祝玲娟，施建民，王 濤，余 超，周 偉，鮑慧慧，5，程曉曙，5

1南昌大學第二附屬醫(yī)院心血管病防治中心，南昌 330006 2江西省心血管疾病臨床醫(yī)學研究中心，南昌 330006 3國家心血管疾病臨床醫(yī)學研究中心江西分中心，南昌 330006 4婺源縣中醫(yī)院心內(nèi)科，江西婺源 333200 5南昌大學第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，南昌 330006

流行病學和臨床研究證實血尿酸增高與心血管疾病密切相關，臨床上高尿酸血癥(hyperuricemia，HUA)患者的心血管疾病發(fā)病率顯著增高；同時，有研究顯示同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)也是動脈粥樣硬化及心腦血管疾病的一個新的重要危險因素[1-2]。目前，有關Hcy與HUA之間關系的報道較少，本研究以老年高血壓人群為研究對象，擬探討Hcy與HUA 之間的關系，為老年高血壓人群的HUA及心血管疾病的防治提供一定的依據(jù)。

對象和方法

對象于2018年7至8月在江西省婺源縣實施高血壓篩查，共檢出高血壓患者14 234例。選取其中9902例年齡≥60歲的高血壓患者作為研究對象，其中男4685例、女5217例。排除標準：患精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無法表達意愿者；不愿配合調(diào)查者。根據(jù)尿酸水平將研究對象分為HUA組和尿酸正常組。本研究獲南昌大學第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準(倫理審查批號：研臨審〔2018〕第19號-1)，所有研究對象均簽署知情同意書。

調(diào)查方法采用面對面?zhèn)€人問卷調(diào)查、體格測量、實驗室檢查等方式收集信息。問卷內(nèi)容包括人口學特征、職業(yè)及生活方式、食物攝入情況、既往健康狀況、家族史、合并用藥等；體格測量內(nèi)容包括身高、體重、腰圍、臀圍、脈搏、血壓等；實驗室檢查包括血漿Hcy、血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化(空腹血糖、血脂、血肌酐、尿素氮、尿酸和肝功能等)。

指標定義高血壓定義為收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或舒張壓≥90 mmHg，患者既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90 mmHg，也診斷為高血壓[3]。根據(jù)H型高血壓診斷與治療專家共識[4]將高同型半胱氨酸血癥(hyperhomocysteinemia，HHcy)定義為血漿Hcy水平≥10 μmol/L。HUA定義為血尿酸水平男性高于420 μmol/L，女性高于360 μmol/L[5]。

質(zhì)量控制成立質(zhì)量控制工作組，按照項目質(zhì)量控制工作規(guī)范及方法，完成調(diào)查全過程的質(zhì)量控制。對所有參與調(diào)查人員進行統(tǒng)一培訓和考核，制定統(tǒng)一的調(diào)查表，采用統(tǒng)一的測量工具進行身體指標測量。對缺失、邏輯錯誤的數(shù)據(jù)，由統(tǒng)計專業(yè)人員與原始病例及調(diào)查對象進行核對及改正。體格測量按照操作手冊進行，對每名調(diào)查員的測量質(zhì)量進行判定，提高測量的規(guī)范性和精確性。

結(jié) 果

基本情況納入的9902例高血壓患者平均年齡為(68.7±6.1)歲。與尿酸正常組比較，HUA組高血壓人群年齡、體重指數(shù)及腰圍較大(P均<0.001)，男性、吸煙、飲酒、受教育程度高者所占比例較高(P均<0.001)，自我報告勞動強度低(P=0.002)、睡眠時間長者(P=0.021)的比例較高；而兩組婚姻狀態(tài)的分布差異無統(tǒng)計學意義(P=0.980)(表1)。

表1 尿酸正常組和HUA組一般人口學特征及體格檢查情況比較

臨床指標比較與尿酸正常組比較，HUA組高血壓人群中糖尿病史、房顫病史、服用降壓藥及HHcy的比例較高(P均<0.001)，Hcy(P<0.001)、低密度脂蛋白膽固醇(P<0.001)、總膽紅素(P=0.031)水平較高，而收縮壓、估算腎小球濾過率較低(P均<0.001)；兩組腦卒中病史、服用降糖藥和降脂藥的比例及舒張壓、脈搏次數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)(表2)。

表2 尿酸正常組與HUA組的臨床指標比較

Hcy與HUA的相關性多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，Hcy作為連續(xù)性變量時，Hcy與HUA無相關性(P=0.097)。Hcy為分組變量時，校正影響因素后，HHcy組患HUA的風險是Hcy正常組的2.92倍(表3)。

表3 Hcy與HUA的多因素分析結(jié)果

Hcy與HUA的閾值飽和效應閾值飽和效應分析顯示Hcy與HUA存在飽和效應，切點值為20 μmol/L。Hcy<20 μmol/L時，Hcy水平與HUA的發(fā)生呈正相關(OR=1.05，95%CI=1.04～1.07，P<0.001)；Hcy≥20 μmol/L時，Hcy水平與HUA無相關性(OR=1.00，95%CI=0.99～1.00，P=0.055)，對數(shù)似然比檢驗有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。

討 論

HUA是多系統(tǒng)受累的全身性疾病，目前已受到多學科的高度關注，其診治也需要多學科共同參與。近年來，HUA的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[7-9]，人們對HUA相關危險因素的認識也不斷提高，從已知的飲食習慣、酒精、血脂等傳統(tǒng)危險因素到Hcy等的新型危險因素。有研究表明HUA是慢性腎病、高血壓、心腦血管疾病及糖尿病等的獨立危險因素，是過早死亡的獨立預測因子[10]。

國內(nèi)外多項研究顯示血Hcy水平和HUA可能存在關聯(lián)。Slot[11]對痛風患者中HHcy的患病率進行調(diào)查顯示79%的痛風患者同時患有HHcy，提示HUA合并HHcy非常普遍。而國內(nèi)學者周薇等[12]研究顯示，在8465名體檢者中，與Hcy水平正常的人相比，HHcy者HUA檢出的OR(95%CI)值為2.209(1.845～2.646)，表明HHcy與HUA呈正相關。因此，降低Hcy水平可能是HUA健康管理的新途徑之一。Han等[13]在1754名百歲老人及近百歲老人中發(fā)現(xiàn)血清HUA組和正常尿酸組Hcy水平差異有統(tǒng)計學意義[25.9(21.3～32.1)比22.1(17.8～27.2)，P<0.001]。Wang等[14]對110例高血壓伴HHcy患者進行血清尿酸的相關因素探討，結(jié)果顯示Hcy是HUA的重要危險因素(OR=1.26，95%CI=1.02-1.57，P=0.035)。目前，關于Hcy與HUA之間代謝關系的機制尚無明確解釋。有研究認為，高尿酸與Hcy的聯(lián)系可能是建立在體內(nèi)的氧化應激水平，Hcy會促進氧化損傷，而高尿酸水平可能代表對氧自由基有效保護機制的適應[15]。HHcy和HUA之間可能的理論聯(lián)系是腺苷分子，其中在蛋氨酸-高半胱氨酸循環(huán)中，蛋氨酸被轉(zhuǎn)化為S-腺苷同型半胱氨酸，然后被分為Hcy和腺苷，而腺苷代謝為尿酸[15]。也有研究顯示，作為心血管疾病危險因素之一，HHcy可導致全身血管病變，尤其是導致腎血管動脈粥樣硬化，使腎臟對尿酸的清除功能降低，從而使尿酸濃度升高，HUA風險增大[16]。

由于尿酸及Hcy代謝均容易受飲食影響，因此，建議合理膳食，在日常飲食中多攝取豆類、新鮮水果與蔬菜、谷類等富含葉酸的食物，避免攝入高嘌呤食物。Hcy、HUA和高血壓都是心血管疾病的危險因素，三者相互影響，加劇心、腦、腎等疾病的發(fā)病風險。因此，對于HUA合并高血壓的患者，需要綜合管理，個體化治療，積極降尿酸治療的同時，還應考慮Hcy協(xié)同帶來的風險，以減少不良事件的發(fā)生。針對老年高血壓患者，控制血壓的同時降低Hcy，監(jiān)測尿酸水平，對防止老年高血壓患者的心血管事件及靶器官損害具有重要的臨床意義[17]。

本研究的局限性：(1)樣本來源于江西地區(qū)，研究結(jié)論的推廣性受到限制；(2)本研究為橫斷面調(diào)查，Hcy與HUA的因果關系需進一步深入研究。

綜上，老年高血壓人群的Hcy水平與HUA的發(fā)生呈正相關，但存在飽和效應，應同時控制老年高血壓人群的血壓和Hcy水平。