尹衛(wèi)民 張占營 蘇全新 李雪梅 謝雙云 李梅英 蔣滿紅

隨著3D 技術(shù)在鼻整形中的廣泛應(yīng)用[1-5]，醫(yī)患溝通效果得以提高。術(shù)前的模擬效果設(shè)計，使得醫(yī)患之間對術(shù)后效果的預(yù)設(shè)從主觀性的描述轉(zhuǎn)變成較為客觀的形式，鼻整形的術(shù)前溝通更加有效，術(shù)中操作也有了更好的參考標(biāo)準(zhǔn)，有效避免了以往操作中的純“經(jīng)驗性”[6-9]。

但術(shù)前3D 模擬效果能否成為真正的術(shù)后效果，如果無法保證術(shù)后效果與設(shè)計效果完全一致，而術(shù)前3D 模擬效果則可能成為醫(yī)患糾紛的證據(jù)。這也妨礙了3D 技術(shù)在臨床的進一步應(yīng)用[9]。

為了有效地解決醫(yī)患雙方對于手術(shù)效果評估不一致的問題，我們將3D 測量技術(shù)進一步開發(fā)，用于鼻整形術(shù)中效果的檢測，結(jié)合以往的術(shù)前設(shè)計，進行鼻整形全過程的3D 檢測，確保鼻整形術(shù)后效果與術(shù)前設(shè)計效果的高度一致，取得了非常好的效果，具體報道如下。

1 材料與方法

2021 年8 月至2022 年5 月，共31 例鼻綜合整形患者，術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后均采用深州市中科智美科技有限公司的3D 結(jié)構(gòu)光掃描儀進行測量。其中，女27 例，男4 例；年齡20～44 歲，平均25.5 歲。25 例為再次手術(shù)修復(fù)患者，6 例為初次手術(shù)患者。

術(shù)前通過3D 結(jié)構(gòu)光掃描儀對患者坐立位鼻部數(shù)據(jù)進行采集，醫(yī)患充分溝通后，模擬出術(shù)后效果圖，并標(biāo)明鼻子主要的7 個標(biāo)志點的改變量，指導(dǎo)術(shù)中的鼻背假體雕刻和鼻尖支架的搭建。術(shù)中按鼻整形的常規(guī)操作，選用不同的鼻背假體材料、鼻尖支撐材料，對鼻子的結(jié)構(gòu)進行一定程度的調(diào)整，接近術(shù)前設(shè)計模擬的效果，在基本完成了塑形后，將切口進行初步縫合固定，壓實鼻子的皮膚罩，保證術(shù)后的基本形態(tài)不再有較大變化的情況下，用3D 掃描儀對平臥位的患者鼻部進行全方位掃描，通過掃描自動生成術(shù)后即時效果圖，與術(shù)前模擬效果圖進行重疊，比較兩者之間的差距，了解和掌握具體部位的誤差，并獲得具體的數(shù)據(jù)。誤差值在+1 以內(nèi)，為合格（術(shù)后組織收縮，會縮小這種誤差），可以繼續(xù)之后的手術(shù)操作。超出這個標(biāo)準(zhǔn)，就需要拆除縫合固定線，根據(jù)檢測提供的數(shù)據(jù)，進行局部調(diào)整，然后再重復(fù)上述步驟，直到測量效果合格為止。術(shù)后常規(guī)護理，術(shù)后15 d、術(shù)后3 個月時進行3D 掃描獲得真實的鼻整形效果圖，再與術(shù)前模擬效果圖重疊比對，作為術(shù)后效果的最終評價指標(biāo)。

2 結(jié)果

本組中30 例對術(shù)后效果滿意，1 例術(shù)后出現(xiàn)鼻背假體歪斜，行二期手術(shù)修復(fù)后效果滿意。所有患者通過術(shù)中多次3D 掃描檢測與調(diào)整，最后的監(jiān)測數(shù)據(jù)均在以下樣本統(tǒng)計的置信水平誤差范圍內(nèi)，即（0.400±0.029） mm，符合術(shù)前模擬效果的標(biāo)準(zhǔn)。

分別對31 例患者數(shù)據(jù)的單個點進行分析，包括鼻根點、鼻背點、鼻縫點、鼻尖表現(xiàn)點、鼻尖下小葉、鼻小柱、鼻下點。然后綜合每例數(shù)據(jù)，得出一個按權(quán)重的綜合值，以此作為鼻整形手術(shù)合格與否的初步標(biāo)準(zhǔn)，形成術(shù)中質(zhì)量檢測的標(biāo)準(zhǔn)（表1）。

表1 鼻整形術(shù)中質(zhì)量檢測標(biāo)準(zhǔn)Tab.1 Quality control standard for rhinoplasty

最小值和最大值按照95%置信度來計算，在這個區(qū)間即認(rèn)為合格。通過獲得的鼻部7 組數(shù)據(jù)的樣本置信水平分析，獲得一個樣本統(tǒng)計值與總體參數(shù)值間的誤差范圍[(0.400 173±0.029 753)mm]，以此來判斷術(shù)中/術(shù)后效果與術(shù)前模擬效果的吻合程度，即合格的標(biāo)準(zhǔn)。

3 典型病例

患者1，女，32 歲，兩次鼻整形史，取出假體后2 年，鼻尖下旋低矮，影響容貌，要求行肋軟骨鼻尖支撐，鼻背超體（帶蒙孔硅膠假體）置入。術(shù)前通過3D 掃描進行手術(shù)效果設(shè)計，基本滿意后實施鼻整形術(shù)，術(shù)后訴鼻尖太高太尖與面部不協(xié)調(diào)，要求重新調(diào)整。半年后，再次進行手術(shù)，為了確保手術(shù)一次性成功，選擇局麻，術(shù)中不僅使用3D 掃描檢測術(shù)中即時效果并與術(shù)前模擬效果疊加評判，還讓局麻中的患者自己肉眼進行判斷，都達到預(yù)期效果才結(jié)束手術(shù)。術(shù)后患者對效果滿意（圖1）。

圖1 典型病例1Fig.1 Typical case 1

患者2，女，26 歲，三次鼻整形術(shù)后，鼻假體取出，保留了肋軟骨支架，自覺鼻頭高挺肥大，希望把鼻尖縮短、降低，恢復(fù)自然狀態(tài)。術(shù)前通過3D 掃描，獲得滿意的術(shù)后模擬效果，術(shù)中常規(guī)外入路，暴露鼻尖皮下組織，發(fā)現(xiàn)鼻尖肋軟骨支架為4+1 類型，根據(jù)術(shù)前3D 掃描模擬效果與真實鼻尖的差異值，對支架的高度和突度進行了降低縮短處理，再進行術(shù)中3D 掃描，與術(shù)前模擬效果進行疊加，連續(xù)3 次獲得一個比較理想的契合度（暫定小于1）后繼續(xù)完成手術(shù)（圖2）。

圖2 典型病例2Fig.2 Typical case 2

4 討論

隨著數(shù)字化整形、精準(zhǔn)化整形的需求越來越普遍，整形美容領(lǐng)域中的3D 應(yīng)用也越來越普遍，可借以實現(xiàn)醫(yī)患雙方主觀期望的有形化，從而避免整形手術(shù)的經(jīng)驗化（主觀化），也使得醫(yī)患雙方的術(shù)前溝通更有效[6-8]。但手術(shù)效果與3D 術(shù)前模擬的效果不一致，甚至出現(xiàn)“貨不對板”的情況，卻成為近年來醫(yī)患糾紛的原因。

過往鼻整形術(shù)主要依賴手術(shù)者的經(jīng)驗判斷，而由于術(shù)中體位與術(shù)前設(shè)計體位不同，標(biāo)準(zhǔn)不同，很難使得術(shù)后效果與術(shù)前設(shè)計效果高度吻合。為此，我們設(shè)想將術(shù)前3D 模擬技術(shù)延伸至術(shù)中及術(shù)后，這樣在術(shù)中我們就可以及時發(fā)現(xiàn)問題，及時進行調(diào)整。通過3D 技術(shù)的術(shù)中應(yīng)用，可以客觀地進行質(zhì)檢，了解術(shù)中即時效果與術(shù)前模擬效果的具體差異，指導(dǎo)手術(shù)醫(yī)生進行有效的修改和調(diào)整，基本保證了手術(shù)效果與術(shù)前模擬效果的一致性，從而減少糾紛的產(chǎn)生，提高了手術(shù)滿意率。

鼻整形中最常見的美學(xué)標(biāo)志點在側(cè)面是鼻根點、鼻縫點、鼻尖表現(xiàn)點、鼻尖下小葉、鼻小柱、鼻下點，決定著鼻子的形態(tài)和氣質(zhì)（小柱上唇角）[10]。由于臨床中常見鼻根點與鼻縫點之間的過渡問題，我們增加一個鼻背點，取鼻子側(cè)面的完整7 個標(biāo)志點，形成鼻子側(cè)影的構(gòu)圖。

一直以來，3D 掃描技術(shù)都是應(yīng)用在坐立位的數(shù)據(jù)采集中，在手術(shù)中平臥位的狀態(tài)下，很難有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)進行同一部位、同一方向、同一條件下的數(shù)據(jù)采集，無法完成術(shù)中檢測這個最重要的環(huán)節(jié)。隨著人工智能的快速發(fā)展，中科智美研發(fā)團隊在應(yīng)用算法上進行了深入研究和突破，終于突破這個難題，從而獲得了術(shù)中3D 掃描疊加成像，保證了手術(shù)正常進行條件下的數(shù)據(jù)采集合成，大大提高了手術(shù)操作的準(zhǔn)確性。醫(yī)生能夠通過術(shù)中的3D 掃描技術(shù)，確保術(shù)后效果與術(shù)前模擬效果的高度一致性。

我們通過一定數(shù)量的臨床實踐案例的積累，將3D 掃描術(shù)中、術(shù)后效果與術(shù)前設(shè)計模擬效果比對，并對各標(biāo)志點數(shù)據(jù)差值進行統(tǒng)計學(xué)分析，設(shè)定了一個初步的鼻整形術(shù)中合格標(biāo)準(zhǔn)，避免了手術(shù)評價的主觀性，大大減少術(shù)后“貨不對板”的情況發(fā)生，減少醫(yī)患糾紛。

本研究僅是一個初步的成果，只是一個鼻部側(cè)面的效果評判，而鼻部是立體的、多面的、多亞單位的[11]，在鼻的正面、底面及體積容量方面尚需進一步深入研究和實踐，并通過大樣本量和多中心的積累，不斷地完善客觀評價手段。