周方，管茜

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院胸外科，江蘇南京 210029）

隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的飛速發(fā)展，早期及中期肺癌可采取胸腔鏡肺癌切除術(shù)進(jìn)行治療，其可精準(zhǔn)切除癌變部位，但術(shù)后患者呼吸阻力增加，影響呼吸道分泌物清除功能，導(dǎo)致痰液潴留情況，影響患者術(shù)后康復(fù)水平[1]。因此，在對(duì)胸腔鏡肺癌切除術(shù)患者手術(shù)治療的同時(shí)，采取科學(xué)的肺康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，促進(jìn)患者早日康復(fù)，對(duì)于提升手術(shù)成功率具有重要意義[2]。主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)（ACBT）作為胸腔鏡肺癌切除術(shù)后的重要呼吸道管理技術(shù)之一，主要包含呼吸控制、胸部擴(kuò)張、有效用力呼氣3 個(gè)部分，與傳統(tǒng)肺康復(fù)訓(xùn)練相比，能夠促進(jìn)患者有效咳嗽、排痰，促進(jìn)通氣功能恢復(fù)。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，雖然ACBT 訓(xùn)練的康復(fù)效果有目共睹，但容易受到患者訓(xùn)練規(guī)范性和積極性制約，影響其應(yīng)用效果[3]。5A 護(hù)理模式是以詢問(wèn)、評(píng)估、建議、幫助、隨訪為主要流程的護(hù)理方式，研究發(fā)現(xiàn)，5A 護(hù)理模式可提升護(hù)理的持續(xù)性和有效性[4]。 基于此，本研究選取我院2022 年1 月—2022 年12 月接診的100 例行胸腔鏡肺葉切除術(shù)的肺癌患者為對(duì)象，探討基于5A 模式的主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)在胸腔鏡肺癌切除術(shù)后患者康復(fù)中的應(yīng)用效果。 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院接診的100 例行胸腔鏡肺葉切除術(shù)的肺癌患者為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療指征[5]；腫瘤直徑≥1 cm；年齡≥18 歲；對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤者；合并嚴(yán)重軀體性疾病者等；意識(shí)不清者；預(yù)計(jì)生存時(shí)間＜3個(gè)月者。本研究已獲院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組與觀察組， 各50例。 對(duì)照組男28 例，女22 例；年齡為48~73 歲，平均年齡（62.52±5.72）歲；腫瘤大小2~5 cm，平均大?。?.58±0.24）cm。觀察組男30 例，女20 例；年齡為45~70 歲，平均年齡（62.63±531）歲；腫瘤大小2~4 cm，平均大小（3.65±0.37）cm。 兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)肺康復(fù)訓(xùn)練。 具體方法為：由護(hù)理人員在患者術(shù)后第1 d 開始展開常規(guī)肺康復(fù)訓(xùn)練，主要為腹式和縮唇呼吸訓(xùn)練，訓(xùn)練10 min/d，5~10 次/d，訓(xùn)練后為患者進(jìn)行叩背排痰，10 min/次，2 次/d。 最后讓患者進(jìn)行有效咳嗽，促進(jìn)氣道分泌物排出。

觀察組在常規(guī)肺康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上實(shí)施5A 模式的主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)。（1）前期準(zhǔn)備。由科室醫(yī)生、康復(fù)師及護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行ACBT 培訓(xùn)，培訓(xùn)1 個(gè)月后進(jìn)行考核，合格后方可上崗。 并由護(hù)理人員制作宣傳視頻和ACBT 動(dòng)作分解視頻，發(fā)放給參與ACBT訓(xùn)練的患者。（2）訓(xùn)練內(nèi)容。ACBT 訓(xùn)練主要包括呼吸控制、胸部擴(kuò)張和有效用力呼氣三個(gè)主要?jiǎng)幼?，每個(gè)循環(huán)包含全部動(dòng)作，并穿插呼吸控制動(dòng)作，訓(xùn)練過(guò)程患者可采取半坐臥位或端坐位。 ①呼吸控制：包括深慢呼吸3 次，在第3 次吸氣之后需屏住呼吸3 s，隨后展開縮唇式呼氣訓(xùn)練，呼吸的比例為3:1~2:1，4~6 組/次。②胸部擴(kuò)張訓(xùn)練：首先主動(dòng)深吸氣，隨著胸廓隆起后緩慢呼氣，以3~4 次為一組，4~5 組/次。 ③有效用力呼氣，當(dāng)患者自我感覺(jué)分泌物到達(dá)中央大氣道，需進(jìn)行深吸氣1 次，之后張口用力呼氣，3~5 組/次。 所有患者均需按照上述3 步驟進(jìn)行訓(xùn)練，每次訓(xùn)練3~5 個(gè)循環(huán)后進(jìn)行有效咳嗽，咳出深部痰液，促進(jìn)肺部膨脹，15 min/次，5~8 次/d。 （3）5A 模式ACBT 訓(xùn)練干預(yù)方案。 ①詢問(wèn)，收集所有患者基本資料和臨床資料為患者建立健康檔案，其中包括姓名、性別、文化水平、臨床相關(guān)檢查及治療方案等，詢問(wèn)患者對(duì)ACBT 訓(xùn)練初識(shí)情況；②評(píng)估，依照患者的健康檔案對(duì)其咳嗽、呼吸困難情況進(jìn)行評(píng)估， 指導(dǎo)患者進(jìn)行1 次ACBT 訓(xùn)練，觀察患者的完成情況，對(duì)患者獨(dú)立進(jìn)行ACBT 訓(xùn)練的能力進(jìn)行評(píng)估；③建議，依照患者首次ACBT 訓(xùn)練過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，由護(hù)理人員給出指導(dǎo)性建議，同時(shí)對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教，闡述ACBT 訓(xùn)練的重要性和注意事項(xiàng)，囑咐患者術(shù)后早期進(jìn)行ACBT 訓(xùn)練，促進(jìn)肺功能康復(fù)；④幫助，在患者住院期間由護(hù)理人員指導(dǎo)患者逐步展開ACBT 訓(xùn)練，并為患者設(shè)定ACBT 訓(xùn)練的短期和長(zhǎng)期目標(biāo)，增強(qiáng)患者主觀能動(dòng)性。 護(hù)理人員需每日監(jiān)督患者展開ACBT 訓(xùn)練，并囑咐患者通過(guò)自身的進(jìn)步作為訓(xùn)練有效性的衡量標(biāo)準(zhǔn)，提升其康復(fù)信心；⑤安排隨訪，患者出院時(shí)由護(hù)理人員為患者發(fā)放ACBT 訓(xùn)練資料，鼓勵(lì)患者出院后堅(jiān)持訓(xùn)練。 添加患者微信，患者出院后可通過(guò)微信群和公眾號(hào)等方式向患者發(fā)放ACBT 訓(xùn)練視頻，供患者參考，并每周通過(guò)微信與患者進(jìn)行一次溝通，了解患者ACBT 訓(xùn)練的堅(jiān)持情況及效果，及時(shí)回答患者提出的問(wèn)題。

兩組患者均持續(xù)訓(xùn)練5 d。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）肺功能：干預(yù)前后，采用肺功能檢測(cè)儀（北京智通華宇科技有限公司，型號(hào)：K5）檢測(cè)第1 秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）及第1 秒用力呼氣量占用力肺活量比值（FEV1/FVC）。

（2）運(yùn)動(dòng)功能與疼痛程度：干預(yù)前后，采用6 分鐘步行試驗(yàn)距離（6MWD）與視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)價(jià)。 6MWD 測(cè)量方法：讓患者穿著舒適的衣服和合適的鞋子在走廊上規(guī)定的區(qū)域來(lái)回行走的距離，在6 min 之內(nèi)盡可能走的遠(yuǎn)一些， 最后記錄總體步行距離。 VAS 評(píng)分方法：指導(dǎo)患者從0~10 個(gè)數(shù)字之間選擇一個(gè)代表自身疼痛程度，0 代表無(wú)痛，10 代表最痛，分?jǐn)?shù)越高表示患者自身疼痛程度越嚴(yán)重[6]。

（3）血?dú)庵笜?biāo)水平：干預(yù)前后，采用血?dú)夥治鰞x檢測(cè)并記錄血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（Pa-CO2）水平。

（4）生活質(zhì)量：干預(yù)前后，采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量量表簡(jiǎn)表（WHOQOL-BREF） 進(jìn)行評(píng)價(jià)，WHOQOL-BREF 包括心理領(lǐng)域、生理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域和社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域4 個(gè)維度，每個(gè)維度分?jǐn)?shù)為130 分，分?jǐn)?shù)越高代表患者生存質(zhì)量越好[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料以n 表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組肺功能對(duì)比

干預(yù)前， 兩組肺功能對(duì)比， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組FEV1、FVC 及FEV1/FVC 均大于干預(yù)前，且觀察組大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組行胸腔鏡肺葉切除術(shù)肺癌患者肺功能對(duì)比（±s）

表1 兩組行胸腔鏡肺葉切除術(shù)肺癌患者肺功能對(duì)比（±s）

注：與同組干預(yù)前相比，*P＜0.05。

組別FEV1(L)干預(yù)前 干預(yù)后FVC(L)干預(yù)前 干預(yù)后FVE1/FVC（%）干預(yù)前 干預(yù)后觀察組（n=50）對(duì)照組（n=50）t 值P 值2.36±0.24 2.25±0.47 0.372 0.711 3.25±0.61*2.87±0.34*2.678 0.009 2.44±0.27 2.36±0.41 0.056 0.955 3.61±0.36*3.14±0.29*2.225 0.029 65.96±12.15 64.95±11.17 0.286 0.776 85.90±7.11*76.56±10.09*13.224 0.001

2.2 兩組運(yùn)動(dòng)功能及疼痛程度對(duì)比

干預(yù)前，兩組運(yùn)動(dòng)功能及疼痛程度對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組6MWD 長(zhǎng)于干預(yù)前，VAS 評(píng)分低于干預(yù)前，且觀察組6MWD 長(zhǎng)于對(duì)照組，VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組行胸腔鏡肺葉切除術(shù)肺癌患者運(yùn)動(dòng)功能及疼痛程度對(duì)比（±s）

注：與同組干預(yù)前相比，*P＜0.05。

組別6MWD（m）干預(yù)前 干預(yù)后VAS 評(píng)分（分）干預(yù)前 干預(yù)后觀察組（n=50）對(duì)照組（n=50）t 值P 值215.52±21.95 213.67±22.02 0.470 0.639 424.75±36.23*327.65±28.54*4.620 0.001 4.86±1.31 4.79±1.36 1.185 0.240 2.76±0.45*3.96±0.36*2.416 0.019

2.3 兩組血?dú)庵笜?biāo)對(duì)比

干預(yù)前，兩組血?dú)庵笜?biāo)水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組PaO2水平高于干預(yù)前，PaCO2水平低于干預(yù)前，且觀察組PaO2水平高于對(duì)照組，PaCO2水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組行胸腔鏡肺葉切除術(shù)肺癌患者血?dú)庵笜?biāo)對(duì)比[（±s），mmHg]

表3 兩組行胸腔鏡肺葉切除術(shù)肺癌患者血?dú)庵笜?biāo)對(duì)比[（±s），mmHg]

注：與同組干預(yù)前相比，*P＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

組別PaO2干預(yù)前 干預(yù)后PaCO2干預(yù)前 干預(yù)后觀察組（n=50）對(duì)照組（n=50）t 值P 值74.45±8.55 75.36±11.53 0.448 0.655 88.65±8.24*81.15±10.36*4.006 0.000 63.83±5.68 63.95±7.61 0.089 0.929 38.01±3.39*43.28±4.53*4.276 0.000

2.4 兩組生活質(zhì)量對(duì)比

干預(yù)前，兩組生活質(zhì)量對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組WHOQOL-BREF 各項(xiàng)評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組行胸腔鏡肺葉切除術(shù)肺癌患者生活質(zhì)量對(duì)比[（±s），分]

表4 兩組行胸腔鏡肺葉切除術(shù)肺癌患者生活質(zhì)量對(duì)比[（±s），分]

注：與同組干預(yù)前相比，*P＜0.05。

組別心理領(lǐng)域干預(yù)前 干預(yù)后生理領(lǐng)域干預(yù)前 干預(yù)后環(huán)境領(lǐng)域干預(yù)前 干預(yù)后社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域干預(yù)前 干預(yù)后觀察組（n=50）對(duì)照組（n=50）t 值P 值55.23±8.35 56.11±9.52 0.381 0.705 98.62±8.24*84.25±7.32*9.172 0.000 65.65±9.56 64.37±8.24 0.145 0.885 101.53±12.62*93.58±15.75*3.433 0.000 60.21±10.24 61.20±10.02 1.414 0.161 95.28±11.15*82.24±9.34*3.951 0.000 61.20±5.33 61.22±6.35 0.373 0.711 97.79±10.47*83.47±8.38*3.349 0.000

3 討 論

胸腔鏡肺葉切除術(shù)作為肺癌患者常用手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。 但由于胸腔鏡肺葉切除術(shù)會(huì)對(duì)患者生理功能和組織形態(tài)造成一定影響，降低患者術(shù)后呼吸道分泌物清除能力，增加術(shù)后感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。 隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，加速外科康復(fù)理念成為圍術(shù)期干預(yù)的重要方向，可通過(guò)多學(xué)科綜合診療，將其應(yīng)用到臨床實(shí)踐中，輔助降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)能夠減輕對(duì)患者心理和生理造成的應(yīng)激反應(yīng)[8-9]。以患者為中心作為加速外科康復(fù)理念的主要目的，能夠以問(wèn)題為導(dǎo)向進(jìn)行流程優(yōu)化。 但臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，以往臨床上對(duì)胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者采取的常規(guī)肺部康復(fù)訓(xùn)練，多以叩背、腹式呼吸為主，雖然與加速外科康復(fù)理念相符，但對(duì)于遠(yuǎn)端小氣道的分泌物清除能力較差，對(duì)患者肺功能改善作用有限，同時(shí)可能會(huì)增加患者術(shù)后胸部疼痛情況[10]。

ACBT 訓(xùn)練屬于臨床上常用的重要呼吸道管理技術(shù)， 有利于輔助患者清除分泌過(guò)多的氣道分泌物，改善患者通氣功能。 ACBT 訓(xùn)練主要分為3 個(gè)步驟，即呼吸控制、胸部擴(kuò)張和有效用力吸氣，患者通過(guò)3個(gè)步驟的循環(huán)進(jìn)行，促進(jìn)氣道分泌物排出，輔助降低術(shù)后肺部感染、痰潴留等并發(fā)癥發(fā)生率。 其中呼吸控制可刺激氣道旁路系統(tǒng)，使分泌物松動(dòng)，隨后使用胸部擴(kuò)張訓(xùn)練，減輕肺組織塌陷，但注意胸部擴(kuò)張循環(huán)需在3~4 次之內(nèi)，避免過(guò)多胸部擴(kuò)張導(dǎo)致患者過(guò)度充氣與疲勞。 最后，采取有效用力吸氣將分泌物移動(dòng)到近端，流向中央大氣道后，促進(jìn)痰液快速排出。另外5A模式作為當(dāng)前重要護(hù)理干預(yù)理念， 將護(hù)理流程以詢問(wèn)、評(píng)估、建議、幫助和隨訪5 個(gè)步驟展現(xiàn)，提升護(hù)理的科學(xué)性和有效性。研究發(fā)現(xiàn)，5A 模式指導(dǎo)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，可為患者提供科學(xué)訓(xùn)練框架，改善患者行為習(xí)慣，通過(guò)傳授技能提升患者康復(fù)訓(xùn)練積極性[11]。 因此，通過(guò)基于5A 模式的ACBT 訓(xùn)練能夠促進(jìn)患者肺功能及運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，提高患者生命質(zhì)量，幫助患者增強(qiáng)克服困難的信心和勇氣，輔助提升ACBT 訓(xùn)練效果。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組FEV1、FVC 及FEV1/FVC 均大于對(duì)照組（P＜0.05），與丁密等[12]研究結(jié)果一致。 這說(shuō)明基于5A 模式的主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)可促進(jìn)患者肺功能恢復(fù)。干預(yù)后，觀察組6MWD 長(zhǎng)于對(duì)照組，VAS 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）， 說(shuō)明基于5A模式的主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)可輔助改善患者運(yùn)動(dòng)功能，降低術(shù)后疼痛程度。干預(yù)后，觀察組PaO2水平高于對(duì)照組，PaCO2水平低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明基于5A模式的主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)可改善患者血?dú)庵笜?biāo)。干預(yù)后，觀察組患者WHOQOL-BREF 各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。 這說(shuō)明基于5A 模式的主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)可進(jìn)一步提升患者術(shù)后生活質(zhì)量。

綜上所述，基于5A 模式的主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)可輔助改善胸腔鏡肺葉切除術(shù)后患者的肺功能，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，減輕患者術(shù)后疼痛水平，改善血?dú)庵笜?biāo)，提高患者生活質(zhì)量。