姜 瑞

(洛陽市中醫(yī)院西工院區(qū)骨科,河南 洛陽 471000)

腰椎間盤突出癥是椎間盤退行性病變或外傷導(dǎo)致椎間盤組織向外突出而壓迫神經(jīng)根產(chǎn)生疼痛的疾病。久坐可導(dǎo)致脊柱生理曲度向前呈拱形改變,同時(shí)肌肉負(fù)荷量增大,機(jī)體循環(huán)不暢,造成脊柱正常生物力學(xué)平衡喪失,加劇椎間盤的退行性改變[1]。流行病學(xué)調(diào)查[2]顯示,全球范圍內(nèi)腰椎間盤突出癥的發(fā)病率為15.2%～30%,男性發(fā)病率高于女性,主要發(fā)生在L4-5和L5～S1。目前,腰椎間盤突出癥的治療以非手術(shù)療法為主,主要有物理療法、手術(shù)療法和中醫(yī)特色外治法,其中物理療法對(duì)于突出型、膨出型、脫出后縱韌帶下型等療效較好。非手術(shù)脊柱減壓法是借助計(jì)算機(jī)的反饋機(jī)制糾正牽引強(qiáng)度[3-4]。2019年1月—2020年6月,筆者觀察循經(jīng)針刺聯(lián)合非手術(shù)脊柱減壓治療腰椎間盤突出癥的療效及對(duì)Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)、視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)評(píng)分和血漿P物質(zhì)(substance P,SP)、神經(jīng)生長(zhǎng)因子(nerve growth factor,NGF)、血清腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor,TNF)-α、白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-6、一氧化氮(nitric oxide,NO)的影響,總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇洛陽市中醫(yī)院西工院區(qū)骨科就診的腰椎間盤突出癥患者106例,采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組53例,男23例,女30例;年齡38～58歲,平均(48.23±10.09)歲;病程3～5年,平均(4.04±0.95)年。對(duì)照組53例,男22例,女31例;年齡39～59歲,平均(49.01±10.83)歲;病程3～5年,平均(4.17±0.68)年。兩組患者一般資料對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)洛陽市中醫(yī)院西工院區(qū)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《臨床診療指南:骨科分冊(cè)》[5]腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。①主要癥狀為腰痛和一側(cè)下肢放射痛,痛感沿坐骨神經(jīng)傳導(dǎo),可達(dá)小腿外側(cè)、足背或足趾,活動(dòng)時(shí)疼痛加重,休息后可緩解;②脊柱側(cè)凸畸形,下腰部彎曲,前屈時(shí)更明顯;③脊柱活動(dòng)受限,表現(xiàn)為脊柱前屈、后伸不利;④腰部壓痛伴放射痛,可出現(xiàn)向一側(cè)下肢的放射痛;⑤直腿抬高試驗(yàn)陽性;⑥經(jīng)CT、X射線檢查確認(rèn)。

2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

按照《24個(gè)專業(yè)105個(gè)病種中醫(yī)診療方案(試行)》[6]。癥見:腰腿痛纏綿日久,反復(fù)發(fā)作,乏力,勞則加重,臥則減輕,心煩失眠,口苦咽干,舌紅少津,脈弦細(xì)而數(shù)。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者;②年齡18～70歲者;③知情同意并簽署知情同意書者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①因髓核游離或馬尾神經(jīng)壓迫等指征需行手術(shù)治療者;②其他原因如腰椎骨折、腰椎滑脫、椎管內(nèi)腫瘤、腰椎結(jié)核等引起的腰腿痛者;③合并心、腦血管疾病者;④患者自身免疫性疾病,肝、腎功能異常、精神障礙等不適宜參與該研究者;⑤妊娠或哺乳期婦女;⑥有針刺治療禁忌證或?qū)χ兴庍^敏者。

4 治療方法

兩組患者均臥床(硬板床)休息為主,活動(dòng)期間需佩戴腰圍并對(duì)腰部活動(dòng)進(jìn)行限制。治療期間給予200 g/L甘露醇注射液(由四川科倫藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn),產(chǎn)品批號(hào) 20200416,250 mL∶50 g)消除水腫,250 mL/次,1次/d,靜脈滴注;塞來昔布膠囊(由輝瑞制藥有限公司生產(chǎn),產(chǎn)品批號(hào) 20200221,0.2 g/粒)消炎止痛,0.2 g/次,1次/d,口服。連續(xù)用藥3～5 d后可根據(jù)疼痛緩解情況進(jìn)行腰部理療及腰背肌力量訓(xùn)練。

對(duì)照組行腰椎磁共振成像檢查,并結(jié)合臨床體征確定病變節(jié)段,采用非手術(shù)脊柱減壓系統(tǒng)進(jìn)行牽引治療。于責(zé)任節(jié)段處放置骨盆固定帶和胸部固定帶,治療初期牽引力為患者自身體質(zhì)量的一半少4.5 kg?？呻S著腰部力量的增強(qiáng)逐漸增加牽引力至患者自身體質(zhì)量的一半多4.5～9 kg,1次/d,30 min/次。減壓結(jié)束后腰部冷敷20 min以緩解肌肉緊張狀態(tài),減輕可能出現(xiàn)的疼痛反應(yīng),完畢后佩戴好腰圍以固定腰部。

治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予循經(jīng)針刺法。選擇直徑0.35 mm、長(zhǎng)度75 mm華佗牌(蘇州醫(yī)療器械廠)一次性毫針。取穴:病變節(jié)段對(duì)應(yīng)的雙側(cè)夾脊穴和環(huán)跳穴、陽陵泉穴、懸鐘穴。針刺方法:夾脊穴向腰椎方向斜刺進(jìn)針,深度為1.5寸,其他均為直刺進(jìn)針,深度0.5～1.5寸。以患者出現(xiàn)微微觸電感和局部酸脹感為宜,得氣后行平補(bǔ)平瀉手法運(yùn)針,留針30 min。

兩組均連續(xù)治療4周判定療效。

5 觀測(cè)指標(biāo)及方法

5.1 腰椎功能變化情況

治療前后采用ODI量表評(píng)估腰椎功能變化情況。該量表包含疼痛程度、自我照料情況、彎腰搬運(yùn)重物能力、行走情況、坐位情況、站立情況、睡眠情況、社會(huì)生活程度、旅行能力、疼痛程度變化10個(gè)項(xiàng)目,除疼痛程度變化外每個(gè)項(xiàng)目均分為6級(jí),計(jì)0～5分。分?jǐn)?shù)越高則該項(xiàng)目功能障礙程度越嚴(yán)重。總分和50分的比值為ODI功能障礙指數(shù),其中0%～<25%為優(yōu)秀,25%～<50%為良好,50%～<75%為尚可,75%～100%為較差。

5.2 疼痛程度

治療前后,采用VAS評(píng)分法評(píng)估疼痛程度。0分為無痛感,10分為疼痛最劇烈。1～>3分為輕度疼痛,3～>6分為中度疼痛,6～10分為重度疼痛。

5.3 疼痛介質(zhì)

治療前后,抽取晨起空腹靜脈血,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血漿SP和NGF含量。

5.4 炎癥因子

治療前后,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)TNF-α、IL-6含量,采用硝酸還原酶法檢測(cè)血清中NO含量。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。治愈:腰腿痛等癥狀消失,直腿抬高試驗(yàn)可達(dá)70°以上,可正常進(jìn)行原生活和工作。好轉(zhuǎn):腰腿痛等癥狀減輕,腰部活動(dòng)功能有所改善。未愈:腰腿痛等癥狀及體征均未改善。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對(duì)比

兩組對(duì)比,經(jīng)Ridit分析,u=2.99,P<0.01,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組腰椎間盤突出癥患者療效對(duì)比 例

8.2 兩組治療前后ODI指數(shù)和VAS評(píng)分對(duì)比

治療后,兩組ODI指數(shù)和VAS評(píng)分較治療前均降低(P<0.01),且治療組低于對(duì)照組(P<0.01),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組腰椎間盤突出癥患者治療前后ODI指數(shù)和VAS評(píng)分對(duì)比

8.3 兩組治療前后血漿SP、NGF含量變化對(duì)比

治療后,兩組SP水平較治療前均降低(P<0.01),且治療組低于對(duì)照組(P<0.01);NCF較治療前均升高,且治療組高于對(duì)照組(P<0.01),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 兩組腰椎間盤突出癥患者治療前后血漿SP、NGF水平對(duì)比

8.4 兩組治療前后血漿TNF-α、IL-6、NO水平對(duì)比

治療后,兩組血漿TNF-α、IL-6、NO水平較治療前均降低(P<0.01),且治療組低于對(duì)照組(P<0.01),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4 。

表4 兩組腰椎間盤突出癥患者治療前后血漿TNF-α、IL-6、NO水平變化對(duì)比

9 討 論

腰椎間盤突出癥屬中醫(yī)學(xué)“腰痛”“腰腿痛”“痹證”范疇?！端貑枴ご萄雌吩?“解脈令人腰痛,痛而引肩,目眩既然?！贝伺c西醫(yī)學(xué)腰椎間盤突出癥癥狀相似。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,通則不痛,痛則不通。經(jīng)脈所過,主治所及。循經(jīng)針刺法是根據(jù)患者不同臨床癥狀對(duì)相關(guān)經(jīng)脈腧穴進(jìn)行針刺,以達(dá)氣至病所、疏通經(jīng)絡(luò)、止痛的療效[8-11]。督脈主干循行脊柱,兩側(cè)為足太陽膀胱經(jīng),督脈病變則經(jīng)氣不通,繼而影響膀胱經(jīng)經(jīng)脈,引發(fā)脊痛、腰似折等癥狀[12-15]。夾脊穴皮下組織分布有脊神經(jīng)后支、交感神經(jīng)深層椎旁節(jié)和通支等,通過刺激神經(jīng)末梢來調(diào)節(jié)致痛因子及化學(xué)介質(zhì)的釋放,從而達(dá)到止痛目的[16-18]。人體的十二條正經(jīng)及奇經(jīng)八脈阻滯不通均可引發(fā)疼痛,其中以足陰陽經(jīng)脈對(duì)腰痛的影響最甚。如《素問·刺腰痛篇》曰:“膽者中正之官,主疏泄廢物積滯?！薄白闾柮}令人腰痛,引項(xiàng)脊尻背如重狀?！薄白阖赎幹}令人腰痛,腰中如張弓弩弦?！眾A脊穴作為經(jīng)外奇穴具有聯(lián)絡(luò)兩條經(jīng)絡(luò)、溝通兩經(jīng)經(jīng)氣的作用,是臨床治療腰椎間盤突出癥的常用穴位[19];環(huán)跳穴、陽陵泉穴和懸鐘穴具有疏通經(jīng)絡(luò)、活血止痛之效,可調(diào)節(jié)諸經(jīng)上傳下達(dá)、疏通經(jīng)絡(luò)、通調(diào)陽氣,使氣至病所。

ODI量表是患者自身對(duì)腰椎功能障礙恢復(fù)程度的評(píng)估,包含多項(xiàng)日常行為及對(duì)疼痛的主觀感受。治療后治療組ODI指數(shù)低于對(duì)照組說明循經(jīng)針刺法對(duì)患者腰椎功能的改善程度較好。VAS評(píng)分可有效反映患者對(duì)疼痛強(qiáng)度的評(píng)定。治療組VAS評(píng)分低于對(duì)照組說明循經(jīng)針刺法可有效減輕腰腿痛癥狀。血漿SP是一種傳導(dǎo)傷害信息的神經(jīng)活性物質(zhì),當(dāng)脊髓神經(jīng)受損后可大量釋放并刺激神經(jīng)激肽-1受體,使機(jī)體產(chǎn)生對(duì)痛覺的反應(yīng),同時(shí)具有擴(kuò)張血管和刺激前列腺素釋放的作用[20]。治療后治療組血漿SP含量低于對(duì)照組,說明循經(jīng)針刺法可有效減少SP的釋放,從而緩解痛感。血漿NGF是一種誘導(dǎo)外源性神經(jīng)元生長(zhǎng)發(fā)育的神經(jīng)生長(zhǎng)因子,在脊髓神經(jīng)受損的同時(shí)可與受體結(jié)合,形成一種內(nèi)含神經(jīng)生長(zhǎng)因子的具有生物活性的小泡,通過第二信使的傳導(dǎo)作用于靶細(xì)胞功能性蛋白基因,發(fā)揮神經(jīng)修復(fù)和保護(hù)作用[21-22]。治療后治療組血漿NGF含量升高,提示具有更好的神經(jīng)修復(fù)作用。炎癥反應(yīng)是腰椎間盤突出癥發(fā)病機(jī)制中的重要環(huán)節(jié),研究[23-25]表明TNF-α可與多種炎癥因子及蛋白質(zhì)相互作用,并啟動(dòng)炎癥反應(yīng)通路,同時(shí)刺激IL-1、IL-6大量分泌,促進(jìn)白細(xì)胞遷移并活化中性粒細(xì)胞,多種炎癥因子作用于椎間盤細(xì)胞使病變節(jié)段產(chǎn)生癥性級(jí)聯(lián)效應(yīng),加重椎間盤退變。NO存在于髓核及纖維環(huán)等部位,受炎癥因子分泌影響而升高,具有誘發(fā)痛感和提高傷害感受器痛敏性的作用。治療后治療組各項(xiàng)炎癥因子含量低于對(duì)照組,提示循經(jīng)針刺法可通過抑制炎癥因子分泌而減輕腰椎間盤炎癥反應(yīng),減緩椎間盤退行性病變。

綜上所述,循經(jīng)針刺聯(lián)合非手術(shù)脊柱減壓治療腰椎間盤突出癥可有效減輕疼痛并改善腰椎功能,修復(fù)損傷神經(jīng),其作用機(jī)制可能與降低TNF-α、IL-6等炎癥因子水平有關(guān)。