江貴玲，相秋云

（巨野縣人民醫(yī)院胸外科，山東菏澤 274900）

胸外科手術(shù)涉及病種多、范圍廣，是臨床常見的手術(shù)類型。 但作為一種有創(chuàng)手術(shù)，患者圍術(shù)期會(huì)產(chǎn)生較為強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，且術(shù)后并發(fā)癥較多，不利于患者術(shù)后康復(fù)。因而如何完善圍術(shù)期護(hù)理方案促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)、提高生存質(zhì)量是臨床護(hù)理研究的熱點(diǎn)。 快速康復(fù)外科（ERAS）是利用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及多學(xué)科合作，通過優(yōu)化圍術(shù)期治療方案及護(hù)理措施，能減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥， 有利于加速患者術(shù)后恢復(fù)[1]。近年來，隨著ERAS 理念發(fā)展，已被廣泛應(yīng)用于心胸外科、普外科等護(hù)理領(lǐng)域，并證實(shí)其安全、有效[2-3]。 但以往我國ERAS 的開展缺乏各科專業(yè)領(lǐng)域的溝通與合作，導(dǎo)致其落實(shí)程度不一、護(hù)理效果欠佳。而醫(yī)護(hù)一體化模式注重各學(xué)科之間的合作， 提倡醫(yī)護(hù)協(xié)同工作，共同制定決策、解決問題，在目標(biāo)一致的前提下，發(fā)揮各學(xué)科領(lǐng)域的優(yōu)勢(shì)，可提升護(hù)理質(zhì)量[4]。 鑒于此，本研究選取2020 年10 月—2022 年10 月于我院行胸外科手術(shù)的82 例患者為對(duì)象， 將醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式聯(lián)合ERAS 干預(yù)應(yīng)用至胸外科手術(shù)患者中，旨在探討該護(hù)理模式在圍術(shù)期的應(yīng)用效果，為優(yōu)化臨床護(hù)理提供參考價(jià)值。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于我院行胸外科手術(shù)的82 例患者為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合胸腔鏡手術(shù)指征；凝血功能正常；年齡≤70 歲；具備良好溝通能力；認(rèn)知功能正常。 排除標(biāo)準(zhǔn)：存在廣泛性胸腔粘連；既往存在精神病史；肢體功能障礙者；對(duì)肺通氣麻醉不耐受者；存在嚴(yán)重肝、腎、心、肺功能不全；合并自身免疫性或血液性疾?。缓喜?yán)重高血壓、糖尿病患者；合并惡性腫瘤患者。采用隨機(jī)信封法將其分為對(duì)照組與觀察組，各41 例。對(duì)照組男25 例， 女16 例； 年齡35~68 歲， 平均年齡（51.72±4.83）歲；疾病類型：食管癌13 例，胸部外傷11 例，肺癌14 例；其他3 例。 觀察組男26 例，女15例；年齡36~69 歲，平均年齡（52.06±4.52）歲；疾病類型：食管癌12 例，胸部外傷10 例，肺癌15 例；其他4例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組均開展胸外科手術(shù)。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)。（1）術(shù)前護(hù)理：完善相關(guān)檢查；給予口頭宣教，講解疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)注意事項(xiàng)等；采用語言疏導(dǎo)法緩解患者術(shù)前消極情緒；按照按需鎮(zhèn)痛原則給予患者疼痛管理；常規(guī)術(shù)前禁食12 h、禁飲6 h。 （2）術(shù)中護(hù)理：進(jìn)行常規(guī)生命體征監(jiān)測(cè)，預(yù)防并發(fā)癥，留置引流管、胃管等；手術(shù)前30 min 調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度至22~24℃， 術(shù)中蓋被加溫，沖洗液、輸注液正常輸入。（3）術(shù)后護(hù)理：排便、排氣恢復(fù)前禁食、禁水，僅給予腸內(nèi)或靜脈營養(yǎng)支持，之后逐漸恢復(fù)正常飲食；做好各種管道的維護(hù)工作；采用床邊口頭宣教方式告知患者術(shù)后注意事項(xiàng)，給予患者有效鎮(zhèn)咳、深呼吸訓(xùn)練，術(shù)后24 h 建議患者臥床休息，24 h 后鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。

研究組在上述基礎(chǔ)上采用醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式聯(lián)合ERAS 干預(yù)。 （1）成立醫(yī)護(hù)一體化的ERAS 護(hù)理小組。 小組核心領(lǐng)導(dǎo)人由護(hù)理部主任擔(dān)任，主要負(fù)責(zé)各學(xué)科之間合作溝通、團(tuán)隊(duì)建設(shè)、項(xiàng)目開展等；責(zé)任組長由胸外科主任擔(dān)任， 主要負(fù)責(zé)護(hù)理工作的開展、監(jiān)督與質(zhì)控； 核心成員為胸外科主治醫(yī)師、 護(hù)士長、護(hù)士、營養(yǎng)師、麻醉師、康復(fù)師，其中主治醫(yī)師與護(hù)士長共同負(fù)責(zé)護(hù)理計(jì)劃的制定、評(píng)估與培訓(xùn)，其余成員負(fù)責(zé)護(hù)理計(jì)劃的實(shí)施與意見反饋。 （2）醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式聯(lián)合ERAS 工作實(shí)施。（1）術(shù)前護(hù)理。①一體化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：患者入院后，由醫(yī)護(hù)共同采集病史，并開展聯(lián)合會(huì)診，全面分析患者病情，其中營養(yǎng)師評(píng)估患者營養(yǎng)狀態(tài)，制定營養(yǎng)計(jì)劃，給予患者營養(yǎng)支持；麻醉師擬定術(shù)中麻醉方案及術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛方案；康復(fù)師評(píng)估患者心肺功能，指導(dǎo)患者開展呼吸訓(xùn)練，提升心肺功能；主治醫(yī)師與護(hù)士聯(lián)合分析患者壓瘡、肺部感染等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；由小組成員共同制定診治計(jì)劃與圍術(shù)期護(hù)理方案。②一體化健康宣教：開展醫(yī)護(hù)一體化查房，采用床頭移動(dòng)ipad 與口頭形式進(jìn)行醫(yī)護(hù)一體化健康宣教，內(nèi)容包含ERAS 優(yōu)勢(shì)及措施、手術(shù)方式、疾病相關(guān)知識(shí)、預(yù)后、術(shù)后常見并發(fā)癥等，以增強(qiáng)患者疾病及手術(shù)認(rèn)知，提升手術(shù)配合度。③“同伴”心理支持：邀請(qǐng)胸外科手術(shù)成功且恢復(fù)良好患者現(xiàn)身說法，講解手術(shù)體驗(yàn)、自我調(diào)節(jié)心理狀態(tài)的方式等，為患者樹立手術(shù)自信，減輕心理壓力。④ERAS 術(shù)前管理：采用帕瑞昔布給予預(yù)防性鎮(zhèn)痛護(hù)理， 靜脈滴注，40 mg/次，2 次/d；取消常規(guī)腸道準(zhǔn)備，同時(shí)要求術(shù)前6 h，禁食固體食物，術(shù)前2 h 禁飲，推薦術(shù)前2 h 飲用400 mL 以內(nèi)的碳水化合物飲料；指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢活動(dòng)鍛煉及呼吸訓(xùn)練。（2）術(shù)中護(hù)理。常規(guī)護(hù)理措施基礎(chǔ)上進(jìn)行以下處理。①體位護(hù)理：采用改良側(cè)臥位固定裝置，以增加患者手術(shù)安全性，降低術(shù)中急性壓瘡發(fā)生率；②體溫護(hù)理：實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者體溫，給予患者保溫毯和蓋被、輸注液及沖洗液加溫37℃處理；③預(yù)防下肢靜脈血栓：術(shù)中使用下肢抗血栓壓力泵， 減少下肢穿刺或輸液操作；④限制性補(bǔ)液。（3）術(shù)后護(hù)理。①護(hù)理合作化：術(shù)后由小組核心成員聯(lián)合共同查房，1 次/d，評(píng)估患者營養(yǎng)需求、鎮(zhèn)痛需求、進(jìn)食情況、康復(fù)需求等，共同制定術(shù)后鎮(zhèn)痛模式、營養(yǎng)支持、早期康復(fù)鍛煉等。②針對(duì)性健康宣教：部分患者擔(dān)心早期活動(dòng)會(huì)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，或?qū)υ缙谶M(jìn)食存在誤解，針對(duì)此類患者，醫(yī)護(hù)人員共同制定詳細(xì)的宣教計(jì)劃，告知患者早期進(jìn)食及早期活動(dòng)的益處，以提高患者認(rèn)知及治療配合度，促進(jìn)患者早期開展功能鍛煉。③早期營養(yǎng)管理：患者意識(shí)清醒，吞咽反射、腸鳴音恢復(fù)后，指導(dǎo)患者飲用10~30 mL 溫開水，無腹痛、腹脹、吻合口瘺、嗆咳等不適時(shí)，即可恢復(fù)流質(zhì)飲食，并逐漸過渡至正常飲食。④多模式鎮(zhèn)痛：評(píng)估患者疼痛時(shí)間、疼痛性質(zhì)等，采用三階梯鎮(zhèn)痛法預(yù)防性給予患者鎮(zhèn)痛護(hù)理； 指導(dǎo)患者家屬按摩合谷穴、中脘穴、內(nèi)關(guān)穴等，以緩解患者疼痛，1 min/穴，以患者出現(xiàn)酸麻脹感為宜；同時(shí)，指導(dǎo)患者采用聽音樂、看電視等方式以轉(zhuǎn)移疼痛注意力。 ⑤早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)：術(shù)后6 h，護(hù)士協(xié)助患者活動(dòng)四肢、翻身，每2 h 進(jìn)行1 次，指導(dǎo)患者進(jìn)行床上雙足跖屈、背伸運(yùn)動(dòng)；術(shù)后24 h，指導(dǎo)患者進(jìn)行雙下肢屈肌、 伸肌肌交替屈髖屈膝運(yùn)動(dòng)；術(shù)后48~72 h，協(xié)助患者進(jìn)行床邊坐位、床邊站立等。⑥管道護(hù)理：采用“預(yù)防脫管”提示卡，指引患者辨別留置管道，以防非計(jì)劃性拔管事件發(fā)生，觀察患者引流管、尿管等情況，若引流管內(nèi)血清分離或無明顯出血，盡早拔除引流管，留置尿管者一般術(shù)后24 h 內(nèi)拔除。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后恢復(fù)情況：包括經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、拔管時(shí)間及住院時(shí)間，其中拔管時(shí)間指胸腔引流管拔除時(shí)間，患者病情穩(wěn)定，呼吸恢復(fù)正常，24 h 內(nèi)引流管無氣體、 膿液溢出且引流量＜300 mL 即可考慮拔除胸腔引流管。

（2）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：包括胸腔積液、切口感染、靜脈炎、深靜脈血栓、泌尿系統(tǒng)感染。

（3）術(shù)后疼痛程度：采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）比較兩組術(shù)后12、24、48、72 h 疼痛程度， 量表總分0~10 分， 其中0 分表示無痛，1~3 分表示輕度疼痛，4~7 分表示中度疼痛，8~10 分表示重度疼痛。

（4）舒適度：分別于術(shù)后12、24、48、72 h 采用Kolcaba 簡化舒適狀況量表（GCQ）比較兩組舒適度，量表共4 個(gè)維度，涉及社會(huì)文化、環(huán)境、生理、心理，總分28~112 分，分?jǐn)?shù)越高代表患者舒適度越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。多組比較采用單因素方差分析。 若理論頻數(shù)＜1，則采用Fisher's 精確檢驗(yàn)，理論頻數(shù)≥1 且≤5，則采用校正檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

研究組術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、拔管時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組行胸外科手術(shù)的患者術(shù)后恢復(fù)比較[（±s），d]

表1 兩組行胸外科手術(shù)的患者術(shù)后恢復(fù)比較[（±s），d]

組別經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間肛門排氣時(shí)間下床活動(dòng)時(shí)間拔管時(shí)間 住院時(shí)間研究組（n=41）對(duì)照組（n=41）t 值P 值4.85±1.04 7.35±1.55 8.576 0.000 1.56±0.46 2.34±0.63 6.403 0.000 2.76±0.65 4.12±1.02 7.200 0.000 2.58±0.71 4.15±1.06 7.880 0.000 12.46±2.14 15.32±2.47 5.604 0.000

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組行胸外科手術(shù)的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)疼痛程度比較

術(shù)后12、24、48、72 h，兩組VAS 評(píng)分呈下降趨勢(shì)，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組行胸外科手術(shù)的患者不同時(shí)間點(diǎn)疼痛程度比較[（±s），分]

表3 兩組行胸外科手術(shù)的患者不同時(shí)間點(diǎn)疼痛程度比較[（±s），分]

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后72 h研究組（n=41）對(duì)照組（n=41）F 值P 值4.82±0.88*5.36±1.03 3.79±0.76*4.58±0.82 2.84±0.58*3.25±0.75 1.28±0.35*2.06±0.54 F 組間=10.369，F(xiàn) 時(shí)間=28.052，F(xiàn) 交互=16.948 P 組間＜0.001，P 時(shí)間＜0.001，P 交互＜0.001

2.4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)舒適度比較

術(shù)后12、24、48、72 h，兩組GCQ 評(píng)分呈上升趨勢(shì)，且研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組行胸外科手術(shù)的患者不同時(shí)間點(diǎn)舒適度比較[（±s），分]

表4 兩組行胸外科手術(shù)的患者不同時(shí)間點(diǎn)舒適度比較[（±s），分]

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別例數(shù)術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后72 h研究組對(duì)照組F 值P 值41 41 68.54±4.67*64.38±4.35 78.15±5.34*70.62±5.26 89.46±4.23*82.62±4.16 95.33±3.26*91.47±3.47 F 組間=13.524，F(xiàn) 時(shí)間=38.462，F(xiàn) 交互=23.846 P 組間＜0.001，P 時(shí)間＜0.001，P 交互＜0.001

3 討 論

胸外科手術(shù)具有難度大、風(fēng)險(xiǎn)高、牽涉范圍廣等特點(diǎn)，除精準(zhǔn)的手術(shù)操作外，圍術(shù)期照護(hù)質(zhì)量也是影響手術(shù)治療效果的主要因素[5]。 與傳統(tǒng)圍術(shù)期護(hù)理相比，醫(yī)護(hù)一體化與ERAS 理念具有協(xié)同作用，通過醫(yī)護(hù)一體化模式共同評(píng)估患者病情、分析圍術(shù)期護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、制定圍術(shù)期護(hù)理計(jì)劃，能充分發(fā)揮多學(xué)科領(lǐng)域的優(yōu)勢(shì)，不僅能提高患者治療依從性，還可最大限度加快患者術(shù)后康復(fù)[6]。

本研究將醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式結(jié)合ERAS 理念整合應(yīng)用至胸外科手術(shù)患者，通過優(yōu)化圍術(shù)期護(hù)理措施，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后患者經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、拔管時(shí)間及住院時(shí)間均縮短，并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低（P＜0.05），這與陳夢(mèng)云等[7]研究結(jié)論相似。具體分析如下：（1）術(shù)前通過一體化健康宣教與“同伴支持”，能增強(qiáng)患者疾病及手術(shù)認(rèn)知，緩解術(shù)前應(yīng)激性心理反應(yīng)；（2）術(shù)前縮短禁食、禁飲時(shí)間，能為患者提供充足的能量，可避免患者因饑餓、口渴而引起的饑餓綜合征，還可刺激胰島素分泌，降低術(shù)后胰島素抵抗發(fā)生率；（3）術(shù)前機(jī)械性灌腸不僅會(huì)增加患者生理性痛苦，還可誘發(fā)患者出現(xiàn)不同程度的脫水情況，增加術(shù)中低血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 而輸液過多易引起全身組織水腫，影響患者胃腸蠕動(dòng)，因此，本研究術(shù)前避免機(jī)械性腸道準(zhǔn)備及術(shù)中限制性補(bǔ)液，能減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，利于術(shù)后胃腸功能恢復(fù)；（4）多項(xiàng)研究指出，麻醉藥物可抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，導(dǎo)致患者術(shù)中出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象，術(shù)中低體溫可減緩機(jī)體代謝，降低自免疫力， 增加切口感染風(fēng)險(xiǎn)。 而術(shù)中綜合保溫是ERAS 理念的重要環(huán)節(jié)之一， 可促進(jìn)機(jī)體分解代謝，避免術(shù)中不良事件發(fā)生率[8-9]；（5）臨床傳統(tǒng)理念對(duì)術(shù)后早期拔管、早期進(jìn)食、早期活動(dòng)等存在較多安全顧慮。但鄭曉敏等[10]研究證實(shí)，術(shù)后早期進(jìn)食、早期活動(dòng)不僅不會(huì)增加胃排空障礙，還可有效保護(hù)腸黏膜屏障及骨骼肌功能，能避免肺功能損傷、深靜脈血栓形成等，有利于加速術(shù)后康復(fù)。

此外，由于胸部解剖結(jié)構(gòu)較為特殊，較之其他外科手術(shù)， 胸外科手術(shù)患者圍術(shù)期舒適度普遍更低，且影響因素眾多[11]。Do gan 等[12]學(xué)者認(rèn)為，疼痛是影響外科手術(shù)患者舒適度的主要因素。 因此，圍術(shù)期疼痛管理是提高患者舒適度的有效手段之一。術(shù)前預(yù)防性采用帕瑞昔布給予患者鎮(zhèn)痛護(hù)理，符合ERAS 中超前鎮(zhèn)痛理念，能有效提高患者痛閾，減輕炎癥反應(yīng)，防止中樞及外周敏感化，可降低患者生理性應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛起到促進(jìn)作用[13]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為術(shù)后疼痛是不可避免的，因此，術(shù)后充分的止痛是ERAS 計(jì)劃中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，也是促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)及早期口服營養(yǎng)的必要前提。 術(shù)后采用三階梯止痛法、音樂療法、按摩療法等多種鎮(zhèn)痛模式，能協(xié)同發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，提高患者舒適度[14-15]。 本研究結(jié)果顯示，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)研究組疼痛程度均小于對(duì)照組，而舒適度高于對(duì)照組（P＜0.05），與上述分析一致。

綜上所述，醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式結(jié)合ERAS 干預(yù)能有效減輕胸外科手術(shù)患者疼痛程度，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高舒適度，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。