郝永欣,孟祥安,駱 允,高美麗,劉 歡,劉 磊,沈 榮

肝細胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)為最常見的肝臟惡性腫瘤,具有預(yù)后差和病死率高等特點。流行病學調(diào)查顯示[1],HCC患者5 a生存率可能低于10%。但對于直徑≤3.0 cm的小肝癌患者,其整體生存率較高,行射頻消融或手術(shù)切除等治療后,5 a生存率超過50%[2]。因此,明確診斷小肝癌、盡早治療,對改善HCC患者整體生存率有重要的意義。目前,增強CT和增強MRI是診斷肝臟局灶性病變的主要方法。在2018年,美國肝病研究協(xié)會和歐洲肝病研究協(xié)會更新的指南將兩者作為診斷HCC的一線檢查手段,同時也將超聲造影(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)列為二線診斷手段[3]。近年研究發(fā)現(xiàn)[4,5],CEUS診斷小肝癌的靈敏度較高,且CEUS檢查可量化病灶內(nèi)血流灌注情況,其定量參數(shù)可輔助判斷腫瘤的病理學分化程度,從而指導臨床治療。CEUS使用的造影劑不會產(chǎn)生放射性損傷,安全性更高[6]。本研究分析了CEUS與增強CT診斷小肝癌的應(yīng)用價值,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020年1月～2022年6月我院診治的肝臟小結(jié)節(jié)患者104例,男性72例,女性32例;年齡為27～78歲,平均年齡為(56.0±8.2)歲。納入標準：⑴經(jīng)手術(shù)或穿刺組織病理學檢查明確診斷;⑵有慢性乙型肝炎或丙型肝炎病史;⑶穿刺活檢或手術(shù)切除前2周內(nèi)行CEUS和增強CT檢查;⑷初診患者,影像學檢查前未行抗腫瘤治療;⑸肝內(nèi)單發(fā)病灶,且病灶直徑≤3.0 cm。排除標準：⑴合并其他惡性腫瘤;⑵既往有抗腫瘤治療史;⑶有肝臟外科手術(shù)或介入治療史;⑷存在門靜脈癌栓、浸潤性肝癌等晚期腫瘤;⑸膽管細胞癌或混合型肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌;⑹對造影劑或?qū)Ρ葎┻^敏;⑺妊娠或哺乳期婦女。

1.2 CEUS檢查 使用邁瑞Resona 7高端彩色多普勒超聲診斷儀(探頭頻率：1.0～5.0 MHz)和注射用六氟化硫微泡(聲諾維,意大利Bracco公司)。檢查時,患者取仰臥位,先行肝區(qū)平掃,明確結(jié)節(jié)位置、大小、形態(tài)等。切換至CEUS模式,固定探頭,調(diào)整對比頻率,經(jīng)肘靜脈團注聲諾維與5 mL生理鹽水的混合液1.2 mL,囑患者屏氣,連續(xù)實時觀察病灶強化情況,以肝實質(zhì)增強為參照,記錄開始增強時間、達峰時間和開始廓清時間。

1.3 增強CT檢查 使用德國西門子SOMATOM Definition AS 64排螺旋CT,檢查前空腹,囑患者屏氣,以減少運動偽影。掃描范圍由膈頂至肝臟下緣。掃描參數(shù)：管電壓120 kV,使用自動管電流技術(shù),螺距0.6 mm,層間距1 mm,重建層厚1 mm。應(yīng)用碘帕醇注射液(上海博萊科信誼藥業(yè)有限責任公司,H20073013,300 mg I/mL),用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射,4.0 mL/s,再用生理鹽水20 mL沖管。應(yīng)用對比劑自動跟蹤觸發(fā)技術(shù),在觸發(fā)點CT值達到120 Hu后6 s掃描動脈期,30 s后掃描門靜脈期,150 s后掃描延遲期。

1.4 圖像分析 超聲科和CT室醫(yī)師采用盲法閱片,應(yīng)用2018年版肝臟影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Liver Imaging Reporting and Data System,LI-RADS)[7]對病灶進行分類。根據(jù)動脈期高強化、廓清、包膜強化、超閾值增大等主要征象進行分類,分為肯定良性(LR-1)、可能良性(LR-2)、不確定良惡性(LR-3)、可能HCC(LR-4)、肯定HCC(LR-5)和可能或肯定惡性,但非典型HCC(LR-M)。

1.5 病理學檢查 在病理學檢查前,所有患者簽署紙質(zhì)知情同意書。行穿刺活檢或手術(shù)切除獲得病灶病理組織標本,行固定、石蠟包埋、切片、染色等常規(guī)病理學檢查,評估小肝癌細胞分化程度,將其分為高/中分化和低分化組。

2 結(jié)果

2.1 CEUS檢查情況 典型病例CEUS表現(xiàn)見圖1。

圖1 小肝癌患者CEUS表現(xiàn) 動脈期發(fā)現(xiàn)肝IV段約18.3 mm×10.6 mm小結(jié)節(jié)增強影,表現(xiàn)為快進快出

2.2 CEUS與增強CT對肝臟小結(jié)節(jié)分類判斷的一致性情況 本組CEUS與增強CT對肝臟小結(jié)節(jié)分類有93例(89.4%)一致,一致性良好(Kappa系數(shù)=0.749,P<0.05,表1)。

表1 CEUS與增強CT對肝臟小結(jié)節(jié)分類判斷的一致性情況

2.3 CEUS與增強CT對小肝癌的診斷價值情況 在104肝臟小結(jié)節(jié)患者中,經(jīng)病理學檢查明確診斷為HCC者42例(40.4%),肝臟小良性結(jié)節(jié)62例(59.6%);Kappa一致性檢驗顯示,CEUS和增強CT診斷小肝癌均有較高的效能(P均<0.05),其中CEUS和增強CT均以LR-4/LR-5為診斷小肝癌的判斷標準,其診斷價值更高,而CEUS LR-4/LR-5診斷小肝癌的效能稍優(yōu)于增強CT檢查(Kappa系數(shù)為0.861對0.803,表2)。

2.4 不同分化程度的小肝癌患者CEUS定量參數(shù)比較 高分化小肝癌患者CEUS達峰時間和開始廓清時間均顯著長于低分化者(P均<0.05,表3)。

表2 CEUS與增強CT診斷小肝癌的效能分析

表3 不同分化程度小肝癌患者CEUS定量參數(shù)比較

3 討論

CEUS使用的造影劑微泡具有良好的散射特性,在低聲壓條件下也能產(chǎn)生強烈的諧波,增強后散射回聲,提高病灶與周圍組織的回聲差異,提高病灶檢出率[8]。由于微泡造影劑直徑較大,不經(jīng)血管進入組織間隙,可完全代謝再經(jīng)肺排出,在肝腎功能不全的患者也能應(yīng)用,安全性較高[9]。由于早期HCC由肝動脈和門靜脈雙重供血,CEUS造影劑微泡在動脈期可迅速進入腫瘤微血管,而在門靜脈期則緩慢消退,即“快進慢退”表現(xiàn)。隨著腫瘤進展,HCC組織毛細血管網(wǎng)形成,滋養(yǎng)血管以肝動脈為主。由于HCC組織存在動靜脈瘺特征,造影劑在門靜脈期快速消退,故呈“快進快退”現(xiàn)象,故HCC在CEUS具有典型的征象[10]。增強CT作為診斷小肝癌的一線影像學工具,可根據(jù)HCC組織與肝實質(zhì)血供的不同,觀察腫瘤與周圍肝實質(zhì)密度差,不僅能診斷HCC,還能輔助評估治療HCC患者的療效和預(yù)后[11]。隨著LI-RADS對肝臟結(jié)節(jié)分類標準的完善,CEUS和增強CT的診斷更為規(guī)范、準確。CEUS的LI-RADS不僅結(jié)合結(jié)節(jié)強化模式,還綜合結(jié)節(jié)大小和包膜等多種因素進行判斷。LI-RADS分類由增強程度和模式、廓清,即門靜脈期或延遲期呈低增強,密度低于周圍肝實質(zhì)及大小判斷性質(zhì)。增強CT的LI-RADS分類較CEUS多了強化包膜、超閾值增大評估項目,根據(jù)各自影像學特征均能明確診斷[12]。本研究發(fā)現(xiàn),CEUS與增強CT對肝臟小結(jié)節(jié)分類一致性良好,兩者有89.4%結(jié)節(jié)分類判斷一致,與有關(guān)研究[13]結(jié)果不同,后者發(fā)現(xiàn)CEUS與增強CT/MRI LI-RADS對直徑≤2 cm的肝微小病灶檢查的一致性較差,有38.6%病灶判斷不一致。本組對肝臟小結(jié)節(jié)(直徑≤3cm)也有超過10%病灶判斷不一致,與CEUS與增強CT的特點和分類標準不同有關(guān)。本組CEUS將2例小肝癌病灶判斷為LR-M,分析其誤判的原因可能為CEUS LR-M的分類標準為動脈期環(huán)狀增強,或1 min內(nèi)開始廓清,或2 min呈顯著廓清,部分低分化的小肝癌可呈早期廓清或顯著廓清表現(xiàn),導致誤判[14]。

另據(jù)文獻報道[15],由于CEUS與增強CT的掃描方式和使用的造影劑不同,CEUS可連續(xù)動態(tài)觀察,增強CT只能間斷掃描,使用離子造影劑,造影劑可經(jīng)腫瘤血管內(nèi)皮彌散至腫瘤間質(zhì),導致門靜脈期廓清顯示不明,故CEUS動脈期過度增強的敏感性更高,延遲期對造影劑廓清評估也更準確。本研究CEUS和增強CT對小肝癌均有良好的診斷價值,且CEUS的診斷價值整體優(yōu)于增強CT檢查。一般認為,增強CT強化包膜的判斷易受一些因素的影響,如一些無明顯廓清的小肝癌病灶強化包膜可能并不典型,無法識別[16]。部分1.0 cm以下小肝癌新生血管未發(fā)育完全,缺乏動脈期“快進”表現(xiàn),導致漏診[17]。另外,CEUS和增強CT均以LR-4/LR-5為判斷小肝癌的標準,其診斷效能優(yōu)于LR-5標準,提示小肝癌以早期腫瘤為主,血供未形成,LR-5的分類標準可能導致一些病灶的漏診[18]。

此外,本研究還發(fā)現(xiàn),CEUS定量參數(shù)對判斷小肝癌分化程度有幫助,即高分化肝癌CEUS達峰時間和開始廓清時間均顯著長于低分化者(P均<0.05),這也與高分化小肝癌存在肝動脈與門靜脈雙重血供,其肝動脈供血相對較少,故廓清較慢,造影劑消退時間延長[19,20]。因此,CEUS檢查不僅能實時、連續(xù)地觀察肝臟小結(jié)節(jié)病灶的強化和廓清特點,還能通過定量參數(shù)評估小肝癌的分化程度,有利于指導臨床治療。