馬靜麗,王建暉,馮 雪,李彥杰

(1.南陽南石醫(yī)院康復(fù)科,河南 南陽 473000; 2.河南省中醫(yī)院康復(fù)科,河南 鄭州 450002)

中風(fēng)后吞咽障礙(dysphagia after stroke,DAS)是指腦卒中后與吞咽相關(guān)的雙側(cè)皮質(zhì)、雙側(cè)皮質(zhì)延髓束或延髓中樞等神經(jīng)傳導(dǎo)受損引起所支配的與吞咽相關(guān)的肌肉結(jié)構(gòu)和(或)功能受損[1],不能安全順利地把食物輸送到胃,造成吞咽困難、飲水嗆咳、聲音嘶啞[2]。隨著腦卒中發(fā)病率的逐漸增長(zhǎng),DAS的發(fā)病率也在逐年上升[3]。有文獻(xiàn)[4]報(bào)道,DAS極易引起肺部感染、脫水、營養(yǎng)不良、精神心理障礙,甚至窒息等,影響患者營養(yǎng)狀況、生活質(zhì)量及生命安全,延長(zhǎng)康復(fù)進(jìn)程,增加家庭及社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此,對(duì)DAS的及時(shí)治療極為重要,也成為目前臨床廣大醫(yī)務(wù)工作者亟待解決的問題。冰刺激療法是反復(fù)使用機(jī)械、溫度和壓力刺激的治療方法,可有效改善口唇肌肉、舌頭、軟腭、咽部的運(yùn)動(dòng)和感覺功能,通過刺激咽部和黏膜感受器增加局部感覺輸入,提高感受器的敏感度,從而提高傳入神經(jīng)的敏感度,通過反射弧刺激局部肌肉收縮來誘發(fā)吞咽反射[5]。利咽啟閉湯治療DAS療效確切[6],但臨床發(fā)現(xiàn)吞咽障礙、飲水嗆咳的患者飲用中藥依從性、安全性比較差,因此,本課題組經(jīng)過討論決定把中藥湯劑制作成冰。研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation,tDCS)[7]可以改善大腦生理過程,促使吞咽功能恢復(fù),具有無痛、無創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)。目前,關(guān)于中藥冰刺激與tDCS聯(lián)合治療DAS的報(bào)道鮮少?；诖?2022年3月—2023年2月,本課題組觀察利咽啟閉方冰刺激聯(lián)合tDCS治療DAS的療效,總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇南陽南石醫(yī)院就診的DAS患者100例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組。治療組50例,其中男21例,女29例;年齡62～85歲,平均(60.82±12.04)歲;病程30～45 d,平均(28.58±7.84) d;腦出血27例,腦梗死23例;吞咽障礙Ⅲ級(jí)15例,Ⅳ級(jí)23例,Ⅴ級(jí)12例。對(duì)照組50例,其中男23例,女27例;年齡33～83歲,平均(62.60±10.13)歲;病程13～45 d,平均(27.88±8.04) d;腦出血24例,腦梗死26例;吞咽障礙Ⅲ級(jí)16例,Ⅳ級(jí)19例,Ⅴ級(jí)15例。兩組患者一般資料對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本次研究通過南陽南石醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(倫理審批號(hào)2022-IEC-KY-008)。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

中風(fēng)的診斷按照《2016版中國腦血管病診治指南與共識(shí)》[8]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。(1)腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn):①起病急驟;②多表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)缺損癥狀,少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損;③影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)責(zé)任病灶,或缺少影像學(xué)診斷時(shí),癥狀體征持續(xù)24 h以上;④排除非血管性病因;⑤顱腦電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)或核磁共振成像(MRI)檢查排除腦出血。(2)腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn):①起病急驟;②多表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺損,少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損; ③多伴頭痛、嘔吐、血壓上升、意識(shí)不清; ④排除非血管性病因;⑤顱腦CT或MRI檢查提示有出血病灶。

吞咽障礙的診斷按照《中國吞咽障礙評(píng)估與治療專家共識(shí)(2017年版)》[9]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn):吞咽困難,飲水嗆咳,構(gòu)音障礙,咽反射減弱或消失。

2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

按照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[10]和《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[11]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),辨證為風(fēng)痰瘀阻型。主癥:半身不遂,口舌歪斜,語言謇澀,偏身感覺障礙。次癥:頭暈?zāi)垦?飲水發(fā)嗆。舌脈:舌質(zhì)淡紫或有瘀點(diǎn),苔滑膩,脈弦滑。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中西辨證標(biāo)準(zhǔn)者;②洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)[12]為Ⅲ～Ⅴ級(jí)者;③年齡25～90歲,初次發(fā)病,病程在半年內(nèi),神志清,生命體征平穩(wěn),能理解和執(zhí)行治療人員的簡(jiǎn)單指令,可配合康復(fù)治療,并簽署知情同意書者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①因病情進(jìn)行性惡化而終止治療者;②有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙者;③蛛網(wǎng)膜下腔出血者;④嚴(yán)重失語、重度認(rèn)知功能障礙,或有精神癥狀不能配合治療者;⑤癲癇持續(xù)狀態(tài),或有意識(shí)障礙者;⑥頭部皮膚不完整、破損、感染,體內(nèi)有金屬植入物、起搏器,或有顱骨修補(bǔ)、缺損等tDCS治療禁忌證的患者;⑦血壓高于180/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),心率高于100次/min,體溫高于37.0 ℃者。

4 治療方法

兩組均給予中風(fēng)基礎(chǔ)對(duì)癥治療,如:抗血小板凝集;抗動(dòng)脈硬化;改善腦循環(huán),營養(yǎng)腦神經(jīng),清除自由基,建立側(cè)支循環(huán);調(diào)控血壓、血糖、血脂等。

對(duì)照組采用tDCS治療。使用經(jīng)顱直流電刺激儀(由南京沃高醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn),型號(hào)VC-8000F),選用6 cm×4.2 cm的等滲鹽水明膠海綿電極貼在對(duì)側(cè)肩部,選擇健側(cè)吞咽相關(guān)初始感覺運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)SIMI放置陽性電極,按照國際10-20系統(tǒng)電極放置法進(jìn)行定位,左/右側(cè)相關(guān)SIMI區(qū)位于左側(cè)半球C3、T3連線中點(diǎn)或右側(cè)半球CT、T4連線中點(diǎn)。每次30 min,每日1次,每周6次。

治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用利咽啟閉方冰刺激。利咽啟閉方藥物組成:炒桃仁15 g,紅花15 g,當(dāng)歸12 g,桔梗12 g,柴胡9 g,枳殼9 g,赤芍12 g,法半夏12 g,天麻12 g,郁金12 g,石菖蒲12 g,僵蠶10 g。將以上藥物(由三九醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn))加水煎藥汁至30 mL,冷卻。將無菌醫(yī)用大棉簽完全浸泡于所煎藥汁中,取出浸泡過的棉簽冰凍成型。治療師手持冰凍成型的利咽啟閉中藥棉簽逐一刺激患者頸前部、兩側(cè)腮部、口唇和口唇內(nèi)、舌后2/3、懸雍垂、軟腭、舌腭弓、咽腭弓、咽后壁等皮膚和皮膚黏膜,指導(dǎo)患者做吞咽動(dòng)作。每次30 min,每日1次,每周6次。

兩組均治療20 d判定療效。

5 觀測(cè)指標(biāo)及方法

5.1 電視熒光吞咽造影檢查(video fluoroscopic swallowing study,VFSS)評(píng)分

準(zhǔn)備復(fù)方泛影葡胺注射液(由西安漢豐藥業(yè)有限公司生產(chǎn),產(chǎn)品批號(hào)2202211,20 mL/支),囑患者分別取30°、60°、90°坐位喝下20～40 mL,同時(shí)由放射科醫(yī)師行數(shù)字胃腸機(jī)正位及側(cè)位錄影,仔細(xì)觀察吞咽動(dòng)作并分幀記錄各階段泛影葡胺的通過時(shí)間[13]。①口腔階段:不能通過自主運(yùn)動(dòng)把口內(nèi)食物送入咽喉,計(jì)0分;不能把食物咀嚼、融合成食團(tuán)送入咽喉,X線片下見零碎狀食物流向咽喉,計(jì)1分;分2次或以上吞咽把食物完全送入咽喉,計(jì)2分;1次吞咽就可以把口腔中食物完全送入咽喉,計(jì)3分。②咽喉階段:咽反射較差,不能使咽部結(jié)構(gòu)協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng),計(jì)0分;咽隱窩食物殘?jiān)^多,計(jì)1分;存在少量食物殘留,或經(jīng)過多次重復(fù)吞咽動(dòng)作才能把殘存食物全部咽下,計(jì)2分;1次吞咽動(dòng)作就能把口中食物全部咽入食管內(nèi),計(jì)3分。③誤咽程度:大量誤咽無嗆咳,計(jì)0分;大量誤咽有嗆咳,計(jì)1分;少量誤咽無嗆咳,計(jì)2分;少量誤咽有嗆咳,計(jì)3分;無誤吸無嗆咳,計(jì)4分。

5.2 洼田飲水試驗(yàn)(water swallowing test,WST)評(píng)分

囑患者端坐在檢查室內(nèi),把30 mL溫開水全部咽下,記錄用時(shí)及有無嗆咳發(fā)生[14]。1級(jí):1次全部咽下,未發(fā)生嗆咳,計(jì)1分。2級(jí):分2次可完全咽下,未發(fā)生嗆咳,計(jì)2分。3級(jí):雖然1次全部咽下,但有嗆咳發(fā)生,計(jì)3分。4級(jí):分2次或以上咽下有嗆咳,計(jì)4分。5級(jí):頻繁嗆咳不能全部咽下,計(jì)5分。

5.3 微型營養(yǎng)評(píng)價(jià)量表(mini-nutritional assessment,MNA)評(píng)分

從人體測(cè)量、整體評(píng)定、膳食評(píng)定、主觀評(píng)定等4個(gè)方面評(píng)估兩組患者治療前后的營養(yǎng)狀況,分?jǐn)?shù)為0～30分[15]。綜合得分越高表明營養(yǎng)狀況越好。

5.4 吞咽生活質(zhì)量量表(swallowing elated quality of life,SWAL-QOL)

內(nèi)容涉及44個(gè)條目、11個(gè)維度,分?jǐn)?shù)為44～220分[16]。分值越高表明生活質(zhì)量越高。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

采用VFSS評(píng)分[17]判定療效。治愈:VFSS評(píng)分等于10分。顯效:VFSS評(píng)分較治療前提高6～8分。有效:VFSS評(píng)分較治療前提高3～5分。無效:VFSS評(píng)分較治療前提高1～2分。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

由于受試者個(gè)人、家庭因素及環(huán)境、病情因素,治療組脫落9例,對(duì)照組脫落9例。

8.1 兩組療效對(duì)比

兩組對(duì)比,經(jīng)Ridit分析,u=2.09,P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組DAS患者療效對(duì)比 例

8.2 兩組治療前后VFSS和WST評(píng)分對(duì)比

治療后,兩組VFSS評(píng)分升高,且治療組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);WST評(píng)分降低,且治療組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組DAS患者治療前后VFSS和WST評(píng)分對(duì)比 分,

8.3 兩組治療前后MNA和SWAL-QOL評(píng)分對(duì)比

治療后,兩組MNA、SWAL-QOL評(píng)分均升高,且治療組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組DAS患者治療前后MNA和SWAL-QOL評(píng)分對(duì)比 分,

9 討 論

多數(shù)醫(yī)家[18-19]認(rèn)為,DAS可歸為中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”“喉痹”范疇,病因病機(jī)為痰瘀互阻、上擾髓海導(dǎo)致元神受擾,風(fēng)、火、痰、瘀閉阻咽關(guān),氣機(jī)閉塞不通而發(fā)病;病本在大腦,標(biāo)在舌咽部;治則為化痰開竅,活血通絡(luò),利咽啟閉。本課題組研究古今文獻(xiàn),結(jié)合臨床實(shí)踐,提煉出對(duì)吞咽障礙療效顯著的利咽啟閉方。該方源于清代醫(yī)家王清任的會(huì)厭逐瘀湯,其早期臨床研究已取得顯著療效[6]。方中炒桃仁、當(dāng)歸、赤芍、紅花活血化瘀,通經(jīng)活絡(luò);桔梗升降肺氣,為利咽圣藥;柴胡、枳殼調(diào)暢氣機(jī),引藥上行,直達(dá)病所;法半夏、僵蠶祛風(fēng)化痰散結(jié);天麻、郁金、石菖蒲行氣解郁,化濕開竅。諸藥合用,共奏化痰除濕、活血通經(jīng)、利咽啟閉之效,對(duì)DAS具有積極的治療作用。然而,對(duì)于吞咽障礙的患者而言,口服中藥是一件比較困難的事,易造成誤吸導(dǎo)致肺部感染,加重病情[20]。因此,本課題組認(rèn)為應(yīng)將患者實(shí)際情況與臨床療效并重,以患者為中心,將傳統(tǒng)治療方法與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方法相結(jié)合,即將傳統(tǒng)中藥湯劑與現(xiàn)代康復(fù)功能訓(xùn)練之咽部冰刺激相結(jié)合,以中藥湯劑為材料冷凍后進(jìn)行冰刺激治療,一舉多得,方便且易于患者接受。該療法以中醫(yī)學(xué)理論為指導(dǎo),以冰凍中藥棉棒為媒介,采用西醫(yī)康復(fù)治療技術(shù)進(jìn)行低溫刺激,通過刺激吞咽障礙患者的頸部、腮部、舌體、舌根、咽后壁、咽腭弓、舌腭弓皮膚或黏膜,激活感受器[21],訓(xùn)練與吞咽相關(guān)的肌群,提高傳入神經(jīng)的敏感度,縮短反射弧,誘發(fā)吞咽動(dòng)作出現(xiàn)[22]。該療法不僅可以將藥物快速送入胃內(nèi),而且部分藥物可經(jīng)舌下毛細(xì)血管直接吸收入血,無首過消除,藥物利用度更高。然而,要想使病情更快恢復(fù),僅靠咽部中藥冰刺激治療并不能達(dá)到理想的效果,因此將其與tDCS相結(jié)合。

tDCS[23]是一種非侵入性腦刺激技術(shù),其采用恒定的、低強(qiáng)度電流作用于大腦皮層,刺激局部功能區(qū),興奮大腦皮質(zhì),改善對(duì)應(yīng)區(qū)血液循環(huán),促進(jìn)神經(jīng)功能重塑,進(jìn)而改善DAS。國內(nèi)外大量文獻(xiàn)[24-25]均建議將tDCS作為DAS的輔助治療手段,幫助吞咽障礙患者重新恢復(fù)吞咽功能。目前,tDCS因安全性高、副作用小、操作方便、價(jià)格低廉、患者耐受性好而廣泛運(yùn)用于臨床[26]。

本次研究結(jié)果表明,采用利咽啟閉方冰刺激聯(lián)合tDCS治療DAS有較好療效,能改善中風(fēng)后患者的吞咽功能,改善營養(yǎng)狀況,提高患者生活質(zhì)量,藥物安全可靠,可在臨床推廣使用。然而,本次研究收集病例樣本較少,病例范圍局限,未能做到多角度、大樣本的研究,研究結(jié)果的說服力相對(duì)來說有一定的局限性,故后期研究擬擴(kuò)大樣本量,延長(zhǎng)觀察周期,建立隨訪。