司繼剛,趙 群,段 磊,楊立莉

0 引言

藥學(xué)門(mén)診又稱藥物治療管理(Medication therapy management,MTM)門(mén)診,是由藥師主導(dǎo),通過(guò)為患者提供用藥教育和咨詢等服務(wù),并借助現(xiàn)代化的藥學(xué)監(jiān)護(hù)技術(shù),促進(jìn)患者安全、有效地執(zhí)行藥物治療方案和監(jiān)測(cè)計(jì)劃,提高藥物治療效果的一種醫(yī)療服務(wù)模式,是醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的重要組成部分[1]。高血壓是城鄉(xiāng)居民因心血管疾病死亡最重要的危險(xiǎn)因素,發(fā)病率高、致殘率高、致死率高,同時(shí),高血壓患者具有知曉率低、治療率低和控制率低的特點(diǎn)。高血壓患者的合理用藥管理對(duì)控制血壓尤為重要[2]?，F(xiàn)結(jié)合我院藥學(xué)門(mén)診接診的高血壓患者,探討藥師開(kāi)展慢病藥學(xué)門(mén)診的工作模式和思路,評(píng)價(jià)開(kāi)展藥學(xué)門(mén)診的意義,為醫(yī)院規(guī)范開(kāi)設(shè)慢病藥學(xué)門(mén)診提供參考。

1 藥學(xué)門(mén)診的設(shè)立

淄博市中心醫(yī)院藥學(xué)門(mén)診開(kāi)診于2020年6月1日,以高血壓和糖尿病患者為主要服務(wù)人群。藥學(xué)部制定了慢病患者接診服務(wù)流程(圖1),藥師通過(guò)藥學(xué)問(wèn)診、用藥評(píng)估、方案調(diào)整、用藥宣教和藥學(xué)隨訪等一系列專業(yè)化藥學(xué)服務(wù),為高血壓和糖尿病等慢病患者提供MTM服務(wù),建立患者M(jìn)TM檔案,實(shí)現(xiàn)慢病患者的綜合管理。

圖1 慢病患者接診服務(wù)流程

2 高血壓患者藥物治療管理基本情況

統(tǒng)計(jì)分析我院自藥學(xué)門(mén)診開(kāi)診以來(lái)提供持續(xù)MTM服務(wù)的73例患者資料,合計(jì)服務(wù)487次,人均服務(wù)6.67次。服務(wù)次數(shù)最少的患者4次,最多的15次。MTM服務(wù)以藥學(xué)門(mén)診現(xiàn)場(chǎng)服務(wù)為主,共362次(74.33%),其次為電話、微信隨訪服務(wù),共125次(25.67%)。隨訪時(shí)間最長(zhǎng)為68周,最短為7周,平均為17周。其中,男41例(56.16%),平均年齡54.16歲;女32例(43.84%),平均年齡61.08歲。

高血壓患者常見(jiàn)并發(fā)癥包括冠心病、心力衰竭、糖尿病、腎臟疾病、腦卒中、外周血管病變等。依據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南(2018年修訂版)》[3]、《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2020年版)》[4]、《中國(guó)血脂管理指南(2023)》[5]和《中國(guó)慢性腎臟病患者高血壓管理指南(2023年版)》[6]等文獻(xiàn)資料,統(tǒng)計(jì)接診高血壓患者的心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害及臨床并發(fā)癥等具體情況。73例患者中,無(wú)并發(fā)癥的單純高血壓患者21例,合并有1種并發(fā)癥的患者30例,合并有2種并發(fā)癥的患者17例,合并3種及以上并發(fā)癥的患者5例。其中,合并糖尿病的患者最多,共24例(32.88%)。藥師對(duì)每例患者進(jìn)行動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(Atherosclerotic cardiovascular disease,ASCVD)風(fēng)險(xiǎn)分層,分為低危、中危、高危和極高危4個(gè)層次。73例高血壓患者ASCVD風(fēng)險(xiǎn)分層為高危的最多,占41.10%,其次為極高危的患者,占30.14%,低?；颊咦钌?占6.85%。見(jiàn)表1。

表1 73例高血壓患者動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)風(fēng)險(xiǎn)分層

根據(jù)患者的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)分層和具體病情,藥師為每例患者提供個(gè)體化的MTM服務(wù),藥師定期對(duì)每例患者的ASCVD危險(xiǎn)指標(biāo)改善情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,以高血壓患者的血壓(Blood pressure,BP)、心率(Heart rate,HR)(本文所指心率為靜息心率)、低密度脂蛋白膽固醇(Low-density lipoprotein cholestrol,LDL-C)、尿酸(Uric acid,UA)和同型半胱氨酸水平(Homocysteine,HCY)等5項(xiàng)ASCVD危險(xiǎn)指標(biāo)作為MTM服務(wù)質(zhì)量的干預(yù)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì),設(shè)定高血壓患者ASCVD危險(xiǎn)因素管理目標(biāo)值(見(jiàn)表2)。結(jié)合患者具體的疾病狀態(tài),設(shè)定相應(yīng)個(gè)體化的干預(yù)目標(biāo)值,高血壓合并糖尿病患者,HR目標(biāo)值<70次/min;高血壓合并冠心病患者,HR目標(biāo)值為55～60次/min;高血壓合并腎病的患者,24 h尿白蛋白≥30 mg時(shí),BP目標(biāo)值<130/80 mmHg。高血壓合并痛風(fēng)患者,UA目標(biāo)值<300 μmol/L。對(duì)于年齡超過(guò)80歲的老年患者,血壓目標(biāo)值原則上<140/90 mmHg,如患者耐受,BP目標(biāo)值<130/80 mmHg,尤其是高血壓合并糖尿病的患者,嚴(yán)格的血壓控制可有效延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。

表2 高血壓患者動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)危險(xiǎn)因素管理目標(biāo)值

BP和HR評(píng)估周期一般為2～4周,LDL-C、UA和HCY評(píng)估周期為4～6周。73例高血壓患者經(jīng)過(guò)藥學(xué)門(mén)診MTM服務(wù),與服務(wù)前相比,服務(wù)后患者的ASCVD危險(xiǎn)指標(biāo)控制達(dá)標(biāo)率明顯提升,其中血壓達(dá)標(biāo)率由38.36%上升至90.41%。見(jiàn)表3。

表3 73例患者藥物治療管理(MTM)服務(wù)前后動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)危險(xiǎn)指標(biāo)控制達(dá)標(biāo)率

3 藥物治療管理病例

3.1 病例1:高血壓綜合管理病例

3.1.1 病例基本情況 患者,男,59歲,體重指數(shù)(Body mass index,BMI)29.4 kg/m2,原發(fā)性高血壓病史8年,3年來(lái)一直服用硝苯地平控釋片,每次30 mg,1次/d,血壓控制可。2022年9月26日,患者血壓難以控制,于心血管科就診。24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)顯示,清晨服用硝苯地平控釋片后,白天血壓基本控制在140/90 mmHg,心率約為90次/min;夜間血壓下降幅度較小(<10%);次日晨起血壓明顯升高,血壓約為160/100 mmHg,表現(xiàn)為典型的清晨高血壓?；颊咭归g睡眠欠佳,晨起伴有頭痛、頭脹等不適癥狀。血生化指標(biāo):LDL-C 4.17 mmol/L,空腹血糖(Fasting plasma glucose,FPG)5.59 mmol/L,UA 522 μmol/L,HCY 21.7 μmol/L?；颊咝墓δ芎透文I功能正常。醫(yī)師推薦患者到藥學(xué)門(mén)診。

在藥學(xué)門(mén)診,藥師分析該高血壓患者的心率、血脂、尿酸和同型半胱氨酸等指標(biāo)異常,且體重超重(BMI>28 kg/m2)。藥師針對(duì)患者的ASCVD危險(xiǎn)因素,與心血管醫(yī)師協(xié)商討論后調(diào)整患者用藥方案,囑患者在繼續(xù)服用硝苯地平控釋片的基礎(chǔ)上,先后加用厄貝沙坦、比索洛爾、瑞舒伐他汀、非布司他、葉酸和依折麥布等藥物(見(jiàn)表4),藥師定期隨訪患者,評(píng)價(jià)藥物治療效果。在MTM服務(wù)的同時(shí),藥師加強(qiáng)患者的生活管理,囑其低鹽低脂飲食,適當(dāng)運(yùn)動(dòng),減輕體重。2個(gè)月后隨訪,患者清晨高血壓得以控制,全天血壓基本控制在130/80 mmHg以內(nèi),HR 67次/min,生化指標(biāo):LDL-C 1.68 mmol/L,UA 342 μmol/L,HCY 8.97 μmol/L。

表4 高血壓患者藥物治療方案

3.1.2 MTM分析 我國(guó)高血壓人群中,80%～90%患者伴有1種或多種ASCVD危險(xiǎn)因素,單純降壓治療對(duì)降低ASCVD的致殘率及致死率作用較為有限[7]。高血壓患者往往存在治療誤區(qū),認(rèn)為高血壓只要將過(guò)高的血壓水平降至正常即可,即普遍不了解高血壓需要進(jìn)行ASCVD危險(xiǎn)因素的綜合管理,即在降壓治療的同時(shí),需要加強(qiáng)心率、血脂、血糖、血尿酸、血同型半胱氨酸、生活習(xí)慣、體重等管理。該患者清晨高血壓,合并有心率過(guò)快、高脂血癥、高尿酸血癥和高同型半胱氨酸血癥,且體重超重,其ASCVD風(fēng)險(xiǎn)分層為高危,需要進(jìn)行綜合管理。藥師囑患者每晚睡前加用厄貝沙坦片,以控制清晨高血壓,進(jìn)而降低靶器官損害[8]。

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示,心率升高是冠心病患者心血管事件和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,心率每增加10 次/min,導(dǎo)致主要心血管事件增加8%?？刂乒谛牟』颊叩男穆?可以明顯降低患者心血管事件的發(fā)生率[9-10]。β1受體阻滯劑通過(guò)抑制心臟β1受體,減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓以減少心肌耗氧量,還可通過(guò)延長(zhǎng)舒張期以增加缺血心肌灌注,是冠心病患者常用的治療藥物。該患者加用比索洛爾片控制心率和血壓,靜息心率目標(biāo)值為80次/min以下,以有效降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)[11]。

高血壓患者動(dòng)脈內(nèi)膜容易受到損傷,血液中脂質(zhì)成分(主要是LDL-C)易在動(dòng)脈內(nèi)膜損傷處形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊,促進(jìn)ASCVD的發(fā)生發(fā)展。因此,高血壓患者需要嚴(yán)格控制LDL-C水平。藥師建議該患者加用調(diào)脂藥物瑞舒伐他汀片,降低膽固醇水平。LDL-C目標(biāo)值為1.8 mmol/L以下,才能有效降低其動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)[12]?；颊叻萌鹗娣ニ?周后,血脂未達(dá)標(biāo)。藥師加用腸道膽固醇吸收抑制劑依折麥布[13],聯(lián)合用藥5周后,患者LDL-C值降至1.68 mmol/L。

近年來(lái),高尿酸血癥作為獨(dú)立的心血管危險(xiǎn)因素受到關(guān)注。高尿酸可激活RAS系統(tǒng),降低內(nèi)皮型一氧化氮(eNO)水平,促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。2018年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)和歐洲高血壓學(xué)會(huì)(ESH)聯(lián)合制定的高血壓管理指南首次將高尿酸血癥作為獨(dú)立的ASCVD危險(xiǎn)因素列入指南中[14]。非布司他為高選擇性的黃嘌呤氧化酶抑制劑,通過(guò)抑制尿酸合成而降低血清尿酸濃度,合并有高血壓等ASCVD危險(xiǎn)因素的高尿酸血癥患者,血尿酸水平應(yīng)長(zhǎng)期控制在360 μmol/L以下,ASCVD風(fēng)險(xiǎn)才能降低[15-16]。

高同型半胱氨酸血癥患者更易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化,是引發(fā)腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。伴有高同型半胱氨酸血癥的高血壓患者,ASCVD風(fēng)險(xiǎn)明顯增高?；颊呙咳赵绮秃蠓萌~酸片,以降低血HCY目標(biāo)值至10 μmol/L以下,進(jìn)而降低心梗和腦卒中風(fēng)險(xiǎn)[17](表5)。

表5 藥物治療管理(MTM)服務(wù)前后患者動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)危險(xiǎn)指標(biāo)改善情況

藥師為患者詳細(xì)介紹了用藥方案調(diào)整的原因和理由,介紹每一種藥物的特點(diǎn)和使用注意事項(xiàng),認(rèn)真解答患者的問(wèn)題和困惑,直到患者滿意為止,患者嚴(yán)格按照藥師的意見(jiàn)服用藥物,取得了良好的治療效果。

3.2 病例2 高血壓合并左心室肥厚降壓藥選擇

3.2.1 病例基本情況 患者,女,66歲,高血壓病史約15年,近6年來(lái)一直服用吲達(dá)帕胺片控制血壓,每次2.5 mg,1次/d。2023年1月9日,因血壓控制不佳來(lái)藥學(xué)門(mén)診咨詢,查體:血壓超過(guò)150/100 mmHg。藥師查閱患者的查體報(bào)告單,肝腎功能正常,患者心臟彩超顯示:左心室質(zhì)量指數(shù)(Left ventricular mass index,LVMI)為129 g/m2,臨床診斷為高血壓合并左心室肥厚(Left ventricular hypertrophy,LVH)。一般認(rèn)為,LVH為長(zhǎng)期高血壓引起心臟損害所致,藥師囑患者停用吲達(dá)帕胺片,改服纈沙坦片,每次80 mg,1次/d,定期測(cè)量血壓。2周后隨訪,患者血壓仍控制不佳,血壓仍然超過(guò)150/100 mmHg。藥師調(diào)整用藥為纈沙坦氨氯地平片(80 mg/5 mg/片),每日1片,4周后患者血壓控制在130/80 mmHg左右。在之后的隨訪中,患者血壓穩(wěn)定。

3.2.2 MTM分析 LVH主要表現(xiàn)為心室壁增厚、心肌重量增加和心肌重塑。高血壓是導(dǎo)致LVH的最重要原因。研究顯示,42.7%的高血壓患者伴有LVH。高血壓和LVH都是ASCVD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,LVH顯著增加高血壓患者的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心力衰竭、卒中和死亡風(fēng)險(xiǎn)[18]。在臨床常用的一線降壓藥物中,血管緊張素受體阻滯劑(ARB)逆轉(zhuǎn)LVH的作用最強(qiáng),其次為鈣通道阻滯劑(CCB)和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)。因此,高血壓合并LVH患者優(yōu)先推薦ARB,必要時(shí)聯(lián)合使用CCB,仍控制不佳者可加用β受體阻滯劑和利尿劑[19]。高血壓合并LVH患者的降壓目標(biāo)為血壓<140/90 mmHg,能耐受者血壓<130/80 mmHg。藥師向患者詳細(xì)介紹了換藥的原因以及血壓控制目標(biāo),患者按時(shí)規(guī)律用藥,依從性好,血壓控制良好。

3.3 病例3 藥物相互作用致低血壓

3.3.1 病例基本情況 患者,男,52歲,患有原發(fā)性高血壓,2年前開(kāi)始服用貝尼地平片,每次4 mg,1次/d,血壓約130/95 mmHg,心率約70次/min。2022年3月14日,患者因灰指甲到本院皮膚科就診,醫(yī)師開(kāi)具處方:抗真菌藥物伊曲康唑膠囊每次服用0.2 g,2次/d。伊曲康唑膠囊用藥至第4天,患者開(kāi)始出現(xiàn)頭暈、心慌不適等癥狀,再次到皮膚科就診,測(cè)血壓85/55 mmHg,心率106次/min,皮膚科醫(yī)師推測(cè)患者低血壓可能與同時(shí)服用貝尼地平有關(guān),建議患者到藥學(xué)門(mén)診就診。

藥師詳細(xì)了解患者的用藥情況,告知伊曲康唑可增強(qiáng)貝尼地平的降壓效應(yīng),導(dǎo)致患者出現(xiàn)低血壓反應(yīng)。由于患者在服用貝尼地平期間血壓控制未完全達(dá)標(biāo),囑患者停用貝尼地平片,繼續(xù)服用伊曲康唑膠囊治療灰指甲,待血壓恢復(fù)至正常后,換用厄貝沙坦片治療,每次150 mg,1次/d。藥師及時(shí)隨訪該患者的病情和用藥情況,患者換用厄貝沙坦4周后,血壓穩(wěn)定在130/80 mmHg左右,并且順利完成抗真菌療程。

3.3.2 MTM分析 貝尼地平經(jīng)肝臟CYP3A4酶代謝,伊曲康唑?yàn)閺?qiáng)效的CYP3A4酶抑制劑,可抑制貝尼地平代謝,升高貝尼地平血藥濃度,從而增強(qiáng)其降壓效果,導(dǎo)致患者出現(xiàn)低血壓反應(yīng)[20]。藥師換用了與伊曲康唑無(wú)不良相互作用的血管緊張素受體阻滯劑厄貝沙坦,換藥后患者血壓控制更為穩(wěn)定,灰指甲得到了有效治療。臨床上應(yīng)關(guān)注因藥物相互作用而導(dǎo)致的療效下降或不良反應(yīng)增加。對(duì)于貝尼地平,除了避免與強(qiáng)效肝藥酶抑制劑合用外,還應(yīng)避免與肝藥酶誘導(dǎo)劑(如利福平等)聯(lián)合使用。有研究表明,利福平可大幅度降低貝尼地平血藥濃度,進(jìn)而導(dǎo)致貝尼地平降壓效應(yīng)減弱[21]。

4 討論

高血壓?？扑帉W(xué)門(mén)診對(duì)于出診藥師有一定的專業(yè)要求,本院要求由高級(jí)職稱藥師和心血管專業(yè)臨床藥師坐診。藥師不但需要掌握各種降壓藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)、適應(yīng)人群、注意事項(xiàng)以及不良反應(yīng)等,還需要具有一定的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí),熟知高血壓及相關(guān)疾病的診療規(guī)范、臨床指南、專家共識(shí),及時(shí)學(xué)習(xí)最新的診療進(jìn)展和文獻(xiàn)資料。藥師需要具有良好的藥患溝通能力和責(zé)任心,在藥物治療管理實(shí)踐中不斷學(xué)習(xí),持續(xù)提升藥物治療管理服務(wù)能力。

在藥學(xué)門(mén)診就診的患者中,一部分患者是由醫(yī)師或者其他患者推薦至藥學(xué)門(mén)診的。很多高血壓患者ASCVD危險(xiǎn)因素控制不理想,其重要的原因是患者缺乏藥物治療學(xué)知識(shí)、用藥監(jiān)護(hù)意識(shí)不強(qiáng)、治療依從性差、隨意更換藥物等。

2021年10月,國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布了《藥學(xué)門(mén)診服務(wù)規(guī)范》[22],這是醫(yī)院藥學(xué)門(mén)診為患者提供MTM服務(wù)的指導(dǎo)性規(guī)范,有望推動(dòng)藥學(xué)部門(mén)合理用藥服務(wù)工作質(zhì)量的提升。藥師通過(guò)為患者提供MTM服務(wù),可以在提高患者用藥安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和依從性方面發(fā)揮重要作用[23]。

MTM服務(wù)是藥師服務(wù)患者的工作新模式。開(kāi)設(shè)藥學(xué)門(mén)診后,藥師與臨床醫(yī)師建立良好的溝通合作機(jī)制。對(duì)于高血壓等慢性病患者的門(mén)診管理,臨床醫(yī)師的工作重點(diǎn)為臨床診斷和初始方案制定;藥師重點(diǎn)加強(qiáng)高血壓患者的用藥宣教、用藥療效評(píng)估和依從性管理;對(duì)于患者治療方案的調(diào)整,藥師與臨床醫(yī)師進(jìn)行討論協(xié)商。在MTM服務(wù)過(guò)程中,藥師向患者說(shuō)明藥物的藥理作用特點(diǎn)、用法、用量、注意事項(xiàng)以及可能的不良反應(yīng),細(xì)致地回答患者的問(wèn)題,贏得了患者的信任。藥師定期做好患者隨訪,讓患者成為“自我治療的管理者”,有效保證了用藥依從性和臨床治療效果。