趙宏娟,李靚雅,趙曉春,任 娜*

0 引言

近年來(lái),我國(guó)多個(gè)地區(qū)結(jié)腸癌發(fā)病率顯著升高,國(guó)內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查顯示,結(jié)腸癌發(fā)病率在惡性腫瘤中排名第2位,病死率居第5位[1]。目前,臨床上結(jié)腸癌的主要治療方案是外科手術(shù)治療,其術(shù)后疼痛是困擾患者的嚴(yán)重問(wèn)題。疼痛除可引起患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)受限、肌肉痙攣外,還能誘發(fā)老年患者心腦血管意外、肺炎等,延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間,增加醫(yī)療成本[2]。目前,臨床上多使用以阿片類(lèi)藥物為主的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案,此方案易引發(fā)惡心嘔吐、胃腸道蠕動(dòng)減慢、皮膚瘙癢等不良反應(yīng),甚至偶有發(fā)生呼吸抑制的病例報(bào)道[3]。

根據(jù)近期圍手術(shù)期疼痛治療指南,推薦使用多模式鎮(zhèn)痛緩解患者圍術(shù)期疼痛,其目的是聯(lián)合使用不同的鎮(zhèn)痛手段和(或)不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物,在盡可能能減少藥物副作用的同時(shí)減輕患者術(shù)后疼痛[4]。高選擇性非甾體抗炎藥(Nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs)帕瑞昔布鈉廣泛應(yīng)用于圍術(shù)期,具有緩解、減輕炎癥反應(yīng)的作用[5]。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯效果顯著、副作用小,已廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[6]。超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯技術(shù)在盆腹腔手術(shù)中廣泛開(kāi)展,臨床效果較好。本研究分析術(shù)前使用帕瑞昔布鈉聯(lián)合超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯在結(jié)腸癌患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 主要儀器和藥品 主要儀器:超聲(mindray,Z60)、麻醉機(jī)(mindray WATO EX-55)、監(jiān)護(hù)儀、靜脈輸注泵、聽(tīng)診器等。藥品:注射用帕瑞昔布鈉(齊魯制藥有限公司,OM00131343)、枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè),21A11151)、鹽酸納布啡注射液(宜昌人福藥業(yè),21J10081)、鹽酸羥考酮注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,QK220803)、依托咪酯乳狀注射液、注射用鹽酸瑞芬太尼、苯磺順阿曲庫(kù)銨注射液、注射用鹽酸托烷司瓊、丙泊酚乳狀注射液、七氟烷。

1.2 一般資料 選擇2021年12月至2022年12月于沈陽(yáng)二四二醫(yī)院行腹腔鏡下行結(jié)腸癌手術(shù)患者60例,年齡60歲以上,采用隨機(jī)數(shù)字表將病例分為帕瑞昔布鈉聯(lián)合腰方肌阻滯組(PQ組)和腰方肌阻滯組(Q組),每組30例。排除標(biāo)準(zhǔn):ASA分級(jí)≥Ⅳ級(jí);既往嚴(yán)重心腦血管病史;穿刺部位局部感染;嚴(yán)重肝腎功能異常;酰胺類(lèi)局部麻醉藥過(guò)敏史;凝血功能?chē)?yán)重異常;交流溝通障礙。本研究通過(guò)沈陽(yáng)二四二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào):20211201)。

1.3 麻醉方法 患者術(shù)前均無(wú)特殊用藥,入室后常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)。局部麻醉下行橈動(dòng)脈穿刺置管并監(jiān)測(cè)直接動(dòng)脈壓?；颊叽┐? min后平靜狀態(tài)下測(cè)得直接動(dòng)脈壓為基礎(chǔ)血壓。術(shù)前30 min PQ組帕瑞昔布鈉40 mg(共5 ml)緩慢靜脈推注,Q組靜脈注射生理鹽水5 ml,由一名不知情的麻醉醫(yī)生完成。麻醉誘導(dǎo)使用舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、苯磺順阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg,充分面罩通氣后可視喉鏡下行經(jīng)口明視氣管插管。調(diào)節(jié)麻醉機(jī)參數(shù)維持PETCO2為35～45 mmHg。術(shù)中采用吸入七氟醚、泵注丙泊酚靜吸復(fù)合維持麻醉,保持BIS值在40～60之間。若術(shù)中出現(xiàn)心率(HR) 或收縮壓(SBP)增加超過(guò)基礎(chǔ)血壓20%且持續(xù)2 min,給予0.05 μg/kg舒芬太尼。兩組均在麻醉誘導(dǎo)后由同一名操作熟練的麻醉醫(yī)生在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)腰方肌阻滯(前路),兩組均雙側(cè)注射0.25%羅哌卡因各20 ml,共40 ml。關(guān)腹前靜脈注射托烷司瓊2 mg預(yù)防惡心嘔吐。鎮(zhèn)痛泵配方:納布啡1.5 mg/kg,托烷司瓊3 mg,生理鹽水配液至150 ml。參數(shù)設(shè)置:負(fù)荷量2 ml,單次按壓劑量為0.5 ml,背景劑量2 ml/h,鎖定時(shí)間15 min。手術(shù)結(jié)束前30 min給予負(fù)荷劑量2 ml并連接鎮(zhèn)痛泵。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)中舒芬太尼總量、鎮(zhèn)痛泵首次按壓時(shí)間、鎮(zhèn)痛泵觸壓總次數(shù)、首次下床時(shí)間、首次排氣時(shí)間。評(píng)估術(shù)后 6 h(T1)、12 h(T2)、24 h(T3)、48 h(T4)靜態(tài)和動(dòng)態(tài)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分、BCS舒適評(píng)分。BCS舒適評(píng)分:0分為持續(xù)疼痛;1分為靜息時(shí)無(wú)痛,深呼吸或咳嗽時(shí)嚴(yán)重疼痛;2分為靜息時(shí)無(wú)痛,深呼吸或咳嗽時(shí)輕微疼痛;3分為深呼吸時(shí)無(wú)痛;4分為咳嗽時(shí)無(wú)痛。記錄術(shù)后惡心、嘔吐不良反應(yīng)發(fā)生情況。信息采集由另一組不知分組情況的麻醉醫(yī)生完成。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料比較 兩組患者性別比例、年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本資料比較

2.2 兩組患者鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià) PQ組術(shù)中舒芬太尼總量、鎮(zhèn)痛泵首次按壓時(shí)間、鎮(zhèn)痛泵觸壓總次數(shù)、首次下床時(shí)間、首次排氣時(shí)間少于Q組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)

2.3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分及BCS舒適評(píng)分比較 T1時(shí)兩組VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),PQ組BCS舒適評(píng)分高于Q組(P<0.05)。T2、T3時(shí),PQ組VAS評(píng)分低于Q組(P<0.05),而B(niǎo)CS舒適評(píng)分高于Q組(P<0.05)。T4時(shí),兩組VAS評(píng)分、BCS舒適評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分及BCS舒適評(píng)分比較

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 PQ組不良反應(yīng)發(fā)生率低于Q組(16.67%vs.40.00%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.02,P<0.05)。

3 討論

帕瑞昔布鈉作為首個(gè)非腸道脂溶性NSAIDs,其作用機(jī)制為選擇性抑制環(huán)氧化酶-2合成,通過(guò)減少前列腺素的合成來(lái)減輕痛覺(jué)敏化,從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,且在推薦劑量下合理使用不會(huì)對(duì)環(huán)氧化酶-1產(chǎn)生抑制作用。帕瑞昔布鈉因其高選擇性不會(huì)對(duì)胃黏膜及血小板功能造成影響,使用時(shí)不會(huì)引發(fā)出血時(shí)間延長(zhǎng)、消化道并發(fā)癥等不良事件的發(fā)生,使用安全性更高,范圍更廣[7-8],目前已作為歐洲地區(qū)中重度術(shù)后疼痛的推薦用藥[6]。有研究顯示,手術(shù)結(jié)束前30 min給予靜脈注射帕瑞昔布鈉,可在蘇醒期提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛,同時(shí)不延長(zhǎng)患者蘇醒時(shí)間,并減少阿片類(lèi)藥物的使用劑量,進(jìn)而減少其呼吸循環(huán)抑制等副作用的發(fā)生[9]。Li等[10]實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示,帕瑞昔布鈉可減輕腸道術(shù)后缺血再灌注引起的炎性反應(yīng)、細(xì)胞凋亡引起的腸道損傷,提高大鼠的存活率。Kellett 等[11]研究表明,帕瑞昔布鈉可顯著減輕因阿片類(lèi)藥物的痛覺(jué)超敏反應(yīng)引起的急性疼痛。

鎮(zhèn)痛藥的用藥時(shí)機(jī)至關(guān)重要。1983年Woolf[12]首次提出超前鎮(zhèn)痛的概念。超前鎮(zhèn)痛是指在傷害性刺激發(fā)生前使用NSAIDs阻斷痛覺(jué)中樞,防止痛覺(jué)超敏,提高痛覺(jué)閾值,可直接抑制術(shù)后早期的軀體、內(nèi)臟疼痛及炎性反應(yīng),有效防止術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏,從而減輕患者疼痛不適反應(yīng)。Bian等[13]觀察88例行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的術(shù)后疼痛情況,結(jié)果顯示,術(shù)前30 min給予40 mg帕瑞昔布鈉使VAS明顯降低,且不增加不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Sarridou等[14]對(duì)患者手術(shù)前后VAS評(píng)分以及狀態(tài)-特質(zhì)焦慮進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查,結(jié)果顯示,預(yù)先靜脈注射帕瑞昔布鈉可顯著改善患者術(shù)中、術(shù)后焦慮水平,縮短患者住院時(shí)間。劉琳等[15]研究顯示,胃癌根治術(shù)患者使用帕瑞昔布鈉,在減輕術(shù)后疼痛和炎癥反應(yīng)的同時(shí),能縮短住院時(shí)間、加快患者恢復(fù),不影響術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中,術(shù)前30 min給予帕瑞昔布鈉40 mg,術(shù)中已起鎮(zhèn)痛作用,表明超前鎮(zhèn)痛方案可顯著降低患者術(shù)后疼痛評(píng)分。

腰方肌阻滯由Blanco[16]在2007年首次提出并應(yīng)用于臨床,其可阻滯T6-L1節(jié)段,已有研究證實(shí)其在臨床應(yīng)用的安全性及有效性[17]。腰方肌阻滯機(jī)制是將局麻藥物注射到腰方肌內(nèi)或腰方肌周?chē)∪忾g隙內(nèi),阻斷相應(yīng)胸腰段脊神經(jīng)分支產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛作用,目前主要應(yīng)用于盆腹部、髖部手術(shù)的鎮(zhèn)痛。有研究顯示,腰方肌阻滯與目前臨床應(yīng)用較廣泛的腹橫肌平面阻滯相比,在藥物劑量相同的前提下,腰方肌阻滯可獲得更長(zhǎng)的作用時(shí)間,更廣泛的阻滯范圍[18-19]。目前,腰方肌阻滯在普外科、婦產(chǎn)科、骨外科、泌尿外科均有廣泛應(yīng)用[20-28]。臨床上老年結(jié)腸癌手術(shù)多采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù),雖減小了患者的手術(shù)切口,但術(shù)中氣腹的刺激、對(duì)腹壁的牽拉及損傷,仍會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)難以忍受的痛感。術(shù)后疼痛不僅影響患者的正常休息,還會(huì)產(chǎn)生一系列的病理反應(yīng)。腰方肌阻滯可以同時(shí)阻滯腹壁神經(jīng)和內(nèi)臟傳入神經(jīng),對(duì)術(shù)后切口痛及內(nèi)臟痛均有較好的鎮(zhèn)痛效果,對(duì)腹腔鏡手術(shù)術(shù)后疼痛有良好的鎮(zhèn)痛作用[29-30]。目前臨床上腰方肌阻滯主要有3條入路,分別為外側(cè)路、后路和前路。有研究顯示,前側(cè)路可阻滯T6-L1節(jié)段,相較于另外2種入路其阻滯范圍更廣[31]。本研究即采用前側(cè)路行腰方肌阻滯,旨在最大程度緩解結(jié)腸癌患者術(shù)后的疼痛。

本研究中,術(shù)前使用帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛,其術(shù)中舒芬太尼使用量、鎮(zhèn)痛泵首次按壓時(shí)間、鎮(zhèn)痛泵觸壓總次數(shù)均明顯少于單純腰方肌阻滯組,阿片類(lèi)藥物的使用量明顯下降,減輕了阿片類(lèi)藥物使用后呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)使用帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛患者術(shù)后下床時(shí)間早于單純腰肌阻滯組患者。早期下床可促進(jìn)患者術(shù)后排氣,加快術(shù)后恢復(fù),縮短住院時(shí)間。兩組術(shù)后6 h靜態(tài)及動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但腰方肌阻滯聯(lián)用帕瑞昔布鈉組BCS舒適評(píng)分高于腰方肌阻滯組。與腰方肌阻滯組比較,腰方肌阻滯聯(lián)用帕瑞昔布鈉組術(shù)后12 h和24 h靜態(tài)、動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分降低,BCS舒適評(píng)分升高。但術(shù)后48 h兩組疼和舒適評(píng)分無(wú)顯著差異。結(jié)果表明,預(yù)先給予帕瑞昔布鈉可顯著減輕患者術(shù)后疼痛,提高患者術(shù)后24 h內(nèi)舒適度,加快患者快速康復(fù),且不良反應(yīng)發(fā)生率更低。

綜上所述,超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯聯(lián)合使用帕瑞昔布鈉可顯著緩解老年腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)患者術(shù)后疼痛,促進(jìn)患者快速康復(fù)。