王東君,張春巖,晁祥嵩,李 志,王興權(quán)

急性膽囊炎(acute cholecystitis,AC)是臨床常見的外科急腹癥之一。與非結(jié)石源性AC相比,膽囊結(jié)石導(dǎo)致的膽囊管梗阻和膽汁排出受阻是引發(fā)AC的主要原因,占疾病總發(fā)生率的90%～95%[1]。1985年,德國Erich Miihe首次開展了腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)。此后,LC逐步成為治療膽囊結(jié)石和膽囊炎的首選方法。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展,手術(shù)的安全性也得到了大幅度的提升[2]。在肝硬化患者,因脾功能亢進(jìn)癥、免疫性溶血和膽囊排空障礙等因素的存在,膽囊結(jié)石發(fā)生率達(dá)到非肝硬化人群的2倍[3]。因此,臨床上肝硬化患者出現(xiàn)AC并不少見[4]。AC患者膽囊壁及其周圍組織水腫、粘連,再加上肝硬化本身解剖和病理學(xué)改變,兩種疾病的疊加不僅使得疾病本身的復(fù)雜程度增加,同時(shí)也導(dǎo)致手術(shù)難度增大,使LC中轉(zhuǎn)開腹率和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高[5]。一般,按照疾病嚴(yán)重程度將AC分為Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級[6]。終末期肝病模型(model for end-stage liver disease,MELD)是評估晚期肝病病情的方法,參數(shù)簡單,在評估肝膽病病情和判斷預(yù)后方面具有較高的應(yīng)用價(jià)值[7]。本研究分析了不同膽囊炎嚴(yán)重程度分級和MELD評分的肝硬化患者合并AC的手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源 2021年2月～2022年12月我院診治的肝硬化合并AC患者92例,男性49例,女性43例;年齡為40～71歲,平均年齡為(57.7±6.8)歲。符合《肝硬化診治指南》[8]和2018年東京指南有關(guān)急性結(jié)石性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9],其中乙型肝炎肝硬化78例,丙型肝炎肝硬化8例,乙型肝炎合并丙型肝炎肝硬化4例,原發(fā)性膽汁性肝硬化2例。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其它臟器疾病;合并嚴(yán)重的出血性疾病或凝血功能障礙;合并惡性腫瘤;急性胰腺炎;慢性結(jié)石性膽囊炎;既往有腹部手術(shù)史。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核、通過,患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 LC手術(shù)方法 患者入院后完善相關(guān)檢查,評估肝臟貯備功能和手術(shù)耐受程度。術(shù)前,禁飲食,補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡,預(yù)防性應(yīng)用抗生素,護(hù)肝治療,給予白蛋白、冷凍血漿、注射維生素K1和利尿。清潔腸道。全身麻醉,氣管插管。采用“三孔法”或 “四孔法”LC術(shù),在臍旁作10 mm切口,建立氣腹,維持腹壓為12～14 mmHg。置入10 mm Trocar和腔鏡。在劍突下、右肋弓下或鎖骨中線上分別作10 mm和5 mm切口,置入Trocar和相關(guān)器械。在行四孔法手術(shù)時(shí),則于右肋弓下與腋前線交界處再作5 mm切口。采用順行或逆行切除法,以Hem-o-lok夾閉膽囊管和膽囊動脈、切斷,以電灼法止血。切除膽囊后,置入取物袋,經(jīng)劍突下切口取出,術(shù)后留置腹腔引流管。對于中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者,采用右側(cè)肋緣下斜切口,順行或逆行切除膽囊。

1.3 膽囊炎嚴(yán)重程度分級與MELD評分 參照《東京指南(2018年)》[8]行膽囊炎嚴(yán)重程度分級。Ⅲ級：滿足下列任一器官或系統(tǒng)功能障礙者,包括心血管、呼吸、神經(jīng)、肝功能、腎功能、血液系統(tǒng)功能障礙;Ⅱ級：出現(xiàn)下列任一情況：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高(>18.0×109/L)、右上腹出現(xiàn)壓痛性腫塊、癥狀持續(xù)72 h以上、存在明顯的局部感染表現(xiàn);Ⅰ級：不具備Ⅱ級或Ⅲ級標(biāo)準(zhǔn),無器官功能障礙,僅存在輕度的膽囊炎癥。按如下公式計(jì)算MELD評分,即MELD 評分=3.8×lg(膽紅素×0.058)+11.2×lg(國際標(biāo)準(zhǔn)化比值)+9.6×lg(肌酐×0.011)+6.4×(酒精型肝硬化×0,其他原因×1)。其中,低危：≤14分;中危：15～18分;高危：>18分。

2 結(jié)果

2.1 不同膽囊炎嚴(yán)重程度分級和MELD評分患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 各種分級或評分患者中轉(zhuǎn)開腹率比較,差異無顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);Ⅱ/Ⅲ級患者手術(shù)時(shí)間顯著長于Ⅰ級患者,術(shù)中出血量和腹腔引流量顯著大于Ⅰ級患者(P<0.05);低危與中高危MELD評分患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和腹腔引流量比較,差異無顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表1)。

2.2 不同膽囊炎嚴(yán)重程度分級和MELD評分患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 Ⅱ級或Ⅲ級膽囊炎嚴(yán)重程度患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于Ⅰ級患者,中高危MELD評分患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于低?；颊?P<0.05,表2)。

2.3 影響肝硬化合并AC患者LC手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的單因素分析 以中轉(zhuǎn)開腹以及術(shù)后發(fā)生腹腔出血、腹水、腹腔感染、腸梗阻和膽瘺并發(fā)癥為存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),結(jié)果發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)組膽囊炎Ⅱ/Ⅲ級和MELD評分中高危比例顯著高于非風(fēng)險(xiǎn)組(P<0.05,表3)。

2.4 影響肝硬化合并AC患者LC手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的Logistic多因素分析 對兩組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)賦值,即膽囊炎分級(Ⅰ級=0,Ⅱ/Ⅲ級=1)和MELD評分(低危=0,中高危=1),經(jīng)Logistic多因素分析結(jié)果顯示膽囊炎Ⅱ/Ⅲ級和MELD評分為中高危是肝硬化合并AC患者LC手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05,表4)。

表1 不同膽囊炎嚴(yán)重程度和MELD評分患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

表2 不同膽囊炎嚴(yán)重程度和MELD評分患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(%)比較

表3 影響肝硬化合并AC患者LC手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的單因素分析

表4 影響肝硬化合并AC患者LC手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的Logistic多因素分析

3 討論

《東京指南(2018年)》是目前AC嚴(yán)重程度分級的標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)綜合臨床表現(xiàn)、生化指標(biāo)、影像學(xué)結(jié)果等多種因素,將疾病嚴(yán)重程度分為Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級,能客觀反映疾病狀態(tài)[10-14]。本研究對比不同分級患者圍術(shù)期指標(biāo)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,結(jié)果顯示隨著膽囊炎嚴(yán)重程度分級增加,術(shù)中出血量和腹腔引流量也增加,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率升高,AC嚴(yán)重程度分級進(jìn)展是導(dǎo)致合并肝硬化的AC患者LC手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加的影響因素。AC進(jìn)展到嚴(yán)重階段,可能會由于粘連、炎癥、壞疽、穿孔等而對外科手術(shù)造成嚴(yán)重干擾,甚至引起出血、組織損傷、膽瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥[15]。

本研究經(jīng)MELD評分,將患者分為低危、中危和高危組,結(jié)果顯示中高?；颊咝g(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著高于低?；颊?。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示高M(jìn)ELD評分是肝硬化合并AC患者LC手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加的影響因素。肝硬化合并AC患者往往存在肝損害、門脈高壓伴側(cè)支循環(huán)形成、凝血功能異常。由于膽囊位置改變,膽囊壁多伴水腫或萎縮,使手術(shù)復(fù)雜程度增加,并發(fā)癥發(fā)生率隨之升高。MELD評分反映了肝硬化病情,可在術(shù)前對肝功能儲備做出客觀評估,在指導(dǎo)手術(shù)方案選擇和預(yù)測預(yù)后等方面具有重要的意義[16-18]。

腹腔鏡手術(shù)常需考慮中轉(zhuǎn)開腹的問題。相關(guān)研究顯示[19],肝硬化合并癥狀性膽石病患者行LC手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生率達(dá)到非肝硬化者的1倍。在術(shù)后并發(fā)癥方面,如胸腹水和腹腔出血發(fā)生率均較高。術(shù)后腹水的發(fā)生可能是由于手術(shù)和炎癥使得患者肝功能損害加重所。此外,膽囊局部炎癥引起的膈下感染和手術(shù)耗時(shí)長使得補(bǔ)液過多等因素均可能導(dǎo)致腹水的發(fā)生。腹腔出血則可能是由于肝硬化患者凝血功能障礙以及術(shù)區(qū)血管解剖變異導(dǎo)致[20]。本研究顯示,隨著膽囊炎嚴(yán)重程度加重和MELD評分升高,肝硬化合并AC患者LC手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)隨之增加。外科醫(yī)生在術(shù)前,必須對膽囊炎嚴(yán)重程度進(jìn)行分級和對肝功能進(jìn)行MELD評分,這些指標(biāo)在一定程度上可指導(dǎo)臨床選擇合理的手術(shù)方案,評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。