管理行為產(chǎn)生的影響，有部分是通過積極度起作用的，且中介效應(yīng)占總效應(yīng)的24.36%。健康素養(yǎng)屬于個體自身資源，個體健康素養(yǎng)水平高時，對健康管理知識和技能的理解與學(xué)習(xí)能力則更強，可以在短時間內(nèi)獲取更多有利于自身進行健康管理的信息，以保證正確進行疾病自我管理［36］。依據(jù)積極度理論［12］，患者具備一定的健康管理知識與技能時，其戰(zhàn)勝疾病的信心增強，積極度有所提升，將會更好地堅持自我管理行為，獨自戰(zhàn)勝困難［37］。醫(yī)護人員若將積極度納入促進KOA 患者的自我管理行為干預(yù)中，調(diào)動患者在自我管理中的積極性，可根據(jù)積極度的4 個階段的特征，針對各階段的薄弱點采取個性化措施［12］。對于積極度處于第1 水平的患者，應(yīng)注重轉(zhuǎn)換患者角色，轉(zhuǎn)被動接受為主動參與，向患者講解本人在自我管理中的重要性和益處，使其意識到自己是自我管理的主角；對于積極度處于第2 水平的患者，應(yīng)注重強化患者的疾病相關(guān)知識，開展多種形式的健康教育；對于積極度處于第3水平的患者，應(yīng)在足夠的知識宣教的基礎(chǔ)上，引導(dǎo)患者制定階段性的長期與短期目標(biāo)，并設(shè)置相應(yīng)的獎勵措施，可通過言語式激勵及行為式激勵相結(jié)合的方式，強化患者的信心，鼓勵其繼續(xù)堅持良好的自我管理行為；對于積極度處于第4 水平的患者，應(yīng)注重幫助患者解決在自我管理中的阻礙，囑咐患者家屬主動與患者溝通，及時發(fā)現(xiàn)患者的不良情緒，鼓勵、陪伴并監(jiān)督患者積極進行自我管理。

4 結(jié)論

本研究通過調(diào)查KOA 患者的健康素養(yǎng)、積極度、自我管理行為水平，并探究三者之間的關(guān)系及路徑，發(fā)現(xiàn)積極度在健康素養(yǎng)與自我管理行為之間存在部分中介效應(yīng)，提示臨床醫(yī)護人員在對KOA 患者的自我管理行為進行干預(yù)時，在提高患者的健康素養(yǎng)的同時，應(yīng)注重激發(fā)患者的積極度，使之在促進患者的自我管理行為中起到最大作用。本研究存在不足：采取便利抽樣法，存在一定選擇性偏倚；僅選擇了咸陽市3 所三級甲等醫(yī)院的KOA 患者作為研究對象，研究的代表性有限。未來的研究可以采取分層抽樣的方法，進行多中心聯(lián)合調(diào)研和縱向研究，更客觀、科學(xué)地探究KOA 患者的其他變量與自我管理行為的作用機制。