石玲玲 吳進 郭志民 丁羅兵 張劍平

足底部為重要的負重區(qū)，皮膚軟組織缺損的修復難度以及要求均較高[1]，是臨床創(chuàng)傷修復外科的一大難題[2]。足底皮膚韌厚、耐磨，而足背皮膚菲薄，因此游離植皮修復無法滿足耐磨的要求，效果欠佳。穿支皮瓣為皮瓣移植技術的創(chuàng)新及優(yōu)化[3]，其中股前外側皮瓣（ALTF）是其以旋股外側動脈降支為血管蒂的大腿前外側部皮瓣作為取材來源[4]，已應用于四肢[5]、頭面部[6]、軀干[7]等畸形缺損的修復中。本研究對足底負重區(qū)軟組織缺損患者急診清創(chuàng)后實施游離ALTF 修復，旨在探究該方法的應用療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年3 月至2021 年3 月在本院就診的足底負重區(qū)軟組織缺損患者12 例。納入標準：①均伴有足部皮膚缺損；②生命體征正常；③X線片、細菌培養(yǎng)以及藥敏試驗均未發(fā)現(xiàn)影響創(chuàng)面愈合的系統(tǒng)性疾患；④患者知情同意。排除標準：①凝血異常；②瘢痕體質(zhì)；③無法耐受ALTF 手術；④合并雙側大腿病變，無法進行皮瓣切取。本組中，男8 例、女4 例，年齡19～55 歲，平均（38.69±10.45）歲；致傷原因：重物壓砸傷5 例，車禍傷4 例，熱壓傷3 例；左側7 例，右側5 例；受傷至入院時間2 h～14 d，平均（5.23±2.00） d；軟組織缺損范圍8 cm×6 cm～26 cm×16 cm；合并內(nèi)外踝骨折1 例，跟骨骨折1 例，跟骨骨髓炎1 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

清創(chuàng)處理：感染創(chuàng)面予以抗生素對癥處理，徹底清創(chuàng)，采用生理鹽水反復沖洗。

ALTF 修復治療：以彩超探測皮瓣皮支搏動點，依據(jù)患者足底負重面缺損情況設計皮瓣，采用順行或逆行切取皮瓣，并攜帶股前外側皮神經(jīng)，將其覆蓋于足底負重區(qū)。先予放置引流后，縫合部分傷口并固定皮瓣，再將血管神經(jīng)束與受區(qū)的血管神經(jīng)進行吻合。本組中3 例吻合足背動靜脈血管束，9 例吻合脛后動靜脈血管束及脛神經(jīng)。8 例直接皮瓣覆蓋，4 例皮瓣覆蓋負重區(qū)后，剩余創(chuàng)面行植皮覆蓋。術后觀察皮瓣顏色和溫度，術后7 d內(nèi)靜脈使用抗凝劑抗痙攣藥物。未合并骨折患者于術后2 周開始主動功能鍛煉，4 周后開始逐漸負重行走；合并骨折患者于術后2 周開始主動功能鍛煉，8 周后開始逐漸負重進行耐磨訓練。

1.3 評價指標

足底區(qū)感覺功能：末次隨訪采用英國醫(yī)學研究會（BMRC）感覺功能評定標準對足底區(qū)感覺功能進行評價。該標準包括：完全喪失（S0）；深感覺恢復（S1）；部分淺痛覺、觸覺及保護性恢復（S2）；淺痛覺、觸覺恢復，且定位良好（S3）；完全恢復正常（S4）。

足功能恢復：采用Maryland 足功能評分[8]對患者術后第1 周、第3 個月及第6 個月的足功能恢復情況進行評價。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0 分析數(shù)據(jù)，滿足正態(tài)分布且方差齊的計量數(shù)據(jù)以表示，組間比較采用兩樣本獨立t檢驗，計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組12 例皮瓣均成活，有2 例皮瓣邊緣出現(xiàn)少許滲出，經(jīng)換藥以及清創(chuàng)、抗炎等處理后自愈（圖1）。術后隨訪6～12 個月，皮瓣質(zhì)地較為柔軟，外觀恢復情況良好。術后給予理療以及功能康復訓練，足部活動范圍以及力量基本恢復正常。末次隨訪時患者均恢復正常步態(tài)。

末期隨訪足底區(qū)感覺功能，結果顯示，S1 級1 例（8.33%），S2 級3 例（25.00%），S3 級6 例（50.00%），S4 級2 例（16.67%）。

術后隨訪第1 周、第3 個月及第6 個月的足 功 能 評 分 分 別 為46.25±5.27，73.14±8.42，88.74±10.51。統(tǒng)計分析顯示Maryland 足功能評分第6 個月＞第3 個月＞第1 周（P<0.05）。總體恢復效果很好。

3 討論

足底區(qū)在維持人體活動和站立中作用突出[9]，并具有運動和感覺功能。一旦出現(xiàn)足底皮膚缺損，人體的活動、站立、運動以及感覺等功能均會受到限制，嚴重影響患者日常的生活、工作以及社交。足部皮膚軟組織缺損較為常見，主要包括皮膚腫瘤切除后形成的創(chuàng)面、各種外傷所致缺損，以及失神經(jīng)營養(yǎng)造成的足底慢性潰瘍等[10]。考慮到足背皮下組織少，缺損后極易出現(xiàn)肌腱、骨質(zhì)外露，需要用皮瓣進行修復；而足底為受壓部位，缺損后也需要采用皮瓣進行修復[11]。

A：術前；B：皮瓣設計；C、D：術后3個月。A: Before surgery; B: Flap design; C, D: 3 months after surgery.

研究指出，游離皮瓣修復嚴重創(chuàng)傷、車禍傷等導致的皮膚軟組織大面積缺損，效果更理想，功能修復和外觀修復也非常完美[12-13]。本研究對12 例足底負重區(qū)軟組織缺損患者急診清創(chuàng)后用ALTF 進行修復，探究該方法的有效性。結果顯示，末次隨訪時12 位患者均恢復正常步態(tài)，說明應用游離ALTF 技術修復足底負重區(qū)軟組織缺損效果較為顯著。ALTF 中選擇的皮瓣多在大腿中下三分之二區(qū)域，該區(qū)域神經(jīng)分支豐富，將切取的皮瓣與缺損部位縫合后，供體神經(jīng)作為動力神經(jīng)以側支發(fā)芽的神經(jīng)再生方式幫助缺損區(qū)的感覺功能重建，繼而患者的足踝功能得以恢復[14-15]。末期隨訪時，大部分患者足底區(qū)淺痛覺、觸覺恢復，且定位良好，甚至完全恢復正常，說明經(jīng)ALTF 修復后患者的足底感覺恢復良好。同時，足底功能評分隨時間提升，表明足底功能不斷恢復。Yin 等[16]的研究指出，游離ALTF 修復足底皮膚缺損，患者皮瓣感覺恢復情況良好。任群峰等[17]發(fā)現(xiàn)，游離ALTF 修復足踝部軟組織缺損，可獲得滿意的臨床效果，表現(xiàn)為術后患者皮瓣質(zhì)地柔軟，外觀及功能恢復較為滿意，供區(qū)恢復良好，無明顯的瘢痕增生。

本研究證實，游離ALTF 在臨床軟組織缺損修復中具有很好的應用效果。ALTF 修復足底負重區(qū)軟組織缺損的優(yōu)勢在于：①具備傳統(tǒng)ALTF 皮瓣的所有優(yōu)點；②因為足底軟組織缺損部位的組織瓣較薄，應用該皮瓣進行修復后外形較為美觀，無需再次手術[18]；③切取的皮瓣自帶蒂部，且蒂部攜帶的肌肉能夠填塞空腔[12]；④在行游離ALTF手術以及切取皮瓣過程中患者無需變換體位，節(jié)省了手術耗時，降低了患者的麻醉風險[13]；⑤切取皮瓣的位置較為隱蔽，切取后不會影響供區(qū)的美觀，患者的接受度更高。

綜上所述，游離ALTF 技術修復足底負重區(qū)軟組織缺損效果明顯，足底區(qū)感覺恢復和功能恢復顯著。但本研究樣本納入量較少，且隨訪時間較短，后續(xù)需要進一步延長隨訪時間，以深入研究游離ALTF 技術修復足底負重區(qū)軟組織缺損的遠期療效。