李 芮,王子越,曾慶繁,易強(qiáng)林,林小芬,胡夢(mèng)蓉

0 引言

氣管插管是全身麻醉中用于維持患者氣道通暢的重要操作,該操作刺激程度強(qiáng),如麻醉深度不夠,容易導(dǎo)致患者劇烈的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。丙泊酚在全身麻醉誘導(dǎo)中占據(jù)重要地位,是最常見的靜脈麻醉藥,然而,臨床推薦誘導(dǎo)劑量常常導(dǎo)致患者發(fā)生低血壓[1],嚴(yán)重的低血壓可能導(dǎo)致重要臟器缺血等并發(fā)癥[2]。艾司氯胺酮具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用,單獨(dú)使用可能發(fā)生高血壓、心動(dòng)過速以及精神類相關(guān)副作用[3]。張忠其等[4]研究顯示,丙泊酚聯(lián)合小劑量艾司氯胺酮后,可抑制胃鏡置入反應(yīng)的丙泊酚有效劑量,較單獨(dú)使用丙泊酚時(shí)減少,且循環(huán)穩(wěn)定,無不良反應(yīng)。目前有關(guān)丙泊酚聯(lián)合艾司氯胺酮進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)的相關(guān)研究大多集中在無需進(jìn)行氣管插管的外科操作或手術(shù)室外麻醉[5-6]。丙泊酚聯(lián)合艾司氯胺酮進(jìn)行全麻誘導(dǎo)的目的在于減少丙泊酚的用量,以減輕丙泊酚對(duì)循環(huán)的抑制。目前,臨床上沒有高質(zhì)量研究證明丙泊酚聯(lián)合艾司氯胺酮時(shí),丙泊酚的最低有效劑量,故本研究旨在探究丙泊酚聯(lián)合艾司氯胺酮抑制氣管插管反應(yīng)的50%有效劑量(50% effective dose,ED50)和95%有效劑量(95% effective dose,ED95),為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.2 麻醉方法 患者進(jìn)入手術(shù)間后,監(jiān)測(cè)其無創(chuàng)血壓、心電圖、指脈氧飽和度;22G靜脈留置針在上肢靜脈建立通路,輸注鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液10 ml/(kg·h),面罩吸氧5 L/min。麻醉誘導(dǎo)開始,依次靜脈推注舒芬太尼0.3 μg/kg,艾司氯胺酮 0.5 mg/kg,丙泊酚、羅庫溴銨0.6 mg/kg。通過前期預(yù)實(shí)驗(yàn),丙泊酚初始劑量設(shè)置為1.5 mg/kg,相鄰患者劑量差值0.1 mg/kg,待患者睫毛反射和意識(shí)消失(MOAA/S評(píng)分≤1)且BIS≤60,靜脈推注羅庫溴銨,90 s后可視喉鏡引導(dǎo)下行氣管插管,所有氣管插管操作由經(jīng)驗(yàn)≥3年的麻醉醫(yī)生進(jìn)行。如插管反應(yīng)出現(xiàn)陽性表現(xiàn),下一例患者升高一個(gè)劑量梯度,陰性則降低一個(gè)劑量梯度。氣管插管反應(yīng)陽性標(biāo)準(zhǔn)(滿足其中任意一項(xiàng)即視為陽性):①插管后3 min內(nèi)心率(HR)或平均動(dòng)脈壓(MAP)較基礎(chǔ)值升高幅度≥20%;②氣管導(dǎo)管置入后出現(xiàn)血壓過高(SBP>180 mmHg)或心動(dòng)過速(HR>120 次/min)[7]。出現(xiàn)第7個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)時(shí)終止研究。若整個(gè)試驗(yàn)過程中患者出現(xiàn)低血壓(SBP<90 mmHg或 SBP較基礎(chǔ)值下降幅度>20%),靜脈注射麻黃堿6 mg;若患者出現(xiàn)心動(dòng)過緩(心率<60次/min),靜脈注射阿托品0.3 mg。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者麻醉誘導(dǎo)開始前(T1)、睫毛反射消失后1 min(T2)的MAP、HR、氧飽和度(SpO2);插管后3 min內(nèi)(T3)MAP和HR的最高值以及此時(shí)的SpO2。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究共納入26例患者,男、女各13例,年齡(46.5±12.9)歲,BMI(22.7±2.3)kg/m2。

2.2 主要指標(biāo) 根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)設(shè)定丙泊酚初始劑量(1.5 mg/kg),第7個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)(出現(xiàn)在第26例患者)時(shí)終止試驗(yàn)。其中陽性反應(yīng)12例,陰性反應(yīng)14例(圖1),丙泊酚的ED50為1.377 mg/kg(95%CI:1.293～1.444),ED95為1.526 mg/kg(95%CI:1.454～1.931)。

圖1 丙泊酚聯(lián)合艾司氯胺酮抑制插管反應(yīng)序貫圖

2.3 次要指標(biāo) 與T1比較,T2時(shí)的MAP及HR降低,T3時(shí)的MAP及HR升高(P<0.05);與T2比較,T3時(shí)的MAP及HR升高(P<0.05)(表1),整個(gè)實(shí)驗(yàn)過程中患者SpO2均維持在95%以上,所有患者在觀察期間均未出現(xiàn)低血壓及心動(dòng)過緩,且麻醉蘇醒后均未觀察到精神類副作用。

表1 患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR比較(n=26)

3 討論

氣管插管具有刺激性,可激活交感神經(jīng),增加兒茶酚胺的釋放,導(dǎo)致心動(dòng)過速、血壓升高等心血管反應(yīng),嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致心律失常、心肌缺血和腦血管事件的發(fā)生[8]。研究表明,氣管導(dǎo)管置入30～45 s后,插管引起的心血管反應(yīng)最為激烈[9],故本研究將對(duì)MAP和HR的觀察及記錄延續(xù)至插管后3 min,而非局限于插管后即刻,并提取3 min內(nèi)MAP和HR的最高值,與誘導(dǎo)開始前的基礎(chǔ)值進(jìn)行比較,以最高值是否超過基礎(chǔ)值的20%作為插管反應(yīng)是否為陽性的標(biāo)準(zhǔn)之一。

丙泊酚是一種最常見的全身麻醉藥,具有脂溶性高、起效快的優(yōu)點(diǎn),可迅速達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜深度。但是臨床上用于抑制氣管插管反應(yīng)的丙泊酚的有效劑量,容易導(dǎo)致低血壓的發(fā)生。艾司氯胺酮對(duì)N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartic acid receptor,NMDA)受體具有抑制作用,可以非競(jìng)爭(zhēng)性地抑制谷氨酸對(duì)NMDA受體的激活,削弱神經(jīng)元的活動(dòng),同時(shí)可與μ及κ受體結(jié)合,產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的作用[10-11]。然而,在單獨(dú)使用過程中,艾司氯胺酮可引起兒茶酚胺的釋放,抑制去甲腎上腺素的再攝取,造成機(jī)體去甲腎上腺素水平顯著升高,最終引起高血壓[12],故臨床上常將該表現(xiàn)作為藥物副作用進(jìn)行觀察[13]。

丙泊酚的說明書推薦劑量為1.5～2.5 mg/kg,但為了避免發(fā)生由氣管插管刺激引起的高血壓及心動(dòng)過速,常以2～2.5 mg/kg為全麻誘導(dǎo)劑量[14]。本研究中,丙泊酚在聯(lián)合艾司氯胺酮進(jìn)行全麻誘導(dǎo)后,抑制插管反應(yīng)的ED95為1.526 mg/kg,相較于單獨(dú)使用丙泊酚進(jìn)行全麻誘導(dǎo),使用劑量明顯減少,且所有患者均無明顯低血壓的發(fā)生,更好地實(shí)現(xiàn)了循環(huán)穩(wěn)定,這與既往研究結(jié)果相似[15]。分析原因可能是因?yàn)閮烧呗?lián)合使用后,減少了丙泊酚的誘導(dǎo)用量,艾司氯胺酮可興奮交感神經(jīng),緩解了丙泊酚引起的低血壓。雖然與誘導(dǎo)前相比,誘導(dǎo)后患者HR和MAP有所下降,但均未超過基礎(chǔ)值的20%,這可能與下列因素有關(guān):①艾司氯胺酮降低了心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度,對(duì)心肌收縮力產(chǎn)生直接抑制作用[16];②丙泊酚呈劑量依賴性抑制心肌收縮力,在一定程度上降低了血壓[17]。

研究表明,單獨(dú)應(yīng)用氯胺酮,其精神類副作用的發(fā)生率為0～20%。丙泊酚能夠通過抑制氯胺酮誘導(dǎo)的后扣帶皮層c-fos表達(dá)來降低該類副作用的發(fā)生[18-20]。雖然艾司氯胺酮的副作用發(fā)生率低于氯胺酮,但臨床中單獨(dú)使用仍有部分患者出現(xiàn)精神癥狀以及血壓和心率明顯升高。既往研究表明,艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚可改善血流動(dòng)力學(xué),促進(jìn)術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù),不良反應(yīng)較輕,具有安全性和可靠性[21-22]。本研究也觀察到類似結(jié)果,所有患者在麻醉蘇醒后均未觀察到精神類副作用。

本研究中,所有患者均使用可視喉鏡引導(dǎo)插管,不同的插管方式可能造成不同程度的刺激,所以插管方式的選擇對(duì)聯(lián)用艾司氯胺酮時(shí)丙泊酚有效劑量的影響,值得進(jìn)一步研究。同時(shí),不同給藥順序或不同劑量艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚對(duì)循環(huán)是否有影響仍需進(jìn)一步探討。