范 明,楊 龍,金 亮,周景師

原發(fā)性肝癌(primary liver cancer,PLC)是多發(fā)于40～50歲男性群體的消化系統(tǒng)惡性腫瘤,發(fā)病率隨著生活習(xí)慣的轉(zhuǎn)變和老齡化加劇而不斷升高[1, 2]。多數(shù)PLC患者在早期并無(wú)典型的臨床表現(xiàn),在確診時(shí)病情處于中晚期,以肝區(qū)疼痛、乏力、腹脹和發(fā)熱等癥狀為主。在腫瘤晚期,還可能發(fā)生消化道出血和肝衰竭等,導(dǎo)致不良預(yù)后[3, 4]。腹腔鏡肝切除術(shù)(laparoscopic hepatectomy,LH)是臨床治療PLC的重要手段,控制術(shù)中出血是影響手術(shù)安全和患者預(yù)后的關(guān)鍵[5]。現(xiàn)階段,對(duì)入肝血流阻斷技術(shù)是臨床控制LH術(shù)中出血的主要方法,能有效減少術(shù)中出血、減輕術(shù)后肝損傷的發(fā)生[6]。間歇性全入肝血流阻斷和區(qū)域性入肝血流阻斷是臨床手術(shù)過(guò)程中常用的血流阻斷技術(shù),前者采取對(duì)肝十二指腸韌帶進(jìn)行重復(fù)勒緊或開(kāi)放操作,會(huì)造成肝臟缺血-再灌注損傷,不僅會(huì)阻斷病灶血供,還會(huì)造成正常肝組織缺氧缺血[7];后者可阻斷病灶血供而保留正常肝組織血流,可以避免再灌注損傷,避免加重術(shù)后肝損傷[8]。目前,在行LH手術(shù)過(guò)程中選擇何種入肝血流阻斷技術(shù)仍無(wú)統(tǒng)一的意見(jiàn)。本研究在行LH手術(shù)過(guò)程中,觀察比較了不同入肝血流阻斷技術(shù)對(duì)術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)、肝功能指標(biāo)和并發(fā)癥的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2021年2月～2022年11月我院收治的PLC患者132例,男92例,女40例;年齡為40～69歲,平均年齡為(53.8±6.1)歲。診斷符合《原發(fā)性肝癌診療指南(2022年版)》[9]標(biāo)準(zhǔn),其中膽管細(xì)胞癌20例,肝細(xì)胞癌112例;Child-Pugh A級(jí)113例,B級(jí)19例;ASA Ⅰ級(jí)70例,Ⅱ級(jí)62例;HBsAg陽(yáng)性98例。排除標(biāo)準(zhǔn)：已行經(jīng)肝動(dòng)脈導(dǎo)管化療栓塞或射頻消融等治療、精神疾病,凝血、認(rèn)知和視聽(tīng)功能損傷、存在腹部手術(shù)史、門(mén)靜脈癌栓、存在腦、心、腎、肺等臟器嚴(yán)重?fù)p傷。將患者分成觀察組69例和對(duì)照組63例,兩組基線資料比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者及其家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 LH術(shù)方法 取仰臥位,行氣管插管和全身麻醉。常規(guī)構(gòu)建氣腹,維持氣腹壓力為12～15 mmHg。于臍下1 cm處做一切口作為觀察孔,主操作孔與肝斷面方向一致,于雙側(cè)肋下緣建立2～3個(gè)輔助孔,探查腹腔,游離肝圓韌帶、三角韌帶和冠狀韌帶等肝臟周圍韌帶。在阻斷入肝血流時(shí),在觀察組,行區(qū)域性入肝血流阻斷術(shù),充分暴露肝固有動(dòng)脈和門(mén)靜脈,分離肝十二指腸韌帶,在肝門(mén)部分離左右肝動(dòng)脈及門(mén)靜脈分支,使用血管夾阻斷需切除部分肝葉的肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈;在對(duì)照組,行間歇性全入肝血流阻斷術(shù)。在腹腔鏡下用止血帶環(huán)繞肝十二指腸韌帶,抽緊使肝動(dòng)脈遠(yuǎn)端搏動(dòng)完全消失。將止血帶兩端通過(guò)細(xì)長(zhǎng)硬質(zhì)塑料管從5 mm穿刺器引出體外,在體外收緊止血帶以阻斷血流,每阻斷15 min,松開(kāi)5 min,重復(fù)上述操作,直至完成手術(shù)。術(shù)后,按照快速康復(fù)理念,早期予以流質(zhì)食物,同時(shí)鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。

1.3 指標(biāo)檢測(cè) 常規(guī)檢測(cè)心率(HR)和平均動(dòng)脈壓(MAP);使用武漢凱進(jìn)醫(yī)療公司提供的LAI-X10型超聲診斷儀檢測(cè)門(mén)靜脈血流速度(PVV);使用Beckman Coulter公司生產(chǎn)的AU680型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血生化指標(biāo);使用德國(guó)西門(mén)子公司生產(chǎn)的ACL200型全自動(dòng)血凝分析儀檢測(cè)凝血功能指標(biāo),計(jì)算國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)輸血率、手術(shù)時(shí)間和住院日比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);觀察組肝血流阻斷時(shí)間和術(shù)中出血量均顯著短于或少于對(duì)照組(P<0.05,表1)。

2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 術(shù)前,兩組HR、MAP和PVV水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);術(shù)后7 d,兩組HR、MAP、PVV水平比較也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05,表2)。

2.3 兩組肝功能指標(biāo)比較 術(shù)前,兩組血清TBIL、AST、ALB、ALT和INR水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);術(shù)后7 d,兩組血清AST、ALT和INR水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),而觀察組血清TBIL水平顯著低于對(duì)照組,血清ALB水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05,表3)。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后隨訪1個(gè)月,兩組均無(wú)患者死亡。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05,表4)。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

表3 兩組肝功能指標(biāo)比較

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(%)比較

3 討論

PLC主要是肝上皮或間葉組織發(fā)生癌變所致的消化系統(tǒng)惡性腫瘤。根據(jù)病理學(xué)類型主要分為肝細(xì)胞癌和膽管細(xì)胞癌,其中85%～95%為肝細(xì)胞癌[10, 11]?，F(xiàn)階段,關(guān)于PLC的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。該病的起因較多,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為病毒性肝炎、肝硬化是PLC發(fā)生的主要誘導(dǎo)因素[12]。手術(shù)是治療PLC的重要手段,能控制病情進(jìn)展,延長(zhǎng)生存時(shí)間[13]。手術(shù)治療包括傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)和LH。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷較大,不利于術(shù)后恢復(fù),且存在明顯的手術(shù)疤痕[14]。LH在腹腔鏡下具有開(kāi)闊清晰的視野,且術(shù)后創(chuàng)口相對(duì)較小,安全性高[15]。但肝臟屬于富血管器官,血管分布復(fù)雜,具有豐富的血供,術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)較高。臨床對(duì)于出血量較多的患者多予以輸血治療,而輸血量過(guò)多會(huì)增加溶血反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),從而加重免疫功能損傷,不利于順利完成手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)[16]。因此,探尋有效的方法減少術(shù)中出血量對(duì)改善PLC患者預(yù)后具有重要的價(jià)值。入肝血流阻斷技術(shù)是臨床肝臟手術(shù)治療過(guò)程中最為常用的血流阻斷方法,尤其適用于術(shù)中出血量大、切除難度也大的手術(shù)[17]。入肝血流阻斷技術(shù)在腹腔鏡輔助下能觀察肝解剖結(jié)構(gòu),有效處理肝內(nèi)血管,降低術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后肝損傷[18]。

間歇性全入肝血流阻斷技術(shù)作為L(zhǎng)H治療過(guò)程中常用的血流阻斷手段,可以減少肝動(dòng)脈出血,但隨著研究的深入,部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)該方法無(wú)法避免缺血再灌注損傷[19, 20]。近年來(lái)的研究顯示,區(qū)域性入肝血流阻斷可阻斷病灶血供而保留正常肝組織血流,可以避免再灌注損傷[21]。本研究結(jié)果顯示,觀察組肝血流阻斷時(shí)間、術(shù)中出血量均顯著短于或少于對(duì)照組,表明區(qū)域性入肝血流阻斷能縮短PLC患者肝血流阻斷時(shí)間,減少術(shù)中出血量。LH的操作空間相對(duì)狹小,而腫瘤切除范圍相對(duì)較大,間歇性全入肝血流阻斷存在間歇期,在這一時(shí)期需要間斷放松止血帶,易使肝斷面出血點(diǎn)數(shù)量明顯增加,引起血流過(guò)快,導(dǎo)致術(shù)中出血量顯著增加。此外,LH治療過(guò)程中使用間歇性全入肝血流阻斷需多次進(jìn)行間歇阻斷,這一操作會(huì)明顯延長(zhǎng)阻斷間歇期,導(dǎo)致術(shù)中出血量增加。區(qū)域性入肝血流阻斷在離斷肝實(shí)質(zhì)過(guò)程中僅能對(duì)需切除的腫瘤病灶血流進(jìn)行持續(xù)性阻斷,并不會(huì)影響非切除部分的正常血流,能有效減少術(shù)中出血量。對(duì)比兩組術(shù)后7 d HR、MAP和PVV發(fā)現(xiàn),兩組并無(wú)顯著性差異,表明兩種入肝血流阻斷技術(shù)并不會(huì)對(duì)行LH治療的PLC患者血流動(dòng)力學(xué)造成嚴(yán)重的影響。

國(guó)外報(bào)道顯示,術(shù)后肝功能損傷程度是臨床選擇入肝血流阻斷技術(shù)的參考因素之一。PLC患者術(shù)后肝功能不全以高膽紅素血癥和低蛋白血癥等表現(xiàn)為主[22, 23]。本研究發(fā)現(xiàn),在術(shù)后7 d觀察組血清膽紅素水平顯著低于對(duì)照組,說(shuō)明區(qū)域性入肝血流阻斷對(duì)術(shù)后肝損傷的影響較小。間歇性全入肝血流阻斷會(huì)造成術(shù)中出血量增加,從而加重肝臟缺血再灌注損傷,增加PLC患者內(nèi)環(huán)境紊亂、腹腔感染等風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致肝損傷。區(qū)域性入肝血流阻斷能減少術(shù)中出血量,緩解肝組織缺血再灌注損傷。術(shù)后7 d觀察組血清白蛋白水平顯著高于對(duì)照組,提示區(qū)域性入肝血流阻斷并未對(duì)肝細(xì)胞合成能力造成嚴(yán)重的損傷,表明術(shù)后肝功能得到了保護(hù)。間歇性全入肝血流阻斷無(wú)法連貫完成手術(shù)操作,需要多次重復(fù)勒緊或開(kāi)放止血帶,會(huì)對(duì)機(jī)體造成損傷,引起術(shù)后肝功能損傷,而區(qū)域性入肝血流阻斷能進(jìn)行持續(xù)性阻斷,對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷相對(duì)較小,有利于緩解術(shù)后肝損傷。本研究對(duì)所有患者進(jìn)行術(shù)后1個(gè)月隨訪,發(fā)現(xiàn)隨訪期間兩組均無(wú)患者死亡,且兩組并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著性差異,提示兩種入肝血流阻斷技術(shù)均具有良好的安全性。