范 田,許瑞麗,郭曉芳

(河南省胸科醫(yī)院南院區(qū),河南 鄭州 450003)

肺結核是一種由結核分枝桿菌感染引起的呼吸系統(tǒng)傳染病,病灶主要發(fā)生于肺組織、氣管、支氣管和胸膜,具有較高的發(fā)病率和病死率[1]。耐多藥肺結核是肺結核較為嚴重的結核類型,對常見的抗結核藥品產生耐藥性,治療難度大,治療時間長,嚴重威脅患者的生命健康[2-3]。目前,耐多藥肺結核的治療常以抗結核為一線藥物,環(huán)絲氨酸為二線藥物,且已經有研究證實后者有較好的抗結核效果[4-5]。隨著治療時間的延長,抗結核藥物會損傷肝腎等器官功能,導致預后較差。王棟等[6]在研究中指出,中草藥可以有效抑制結核分枝桿菌,提高患者的免疫功能,降低不良反應。肺結核屬中醫(yī)學“肺癆”范疇,基本病機為虛體蟲侵,陰虛火旺,故肺癆的治療以益氣養(yǎng)陰、潤肺抗癆為主要原則,兼顧扶正祛邪[7-8]。養(yǎng)陰抗癆方具有清熱潤肺、滋陰補虛等多重功效。2019年6月—2022年6月,筆者觀察養(yǎng)陰抗癆方聯合含環(huán)絲氨酸化學療法治療氣陰兩虛型耐多藥肺結核的療效及對免疫功能指標、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白細胞介素(interleukin,IL)-6、IL-10的影響,總結報道如下。

1 一般資料

選擇河南省胸科醫(yī)院氣陰兩虛型耐多藥肺結核患者170例,采用隨機數字表法隨機分為治療組和對照組。治療組85例,男44例,女41例;年齡37～65歲,平均(51.95±4.02)歲;病程5～10個月,平均(7.02±1.22)月;單肺結核26例,雙肺結核16例;二重耐藥19例,多重耐藥24例。對照組85例,男45例,女40例;年齡38～64歲,平均(52.64±3.67)歲;病程5～9個月,平均(6.85±1.17)月;單肺結核26例,雙肺結核16例;二重耐藥17例,多重耐藥26例。兩組患者一般資料對比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可對比性。

2 病例選擇標準

2.1 西醫(yī)診斷標準

參照《實用內科學》[9]中耐多藥肺結核的診斷標準。①有肺結核接觸史;②肺部影像學檢查提示肺部存在結核病變;③痰培養(yǎng)結核桿菌(+);④結核桿菌經藥敏試驗證實至少同時對異煙肼和利福平耐藥。

2.2 中醫(yī)辨證標準

參照《中醫(yī)診斷學》[10],辨證屬氣陰兩虛型。主癥:咳嗽氣短,咳痰清稀,偶有咳血,神疲乏力。次癥:自汗盜汗,或食少腹脹,便溏。舌脈:舌質紅嫩,苔薄,脈弱而數。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合上述西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)辨證標準者;②符合含環(huán)絲氨酸化學療法的應用指征者;③自愿配合且簽署知情同意書者。

3.2 排除病例標準

①肺部存在其他病變者;②妊娠或哺乳期婦女;③合并惡性腫瘤者;④患有其他呼吸系統(tǒng)疾病者;⑤心、肝、腎功能障礙者;⑥感染其他疾病者;⑦免疫功能障礙者。

4 治療方法

對照組給予含環(huán)絲氨酸化學療法。①吡嗪酰胺片(由沈陽紅旗制藥有限公司生產,生產批號J0421171,0.25 g/片),每6 h按5～8.75 mg/kg體質量或每8 h按6.7～11.7 mg/kg體質量,最高每日3 g,口服;②丙硫異煙胺腸溶片(由沈陽紅旗制藥有限公司生產,生產批號A0821021,0.1 mg/片),0.2 mg/次,2～3 次/d,口服;③環(huán)絲氨酸膠囊(由浙江海正藥業(yè)股份有限公司生產,生產批號 22105284,0.25 g/粒),0.25 g/次,2次/d,口服;④鹽酸左氧氟沙星片(由廣東東陽光藥業(yè)有限公司生產,生產批號2108049,0.5 g/片),0.5 g/次,1次/d,口服;⑤硫酸阿米卡星注射液[由華潤雙鶴利民藥業(yè)(濟南)有限公司生產,生產批號 22030227,2 mL∶0.2 g/支],0.4 g硫酸阿米卡星注射液加入9 g/L氯化鈉注射液250 mL中,45 min/次,2次/d,靜脈滴注。連續(xù)治療6個月。治療期間至少1個月監(jiān)測1次肝、腎功能和血藥濃度,適時調整藥物用量。

治療組在對照組治療基礎上給予養(yǎng)陰抗癆方,藥物組成:黃芪30 g,沙參16 g,黨參15 g,貓爪草15 g,白及15 g,百部15 g,百合12 g,黃精12 g,麥冬9 g,川貝母9 g,甘草片6 g,陳皮6 g。加減:咳嗽劇烈者,加桔梗;咳血者,加地榆、仙鶴草、茅根草;低熱者,加銀柴胡、阿膠。水煎,1 d 1劑,取藥汁400 mL,早晚飯后1 h溫服200 mL。3周為1個療程,療程間停服1周,連續(xù)治療6個月。

兩組均治療6個月判定療效。

5 觀測指標及方法

5.1 免疫功能指標

采集患者晨時空腹靜脈血5 mL,以離心半徑10 cm、轉速3 000 r/min,離心15 min,離心溫度4 ℃,抽取上層血清。采用流式細胞儀測定白細胞分化抗原(cluster of differentiation,CD)3+、CD4+、CD8+,并計算CD4+/CD8+。

5.2 TNF-α、IL-6、IL-10水平

采用酶聯免疫吸附法檢測TNF-α、IL-6、IL-10。試劑盒均由上海晶抗生物工程有限公司提供。

5.3 不良反應

觀察兩組治療期間出現的不良反應情況,包括胃腸道不適、肝功能損害、腎功能損害、神經系統(tǒng)毒性反應。

6 療效判定標準

按照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[11]中關于肺癆的相關療效標準。治愈:癥狀消失,肺部病灶吸收鈣化,痰菌檢查轉陰。好轉:癥狀改善,肺部病灶吸收。未愈:癥狀及病灶并無變化。

7 統(tǒng)計學方法

8 結 果

8.1 兩組療效對比

兩組療效對比,經秩和檢驗,Z=2.39,P<0.05,差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組氣陰兩虛型耐多藥肺結核患者療效對比 例

8.2 兩組治療前后免疫功能指標對比

治療后,兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平較同組治療前均升高(P<0.01),且治療組高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);CD8+水平較同組治療前降低(P<0.01),且治療組低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組氣陰兩虛型耐多藥肺結核患者治療前后免疫功能指標對比

8.3 兩組治療前后炎癥因子水平對比

治療后,兩組血清TNF-α、IL-6、IL-10水平較同組治療前均下降(P<0.01),且治療組低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組氣陰兩虛型耐多藥肺結核患者治療前后炎癥因子水平對比

8.4 兩組治療期間不良反應對比

兩組不良反應發(fā)生率對比,經χ2檢驗,χ2=4.28,P<0.05,差異有統(tǒng)計學意義。見表4。

表4 兩組氣陰兩虛型耐多藥肺結核患者治療期間不良反應對比 例

9 討 論

耐多藥肺結核至少對兩種藥物產生耐藥,治療難度增加,且療效不理想[12-13]。肺結核由正氣虛弱,感染癆蟲,侵蝕肺臟所致[14-15]。已有多項研究[16-17]證實,中西醫(yī)結合治療耐多藥肺結核可標本兼顧,提高療效。本研究結果顯示,治療組總有效率更高,表明養(yǎng)陰抗癆方聯合含環(huán)絲氨酸化學療法治療效果更好。分析原因,環(huán)絲氨酸可通過抑制結核分枝桿菌細胞壁的合成發(fā)揮抗菌作用,與吡嗪酰胺、丙硫異煙胺等抗結核藥物聯合使用可有效緩解咳嗽、咳血等癥狀;且與其他抗結核藥物之間無交叉耐藥性或耐藥性發(fā)生緩慢,故療效可見[18-19]。肺癆的發(fā)病部位主要在肺部,感染癆蟲與正氣虛弱是其致病因素,癆蟲傳染是發(fā)病不可缺少的外因,正虛是發(fā)病的基礎[20-21]。

免疫功能失調在發(fā)展過程中具有重要作用[22]。結核桿菌影響機體T淋巴細胞的轉化作用,損傷免疫功能導致CD3+、CD4+水平下降,CD8+水平升高[23]。張風艷等[24]指出,免疫功能紊亂同時會伴隨炎癥因子水平的改變。TNF-α與IL-6是常見的促炎因子,IL-10是抗炎細胞因子,在炎癥反應中具有重要的調節(jié)作用[25]。本研究結果顯示,治療后,治療組免疫功能有改善,CD3+、CD4+較對照組低,提示聯合用藥可提高患者的免疫功能,降低炎癥反應。養(yǎng)陰抗癆方中黃芪性甘,歸脾、肺經,補肺氣,扶正氣,除水邪,可治虛勞自汗、脾胃虛弱;沙參養(yǎng)陰清熱,潤肺化痰,益胃生津,常用于治療陰虛久咳、癆嗽痰血、燥咳痰少等;黨參健脾益肺,養(yǎng)血生津,與黃芪同用可治肺氣虛、肺氣短;白及收斂止血,得秋金之氣,故能入肺止血;百部與百合清肺潤燥,止咳,殺蟲抗癆;黃精養(yǎng)陰潤肺,補氣益腎;麥冬甘寒,養(yǎng)陰清熱,潤肺生津;川貝母清熱潤肺,化痰止咳;陳皮理氣運脾消痰,能夠助肺氣肅降,且利于中州運化[26-27];甘草片補中益氣,調和諸藥。諸藥合用,共奏滋陰補氣、潤肺化痰、止咳之效。現代藥理學研究顯示,黃芪可以增強機體抗疾病能力[28];黨參具有增強機體免疫功能、抗菌、抗炎等多種藥理作用[29];麥冬具有改善體內微循環(huán)及免疫調節(jié)作用,可增強機體單核細胞吞噬功能,改善免疫功能[30]。本研究結果提示,治療組不良反應發(fā)生率低于對照組,提示聯合用藥可降低不良反應,安全性較好。養(yǎng)陰抗癆方中的中藥成分性質溫和,毒性小,可很快在體內代謝;多種草藥還具有溫肝益腎的作用,減小西藥對肝腎功能的損傷。但本研究僅觀察了兩組治療6個月的臨床療效,對遠期治療情況未多加探討,故后續(xù)還需要延長觀察時間以便更加準確的分析聯合方案的應用效果。

綜上所述,氣陰兩虛型耐多藥肺結核患者采用養(yǎng)陰抗癆方聯合含環(huán)絲氨酸化學療法治療可以有效提高臨床效果,改善免疫功能,減輕炎癥反應,降低不良反應的發(fā)生。