劉婷 王旭東 李麗 錢軼峰 袁衛(wèi)軍

唇腭裂疾病包含唇裂、腭裂及牙槽嵴裂，其引發(fā)的癥狀及并發(fā)癥涉及多方面且具有獨(dú)特性，治療過程極其漫長，貫穿著患者的嬰幼兒、幼兒、青少年期乃至成年[1]。待完全性牙槽突裂即腭裂患兒初步進(jìn)入學(xué)齡期時，對自身缺陷的不解與不滿情緒涌現(xiàn)，加之周圍正常兒童的各種好奇和/或不友好行為，必然會激發(fā)不同程度的心理問題[2]。隨著自我概念的逐步完善，患兒更加關(guān)注自我形象，容貌缺陷或長期交往不良，易使患兒產(chǎn)生自卑、憂郁的心理，對于集體活動、同伴交往會自動地、逐漸地采取有意識的退縮[3]。心理韌性是指個體面對挫折和逆境的“反彈能力”[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，心理韌性的內(nèi)部保護(hù)因素是自尊，外部保護(hù)因素是社會支持[5]。一項針對流動兒童的研究發(fā)現(xiàn)，社會支持的利用度可以通過自尊對心理韌性產(chǎn)生更積極的作用[6]，說明自尊是社會支持與心理韌性的中介效應(yīng)，但是在青少年牙槽突裂群體中這三個方面未進(jìn)行相關(guān)性研究。故本研究通過對牙槽突裂青少年患者在自尊、社會支持與心理韌性之間的關(guān)系進(jìn)行初步調(diào)查分析，揭示這三者的相關(guān)性，為保持青少年患者身心健康提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019 年5 月至2021 年8 月，于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔顱頜面科就診的牙槽突裂患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①13～18周歲；②符合牙槽突裂診斷標(biāo)準(zhǔn)；③具有良好的書寫和/或閱讀能力、理解能力；③在監(jiān)護(hù)人同意下，自愿接受心理調(diào)查研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①唇腭裂綜合征患者；②中途退出的患者；③伴有急性感染性疾病、精神病、系統(tǒng)性疾病患者。

1.2 研究方法

本研究采用方便抽樣法，對在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔顱頜面科就診的，符合標(biāo)準(zhǔn)的牙槽突裂患者采用一般資料表、自尊量表、青少年社會支持量表、青少年心理韌性量表進(jìn)行問卷調(diào)查。采用（維度數(shù)×15）×（1+15%）方法計算樣本量，為104 份，本次研究共發(fā)放問卷167 份，回收有效問卷161 份，有效問卷回收率為96.41%。

所有參與問卷調(diào)查的患兒及其家長均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.3 研究工具

1.3.1 一般資料問卷

自制的一般情況調(diào)查表包括以下內(nèi)容。①患者的一般情況：性別、年齡、體質(zhì)量、身高及文化程度等；②家庭的一般情況：父母的月收入等。

1.3.2 自尊量表

選擇由季益富等[7]編著的自尊量表（The Self-Esteem Scale，SES），主要用于直接評估患者積極或消極的感受。此量表共10 個條目，分4 級計分，其中第1、2、4、6、7 題為反向計分，從1（非常同意）到4（非常不同意）。第8 題考慮到中西方文化的差異，改為正向計分，1（非常不同意）到4（非常同意）。量表的內(nèi)在一致性系數(shù)為0.82，分?jǐn)?shù)越高，自尊程度越高。量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.77。

1.3.3 兒童及青少年社會支持量表

選用兒童及青少年社會支持量表（Child and Adolescent Social Support Scale，CASSS）[8]， 主 要是評價患者社會支持水平。量表共17 個條目，分主觀支持、客觀支持、支持利用度3 個維度。采用5 級評分標(biāo)準(zhǔn)，“符合”記5 分，“有點(diǎn)符合”記4 分，“不確定”記3 分，“有點(diǎn)不符合”記2 分，“不符合”記1 分。總分越高，說明社會支持越高。內(nèi)部一致性信度為0.92。

1.3.4 青少年心理韌性量表

選擇由胡月琴等[9]編制的青少年心理韌性量 表（The Resilience Scale for Chinese Adolescent，RSCA），量表共27 個條目，分為個人力和支持力兩個維度，其中個人力維度包括目標(biāo)專注、情緒控制、積極認(rèn)知；支持力維度包括家庭支持、人際協(xié)助?？偡种翟礁撸睦眄g性越好?？偭勘淼腃ronbach’s α 系數(shù)為0.76。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析

將數(shù)據(jù)錄入Excel 軟件并建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用描述，計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比（%）描述。采用單因素分析或獨(dú)立樣本t檢驗分析一般資料對因變量的影響。相關(guān)性分析采用Pearson 分析。采用Hays 編制的Process 宏程序的線性回歸模型4 和Bootstrap 程序?qū)ψ宰鸬闹薪樾?yīng)進(jìn)行檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般資料情況

本研究共161 例牙槽突裂患者，其中男性106例（65.8%），女性55 例（34.2%）；居住地以城市居多，共90 例（55.9%）；患者大多為中學(xué)生（76.4%）；在單因素分析中，心理韌性量表得分在不同年齡、居住地及家庭收入間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），具體情況詳見表1。

表1 牙槽突裂患者一般資料及單因素分析（n=161)Tab.1 General information and univariate analysis of patients with alveolar cleft (n=161)

2.2 牙槽突裂患者自尊量表、社會支持量表及心理韌性量表得分情況

青少年牙槽突裂患者社會支持、心理韌性及自尊得分情況見表2。由表2 可見，社會支持量表總分為（74.54±10.02）分，處于中等水平；心理韌性量表總分為（102.03±15.09）分，處于中等水平；自尊總分為（31.32±5.17）分，處于中等水平。

表2 牙槽突裂患者社會支持、心理韌性及自尊得分情況（n=161）Tab.2 Scores of social support, psychological resilience and selfesteem of patients with alveolar cleft (n=161)

2.3 心理韌性、自尊和社會支持的相關(guān)性分析

2.3.1 心理韌性、自尊和社會支持的相關(guān)性分析

采用Pearson 相關(guān)系數(shù)探究心理韌性、自尊和社會支持之間的相關(guān)性，結(jié)果顯示，自尊量表得分和社會支持量表與患者的心理韌性得分呈正相關(guān)（r=0.63、0.67，P<0.01），詳見表3。

表3 心理韌性、社會支持、自尊得分的相關(guān)性分析Tab.3 Correlation analysis of psychological resilience, social support and self-esteem scores

2.3.2 自尊在社會支持和心理韌性的中介作用

以社會支持為自變量，自尊為中介變量，心理韌性為因變量建立中介效應(yīng)模型（圖1）。采用Process 宏程序的線性回歸模型4 對模型中各變量關(guān)系進(jìn)行分析，結(jié)果見表4。由表4 可見，經(jīng)過Bootstrap 檢驗，社會支持對心理韌性的直接效應(yīng)及自尊的中介效應(yīng)的Bootstrap95%置信區(qū)間的上、下限均不包含0，表明社會支持不僅能夠直接預(yù)測心理韌性，而且能夠通過自尊的中介效應(yīng)預(yù)測心理韌性。該直接效應(yīng)（0.735）和中介效應(yīng)（0.242）分別占總效應(yīng)（0.977）的75.22%、24.78%，說明自尊在社會支持對心理韌性的影響中發(fā)揮部分中介效應(yīng)。

圖1 自尊在牙槽突裂患者社會支持和心理韌性間的中介效應(yīng)模型（＊：P<0.01）Fig.1 Mesomeric effect model of self-esteem between social support and psychological resilience in patients with alveolar cleft(＊: P<0.01)

表4 自尊在牙槽突裂患者心理韌性和社會支持間的中介效應(yīng)（n=161）Tab.4 Mesomeric effect of self-esteem between psychological resilience and social support in patients with alveolar cleft (n=161)

3 討論

3.1 牙槽突裂患者社會支持、自尊及心理韌性的現(xiàn)狀分析

牙槽突裂臨床表現(xiàn)為牙弓不完整、牙槽骨缺損、牙缺失或異位萌出、阻萌、口鼻瘺、唇鼻外形異位等畸形[10]?，F(xiàn)在普遍認(rèn)同在恒牙列建立過程中，面中1/3 發(fā)育完成后，年齡在9～11 歲，恒尖牙萌出前，尖牙牙根已形成1/2～3/4 時，行牙槽突裂植骨術(shù)[11]。本研究選取人群為13～18 歲的牙槽突裂青少年患者，該年齡已經(jīng)超過推薦治療年齡，且面臨學(xué)業(yè)和人際交往中的雙重壓力。在一般資料對因變量的單因素分析中，患者年齡、居住地及家庭收入水平對牙槽突裂心理韌性的影響差異明顯，這可能是因為隨著年齡增長，患者認(rèn)知水平也在不斷提高，心理發(fā)展趨向于成熟，面對外界挫折時抗壓能力更強(qiáng)。農(nóng)村患者社會環(huán)境比較單純，很多家庭父母外出務(wù)工，留守兒童較多，他們需要獨(dú)自承擔(dān)生活壓力，久而久之心理韌性有所提高。同時，經(jīng)濟(jì)狀況較好的家庭能給予患兒更好的物質(zhì)基礎(chǔ)以及社會支持，能夠為患兒減輕因疾病帶來的壓力，從而心理韌性水平較高。本研究中自尊得分為（31.32±5.17）分，為中等水平，與劉華等[12]的研究結(jié)果類似。本研究中，社會支持得分為（74.54±10.02）分，處于中等偏上水平，說明牙槽突裂患者具備較好的社會支持，原因可能是：①我國社會經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，家庭經(jīng)濟(jì)狀況普遍良好；②得益于優(yōu)生優(yōu)育政策，普遍家庭只有一孩或二孩，父母對患兒的照護(hù)較為集中；③牙槽突裂為先天性缺陷，父母普遍對患兒存在愧疚感，認(rèn)為是自己原因?qū)е潞⒆踊?，因此通過更多途徑進(jìn)行彌補(bǔ)；④較多社會福利慈善機(jī)構(gòu)對唇腭裂、牙槽突裂患兒提供經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療上的支持，如“微笑基金”等。牙槽突裂患兒心理韌性得分為（102.03±15.09）分，處于中等水平，說明牙槽突裂患兒面對自身外貌上的缺陷總體應(yīng)對良好。

3.2 牙槽突裂患者社會支持、自尊及心理韌性的相關(guān)性分析

本研究結(jié)果顯示，社會支持與自尊呈顯著正相關(guān)（r=0.37，P<0.01），與Tian 等[13]的研究結(jié)果一致。社會支持是指個體在遇到挫折或者壓力的情況下，得到他人所提供的幫助。如果個體能感受到這些支持的良性反饋，就更為從容樂觀，能體驗到更高的自尊水平。社會支持水平越高的患者，其心理韌性水平就越高（r=0.67，P<0.01），可能是因為牙槽突裂是個漫長的治療過程，在治療過程中，良好的社會支持是面對疾病的重要保護(hù)因素，能夠提高患者的承受力和應(yīng)對能力，緩解疾病帶來的負(fù)面影響，從而提高患者的治療依從性，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。牙槽突裂患者的自尊與心理韌性呈顯著正相關(guān)（r=0.63，P<0.01），分析原因：自尊是個人對自我價值的總體評估，牙槽突裂會影響自我價值的評定，而個體通過尋求積極反饋和評價來提升自尊水平。心理韌性可以幫助自身應(yīng)對疾病所產(chǎn)生的壓力，從而正確積極地面對疾病和配合治療，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)，提高生活質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)人生價值[14-16]。自尊水平高的患者在治療過程中抗壓能力也較強(qiáng)，更能以平和的心態(tài)面對疾病和治療；而自尊水平低的患者在遇到困難時適應(yīng)性較低，容易產(chǎn)生消極情緒，致使心理韌性水平較低。因此，社會支持程度間接反映患者心理韌性狀況，社會支持水平越高，患者的自尊水平越高，心理韌性水平也較高。

3.3 社會支持、自尊水平和心理韌性的中介效應(yīng)

本研究結(jié)果表明，社會支持對心理韌性有直接效應(yīng)，自尊在社會支持與心理韌性中發(fā)揮部分中介效應(yīng)，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的24.78%，提示社會支持可以直接影響牙槽突裂患者的心理韌性水平，也可以間接通過自尊影響心理韌性。自尊是社會支持和心理韌性間的重要中介變量，自尊水平高的患者能夠主動尋求各種社會支持，降低外界壓力帶來的影響，從而提高心理韌性水平。而具備良好社會支持的患者，面對困境時更趨向于尋求他人的幫助，也更容易肯定自我，從而更有信心解決問題，進(jìn)一步提高牙槽突裂患者的自尊水平[17]。本研究自尊的中介效應(yīng)占總效應(yīng)的24.78%，低于姚若松等[18]的研究結(jié)果（58.54%），這可能是研究群體的差異所導(dǎo)致。在段水蓮等[19]的研究中，社會支持、自尊可以預(yù)測心理韌性，個體的心理韌性水平會隨著自尊水平與社會支持水平的提高而提高，從而使他們?nèi)烁竦靡酝晟?，?nèi)心得以強(qiáng)化，從而更好地應(yīng)對生活中的種種挑戰(zhàn)。另一方面，自尊被認(rèn)為是心理韌性的保護(hù)因素，能夠提高個體的心理韌性，更好、更有效地抵抗壓力和挫折，形成良好的適應(yīng)。此外，在面對壓力和環(huán)境因素改變時，個人力較強(qiáng)的患者可能會將外在社會支持和資源內(nèi)化，使其產(chǎn)生積極的心理適應(yīng)，促進(jìn)自尊水平的發(fā)展，產(chǎn)生積極的自我評價，提升自身的心理韌性[6]。為了提高牙槽突裂患兒的心理韌性，醫(yī)護(hù)人員可以為患兒提供更好的社會支持：①做好疾病發(fā)生、序列治療、愈后的解釋工作，鼓勵家屬積極關(guān)注患兒心理狀態(tài)，進(jìn)行治療全過程的陪伴與支持；②為經(jīng)濟(jì)有困難的家庭積極聯(lián)系社會慈善機(jī)構(gòu)，最大程度給予治療費(fèi)用上的減免；③聯(lián)合社工成立牙槽突裂患兒社團(tuán)，定期舉行活動，邀請成功案例進(jìn)行經(jīng)驗分享，患兒間增加互動，增強(qiáng)患兒的歸屬感。④建立微信公眾號等平臺，作為術(shù)后隨訪及宣教途徑之一。

4 結(jié)論

本研究探討了自尊在牙槽突裂患者社會支持和心理韌性間的中介效應(yīng)，結(jié)果表明牙槽突裂患者的心理韌性水平隨著自尊和社會支持水平的提高而提高。醫(yī)護(hù)人員、家屬和社會機(jī)構(gòu)應(yīng)通過各種渠道讓牙槽突裂患者真切地感受到來自家庭和社會的理解、關(guān)心和尊重，提高牙槽突裂患者的自尊水平，從而提高其心理韌性。本研究的不足之處在于未設(shè)置正常青少年兒童的自尊、社會支持和心理韌性水平的對照，以更好地探討牙槽突裂對青少年患者的影響。