趙敏 李麗 趙瑞東 馬婷婷 程劍

瘢痕疙瘩是皮膚損傷后結(jié)締組織過度增生導(dǎo)致的病理性纖維增生性疾病，具有部分腫瘤特征、家族遺傳性、侵蝕周圍正常皮膚及易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)[1-2]，尤其是位于面頸、前胸、上肢等部位的瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)率極高，嚴(yán)重影響患者外貌及生活質(zhì)量，治療滿意率低[3]。手術(shù)切除聯(lián)合術(shù)后放療是當(dāng)前治療瘢痕疙瘩最有效的方法之一，部分文獻(xiàn)報(bào)道有效率為60%～98%[4-5]，但不同研究之間數(shù)據(jù)差異巨大。本研究旨在通過對(duì)臨床常見部位的難治性瘢痕疙瘩術(shù)后電子線放射治療的療效進(jìn)行分析，探討影響療效及患者滿意度的因素，以提高患者滿意度。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019—2021 年新疆第四師醫(yī)院收治的難治性瘢痕疙瘩患者37 例（共40 處），患者一般臨床資料見表1。所有患者均行手術(shù)切除，并在術(shù)后接受電子線放療，放療采用6～9 MeV 電子線源皮距照射技術(shù)，皮膚表面加用5 mm 補(bǔ)償膜提高切口表面劑量。射野規(guī)定為切口（以縫線點(diǎn)為邊界）外擴(kuò)1.5 cm，處方照射劑量為20 Gy/5 Gy/4 F。

表1 難治性瘢痕疙瘩患者臨床資料Tab.1 Clinical data of patients with intractable keloid

1.2 療效評(píng)價(jià)

全組患者通過電話、微信、門診、調(diào)查問卷等方式進(jìn)行隨訪，隨訪至術(shù)后12 個(gè)月。參照Darzi等[6]瘢痕疙瘩療效判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)：手術(shù)切口瘢痕平整，原刺癢、疼痛等異常感覺消失為顯效；術(shù)后切口瘢痕較前縮小、變軟、變平，原刺癢、疼痛感減弱為有效；瘢痕復(fù)發(fā)，與治療前無明顯變化或加重為無效。有效率（%）=（顯效+有效）/40×100%。使用溫哥華瘢痕評(píng)估量表（Vancouver Scar Scale，VSS）進(jìn)行患者療效自評(píng)及滿意度評(píng)估。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采 用SPSS 26.0 及GraphPad Prism（version 9.3.0）完成。計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，計(jì)數(shù)資料采用數(shù)量（百分比）表示。χ2檢驗(yàn)用于進(jìn)行分類變量的比較，Mann-WhitneyU檢驗(yàn)用于定量資料間的比較。采用二元Logistic 回歸進(jìn)行影響療效的單因素及多因素分析。以雙側(cè)P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

37 例患者中，男性7 例，女性30 例，年齡9～68 歲（中位年齡34 歲）。共40 處瘢痕疙瘩，中位隨訪時(shí)間28 個(gè)月，所有患者手術(shù)切口均為一期愈合，臨床資料詳見表1。

2.2 療效及滿意度評(píng)估

40 處瘢痕疙瘩，顯效21 例、有效10 例、無效9 例，總體有效率77.5%。所有患者進(jìn)行VSS量表自評(píng)，結(jié)果顯示40 處瘢痕疙瘩總體評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)0～18 分，1 級(jí) 為0～5 分（24 處，60.0%）、2 級(jí)為6～10 分（8 處，20.0%）、3 級(jí) 為>10 分（8 處，20.0%）?；颊咦栽u(píng)療效滿意23 處（57.5%）、較滿意5 處（12.5%）、不滿意12 處（30.0%），滿意度70%（圖1）。在所有瘢痕中有2 處評(píng)價(jià)為復(fù)發(fā)（瘢痕體積無明顯縮?。?，但患者因痛癢感減輕評(píng)價(jià)較滿意，有4 處評(píng)價(jià)為有效，患者因皮膚色素沉著、瘢痕一側(cè)外擴(kuò)評(píng)價(jià)為不滿意，由此可見患者主觀評(píng)價(jià)并不完全符合其臨床表現(xiàn)及檢查。

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

圖1 40 處瘢痕疙瘩患者VSS 評(píng)分、滿意度評(píng)分及臨床療效評(píng)價(jià)Fig.1 VSS score, satisfaction score and clinical curative evaluation of 40 keloids

2.3 預(yù)后因素分析

單因素分析顯示：男性、既往存在復(fù)發(fā)病史、手術(shù)至放療超過24 h、不能連續(xù)照射4 次、貧血是影響療效的重要因素。將Logistic 回歸單因素分析P<0.05 的因素納入多因素分析，多因素分析顯示：手術(shù)至放療超過24 h 是影響難治性瘢痕疙瘩患者療效的獨(dú)立預(yù)后危險(xiǎn)因素，連續(xù)照射為獨(dú)立預(yù)后保護(hù)因素（表2）。

表2 影響難治性瘢痕疙瘩患者療效的單因素及多因素分析Tab.2 Univariate and multivariate analysis of influencing factors of curative effect in patients with refractory keloids

3 典型病例

患者，女性，22 歲，耳廓穿刺后出現(xiàn)皮膚瘢痕增生性病灶，伴有明顯瘙癢感就診（圖2A）?；颊哂谖以盒旭：鄹泶袂谐g(shù)，術(shù)后4 h 行手術(shù)切口電子線放療（圖2B）；放療后隨訪1 年，瘢痕愈合良好，未見復(fù)發(fā)（圖2C）。

4 討論

瘢痕疙瘩是一種創(chuàng)傷后局部皮膚成纖維細(xì)胞過度增生，以及膠原基質(zhì)異常聚集所致的病理性瘢痕。其病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制至今尚未明確。手術(shù)切除聯(lián)合術(shù)后放射治療是治療和預(yù)防瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)最有效的方法之一。目前認(rèn)為，術(shù)后24 h 內(nèi)成纖維細(xì)胞進(jìn)入分裂及增殖最活躍狀態(tài)，該狀態(tài)細(xì)胞對(duì)射線敏感，電子線可有效抑制成纖維細(xì)胞增殖，從而減少瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)。本研究認(rèn)為，術(shù)后超過24 h 行電子線放療，是瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。也有研究認(rèn)為，放療劑量是瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)的保護(hù)性因素[7]，這與本研究結(jié)果相似，連續(xù)接受照射的患者復(fù)發(fā)率明顯低于間斷照射的患者（P<0.000 1）。以上結(jié)果說明，保證患者能在術(shù)后24 h 內(nèi)接受電子線照射，并能夠保證連續(xù)4 次照射，最大可能降低患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，男性較女性更容易復(fù)發(fā)，這可能與男性吸煙比例高，影響切口愈合[8]及高脂高碳水不健康飲食相關(guān)[9]。研究表明，貧血將延遲傷口愈合[10]，因此應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行治療后健康宣教，戒煙及營(yíng)養(yǎng)健康飲食將提高手術(shù)聯(lián)合電子線放療的治愈率及滿意度。此外，既往有術(shù)后復(fù)發(fā)史[11]或家族史[7]患者的復(fù)發(fā)率較高，對(duì)此類患者應(yīng)在治療前充分告知復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，避免患者因期望值過高致治療后滿意度低等情況。

本研究使用溫哥華瘢痕評(píng)估量表（VSS）及參照Darzi 等[6]瘢痕疙瘩療效判定標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行患者及觀察者療效評(píng)估及滿意度評(píng)估。調(diào)查問卷結(jié)果顯示，患者自評(píng)滿意度與臨床療效并不完全吻合，這與孫帥等[5]的研究結(jié)果類似，復(fù)發(fā)、切口擴(kuò)展及色素沉著是患者不滿意的主要原因?；颊叩闹委熢V求部分在于瘢痕疙瘩伴隨瘙癢、疼痛等不適，更主要還在于外觀美容效果。因此，對(duì)上述患者需在治療前充分告知其治療后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)概率，做好康復(fù)宣教，取得患者理解及接受。

總之，手術(shù)聯(lián)合電子線放療治療瘢痕疙瘩后仍有一定程度復(fù)發(fā)率，應(yīng)改善患者從手術(shù)至放療的治療流程，對(duì)患者做好全程健康宣教及管理，最大程度增加治療有效率及提高患者滿意度。