趙安社,王新陸,陳 鵬,胡宇才

[河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院國家區(qū)域(中醫(yī))心血管診療中心,河南 鄭州 450000]

《傷寒雜病論》被稱為“方書之祖”,載方113首,被后世醫(yī)家稱為經(jīng)方,包含91味中藥。據(jù)經(jīng)而認證,據(jù)證而立法,據(jù)法而處方[1],配伍嚴謹,結(jié)構(gòu)合理,《傷寒論》所記載的113首方藥,經(jīng)方中藥對使用廣泛,桂枝-甘草作為辛甘化陽經(jīng)典藥對,理論淵源悠久,配伍恰當嚴謹。桂枝-甘草之辛甘化陽由中藥酸、苦、辛、甘、咸衍生而來,正所謂“和合之妙、貴乎相成”[2]?！靶粮拾l(fā)散為陽”本義是闡明藥物氣味的陰陽屬性及功用[3],其理論淵源要追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》時代,《素問·至真要大論篇》在闡述藥物性味時指出“辛甘發(fā)散為陽”,金代醫(yī)家成無己在《注解傷寒論》中首先提出辛甘化陽的概念[4]。桂枝-甘草藥對不僅是藥物的功效的疊加,而且具有“相須和相使為用”的特點。張仲景將桂枝-甘草藥對應(yīng)用于臨床既發(fā)揮了兩藥功效,又配合其他藥物發(fā)揮更廣泛的作用。桂枝-甘草藥對在《傷寒論》中有很多體現(xiàn),如桂枝甘草湯、桂枝湯、小建中湯、茯苓桂枝白術(shù)甘草湯、當歸四逆湯、麻黃湯、麻黃升麻湯等,隨著配伍比例的變化,功效略有不同。筆者通過討論《傷寒論》桂枝-甘草藥對的不同配伍比例與所治病證,研究桂枝-甘草藥對的證治規(guī)律和量效關(guān)系。

1 《傷寒論》中桂枝-甘草藥對藥效探析

現(xiàn)存最早的中醫(yī)學(xué)本草專著當推《神農(nóng)本草經(jīng)》(簡稱《本經(jīng)》),將藥物按其功效的不同分為上、中、下三品[5],其成書年代與《傷寒雜病論》相近,總結(jié)了我國秦漢以前的藥學(xué)知識和用藥經(jīng)驗?！侗窘?jīng)》對藥物的分類、性味、配伍、功效等的總結(jié)在仲景組方上有所體現(xiàn)[6]。在《本經(jīng)》中甘草為上品,其“味甘,平,主五臟六腑寒熱邪氣,堅筋骨,長肌肉,倍力金瘡,尰,解毒,久服輕身,延年”,通行十二經(jīng),可升可降、可補可瀉、可內(nèi)可外,藥性和緩,能解百毒,用于寒熱虛實多種疾病[7],既可在熱證、表證、實證中使用,又可在寒證、里證、虛證中使用,還可用于寒熱錯雜、表里同病、虛實夾雜證[8]。車一鳴等[9]研究發(fā)現(xiàn),含甘草的經(jīng)方多用于治療表證、熱證、虛證、寒證和心悸、咳喘、水腫、攣急等癥狀,可見其應(yīng)用范圍之廣。甘草被張仲景運用頻率最高,而且適應(yīng)證廣泛,使用劑量不同,能發(fā)揮補脾益氣、止咳平喘、緩急止痛、清熱利咽、緩和藥力、調(diào)和諸藥等不同功效[10]。

“桂枝,味辛,溫,主上氣咳逆,結(jié)氣,喉痹吐吸。利關(guān)節(jié),補中益氣。久服通神、輕身、不老”,有研究[11]表明,在《傷寒論》中含有甘草的方劑有70首,桂枝41首,兩藥同用比例更是高達95%。筆者統(tǒng)計共有35首經(jīng)方用到桂枝-甘草藥對,有8個配伍比例,其中桂枝∶甘草為3∶2的有14首,1∶1的有11首,2∶1的有5首,1∶2的有1首,5∶2的有1首,3∶4的有1首。見表1。

表1 《傷寒論》桂枝-甘草藥對運用比例表

2 桂枝-甘草藥對在六經(jīng)辨證中的分布規(guī)律

《傷寒論》理論核心是六經(jīng)辨證論治法則[12]。桂枝-甘草藥對在六經(jīng)辨證中亦有一定規(guī)律,在《傷寒論·辨太陽病脈證并治法》中有30首方劑,如桂枝湯、麻黃湯、桂枝加厚樸杏子湯、桂枝去芍藥湯等。太陽傷寒、太陽中風(fēng)證是外感的兩大病證,治宜發(fā)散太陽風(fēng)邪為主,可采用“辛甘發(fā)散”治法,辛以散外感之風(fēng)寒邪氣,甘味之藥滋助脾胃之氣,脾胃之氣升發(fā)有助于發(fā)散外邪。太陽膀胱蓄水證以水液潴留為特點,桂枝-甘草,溫可蒸騰氣化水濕之邪,健脾以止水。太陽膀胱蓄血證為瘀血留于下焦,桂枝-甘草溫可通經(jīng),補可助血運行,有活血化瘀之效。

《傷寒論·辨太陰病脈證并治法》有2首方劑,即桂枝加芍藥湯及桂枝加大黃湯。桂枝加芍藥湯見于《傷寒論》第292條,記載:“本太陽病,醫(yī)反下之,因而腹?jié)M時痛者,屬太陰也,桂枝加芍藥湯主之?！惫鹬哟簏S湯見于《傷寒論》第293條,記載:“大實痛者,桂枝加大黃湯主之?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》曰:“脾足太陰之脈,起于大指端……入腹,屬脾,絡(luò)胃,上膈,挾咽……”桂枝-甘草“辛以發(fā)散”可散邪,“甘以溫補”可補脾,共助脾之運化。

《傷寒論·辨厥陰病脈證并治法》中有3首方劑,即當歸四逆湯、當歸四逆加吳茱萸湯、麻黃升麻湯,皆主治手足厥逆之癥。《傷寒論》云:“凡厥者,陰陽之氣不相順接,便為厥……厥者,手足逆冷者是也。”甘草補中益氣,調(diào)和諸藥,與桂枝相合,辛甘化陽,可增強溫陽散寒之力[13]。桂枝-甘草溫經(jīng)散寒通脈,溫煦四肢可使四肢之陽氣恢復(fù),厥證自除。

3 桂枝-甘草藥對配伍比例對方劑作用的影響

在《傷寒論》中,相同配伍比例的桂枝-甘草藥對,在不同的方劑中可起到不同作用。其中3∶2的比例多達14首,如桂枝湯中桂枝-甘草可“辛甘發(fā)散化陽”,起到解肌調(diào)和營衛(wèi)的作用;桂枝去芍藥湯、桂枝去芍藥加附子湯、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯方為“辛甘化陽”,起到溫補心陽的作用;小建中湯、桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯則為“甘溫補中”,補益中焦為主;當歸四逆湯、當歸四逆加吳茱萸生姜湯為“辛甘發(fā)散為陽”而助溫通經(jīng)脈止痛的作用。1∶1的比例,如大青龍湯、小青龍湯,桂枝-甘草可起到辛甘發(fā)散、外散風(fēng)邪的作用;黃連湯、麻黃升麻湯則是配伍寒性藥物寒熱并調(diào),溫?zé)岵⒂?桂枝二越婢一湯是小發(fā)其汗。

在《傷寒論》中,亦有桂枝-甘草藥對配伍比例不同的記載,但在方劑中的基本作用相近似。如桂枝湯中為3∶2,麻黃湯中為2∶1,小青龍湯、大青龍湯、桂枝二越婢一湯中為1∶1,均可起到外散風(fēng)邪的作用,治療外感病證為主。桂枝去芍藥湯、桂枝去芍藥加附子湯、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯為3∶2,桂枝甘草湯為2∶1,均可溫補心陽,治療心陽虛癥。當歸四逆湯、當歸四逆加吳茱萸生姜湯比例為3∶2,桂枝附子湯、甘草附子湯為2∶1,均可溫經(jīng)散寒止痛,治療肢體經(jīng)絡(luò)病證。桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯均可微發(fā)其汗,小散外邪治療外感病證。

4 桂枝-甘草藥對藥效分布規(guī)律

從數(shù)據(jù)可看出,《傷寒論》中桂枝-甘草藥對的配伍,僅桂枝甘草龍骨牡蠣湯和炙甘草湯兩方桂枝用量小于甘草,其余33首方劑中有22首方劑桂枝用量大于甘草占62.9%,11首方劑中桂枝用量等于甘草占31.4%,桂枝劑量大于或等于甘草占94.3%?？梢娫诠鹬?甘草藥對應(yīng)用時,桂枝用量應(yīng)大于甘草,辛以散邪、溫以祛寒,與桂枝性味相合。

五味合化理論是中醫(yī)臨床經(jīng)驗與中國傳統(tǒng)哲學(xué)思維相結(jié)合的獨特配伍理論,也是建立在酸、苦、甘、辛、咸五味基礎(chǔ)之上的方劑藥性配伍特點,作為中醫(yī)學(xué)理、法、方、藥的紐帶被醫(yī)家所重視[14]。“五味合化”理論的經(jīng)典代表有酸甘化陰、辛甘化陽、辛開苦降、苦咸瀉熱等[15]。桂枝-甘草為辛甘配伍,辛味能散、能行,有發(fā)散、行氣、行血等作用;甘味具有補益、緩和、調(diào)和藥性、和中的作用。兩味藥相配發(fā)中有補、散中有收、陰陽并調(diào),可促使機體達到“陰平陽密,精神乃治”的理想狀態(tài)。辛甘化陽法的代表方桂枝甘草湯[14],《傷寒論》第65條云:“發(fā)汗過多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草湯主之?！敝委熀共坏梅▽?dǎo)致的汗出過多,損及心陽,心陽虛弱之心悸重癥。桂枝甘草湯“辛甘發(fā)散為陽”主要應(yīng)用于心系疾病,有關(guān)研究頗豐。姚鳳云等[4]將中醫(yī)學(xué)“陽氣”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“能量”聯(lián)系起來,從能量代謝相關(guān)酶層面探討桂枝-甘草藥對“辛甘化陽”功效的原理與內(nèi)涵。宮曙光等[16]運用桂甘流浸膏抗心律失常,對桂枝和甘草進行藥理分析,認為其作用機理是兩藥對心臟的協(xié)同效應(yīng)。桂枝甘草湯是通過抑制Na+起到抗心律失常作用的,與I類抗心律失常藥物機制相同[17]。桂甘揮發(fā)油部位和乙酸乙酯部位對心律失常小鼠心肌有不同程度的保護作用,可顯著降低5 min內(nèi)心律失常發(fā)生率,減慢模型小鼠心率,縮短模型小鼠心律失常持續(xù)時間,對心律失常小鼠存活率的影響優(yōu)于維拉帕米片,初步推測揮發(fā)油部位和乙酸乙酯部位為桂甘藥對拮抗心律失常的有效部位[18]。桂枝甘草湯加味還能夠顯著減輕心腎陽虛型室性早搏的不適癥狀,可減小心率變異性,改善心功能[19]。有研究[20]表明,桂枝甘草湯治療胸痹效果理想,可減少心絞痛發(fā)作次數(shù),用藥安全性高、不良反應(yīng)少。司雨[21]以桂枝甘草湯加味治療心陽不振型胸痹心痛115例療效滿意。有相關(guān)研究[22]還記載,桂枝甘草湯中桂、甘相伍,溫通心陽,補益脾腎,為治療心陽虛之祖方,臨床中辨證準確、加減得當,治療緩慢性心律失?？墒盏嚼硐氙熜?。

5 小 結(jié)

綜上所述,桂枝-甘草藥對,最早見于《傷寒論·辨太陽病脈證并治》第12條之“桂枝湯”,而單獨成方的則見于其65條“桂枝甘草湯”。在《傷寒論》所載 147 對藥對中[23],桂枝-甘草作為“辛甘化陽”的經(jīng)典藥對應(yīng)用頻率高達35處,可見于麻黃湯、桂枝湯、桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯、小青龍湯、大青龍湯等經(jīng)方中,有發(fā)散外感風(fēng)邪、解肌疏表的作用。在桂枝甘草湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、桂枝去芍藥湯、桂枝去芍藥加附子湯、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯中可以溫補心陽。當歸四逆湯、當歸四逆加吳茱萸生姜湯、桂枝附子湯、甘草附子湯、桃核承氣湯等則以溫通經(jīng)脈、活血化瘀、止痛為主。在小建中湯、桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯可溫補中焦。在桂枝用量最大的桂枝加桂枝湯中則可以平?jīng)_降逆,治療奔豚證。

桂枝-甘草作為“辛甘發(fā)散為陽”的經(jīng)典藥對,后世醫(yī)家對其內(nèi)涵進行了延伸。金元時期張元素在《醫(yī)學(xué)啟源》中認為“藥有氣味厚薄,升降浮沉,補瀉主治之法,各個不同”,將藥物性能根據(jù)五運六氣學(xué)說歸納為“風(fēng)升生、熱浮長、濕化成、燥降收、寒沉藏”5類[24],其“熱浮長”者是“氣之厚者,陽中之陽,氣厚則發(fā)熱,辛甘溫?zé)崾且病盵25]。“辛甘溫?zé)帷币嗍恰靶粮拾l(fā)散為陽”的深化,如宋朝成無己《注解傷寒論》記載:“桂枝之辛,走肺而益氣;甘草之甘,入脾而緩中?！鼻宕虑僭凇秱揭怼穼鹬Ω什轀淖⒔庠?“此補心之峻劑也。桂枝本營分藥,得甘草則內(nèi)補營氣而養(yǎng)血,從甘也。此方以桂枝為君,獨任甘草為佐,補心之陽,則汗出多者,不至于亡陽矣;姜之辛散,棗之泥滯,固非所宜;并不用芍藥者,不欲其苦泄也。甘溫相得,氣和而悸自平。”《古今選注》記載:“桂枝合甘草,是辛從甘化,為陽中有陰,故治胸中陽氣欲失。桂枝輕揚走表,佐以甘草留戀中宮,載還陽氣,仍寓一表一里之義,故得以外止汗而內(nèi)除煩?！?/p>

桂枝-甘草作為治療心陽虛的經(jīng)典配伍,不但自成一方,而且在不同的方劑中還可起到不同的功效。相同配伍比例在不同方藥中功效作用不同,不同配伍比例在不同的方藥中功效作用相似,在臨床上可以治療不同的病證,應(yīng)用范圍廣泛。