石妍妍，李菊，楊靜玉，楊前程

（江蘇省邳州市人民醫(yī)院手術室，江蘇邳州 221300）

腹腔鏡膽囊手術為現(xiàn)代醫(yī)學快速發(fā)展下治療膽囊疾病的首選方式，該手術具有創(chuàng)傷小、操作簡單、恢復快等優(yōu)點。隨著快速康復外科理念在臨床中的應用加深，越來越多學者發(fā)現(xiàn)，針對腹腔鏡膽囊手術患者采取快速康復外科理念展開圍術期護理，術后并發(fā)癥發(fā)生率低，術后康復快[1]。 但臨床實踐發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者由于缺乏對腹腔鏡膽囊手術的系統(tǒng)性了解，再加上擔心手術對機體造成的創(chuàng)傷和對疾病的擔憂，圍術期患者容易出現(xiàn)強烈的心理反應，增加心理應激事件發(fā)生率，影響手術治療效果[2]。 因此，針對膽囊切除手術患者在護理干預過程中采取合適的溝通方法具有重要價值。 流程化溝通模式（CICARE）是以流程為導向的相關溝通方法，以接觸（C）、介紹（I）、溝通（C）、詢問（A）、回答（R）、離開（E）為主要流程，可有效改善護患關系，輔助降低患者不良情緒及術后疼痛閾值[3]。基于此，本研究選取我院2021 年2 月—2023 年2 月收治的86 例腹腔鏡膽囊切除手術患者為對象， 探討流程化溝通模式聯(lián)合快速康復外科在腹腔鏡膽囊切除圍手術期患者中的應用效果。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的86 例腹腔鏡膽囊切除手術患者為研究對象，采取隨機數(shù)字表法將其分為對照組與觀察組，各43 例。對照組男23 例，女20 例；年齡為43~75 歲，平均年齡（54.24±4.47）歲；疾病類型：膽結石20例，膽囊炎15 例，膽囊息肉8 例。 觀察組男25 例，女18 例；年齡為41~76 歲，平均年齡（54.86±4.51）歲；疾病類型：膽結石17 例，膽囊炎14 例，膽囊息肉12 例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究已獲院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 入選標準

納入標準：符合膽囊切除術治療指征[4]；年齡≥18歲；意識清晰能夠配合研究；對本研究知情并簽署同意書。

排除標準：合并急性胰腺炎、化膿性膽囊炎、肝門部膽管狹窄者；合并惡性腫瘤者；合并凝血功能異常者；合并認知功能障礙者；合并精神類疾病者；不能配合研究或中途退出者。

1.3 方法

對照組采取快速康復外科理念的圍術期護理。（1）術前，對患者進行宣教，宣教內容包括疾病知識、手術知識、術后注意事項等，讓患者了解更多手術流程內容，減輕患者緊張情緒。 術前1 d，讓患者進食一些易消化、高熱量的食物，手術當天和前1 晚均需要口服腸道清潔劑，術前3 h，口服400 mL 10%葡萄糖溶液，隨后進行禁飲禁食6 h；（2）術中，以快速康復外科理念為基礎提倡采取局部阻滯聯(lián)合全身麻醉的方式，減少麻醉藥物使用劑量，防止對氣管插管產生刺激，穩(wěn)定生命體征，作為患者做好術中保暖措施和補液加溫措施，預防低體溫發(fā)生；（3）術后，①心理干預與基礎護理，將患者送回病房待麻醉蘇醒后安慰并鼓勵患者，還可介紹一些治療成功，且術后恢復較好的案例，增強其治療信心，囑咐患者適當鍛煉，同時密切監(jiān)視患者各項生命體征變化， 術后補液量不易過多，降低血管活性激素濃度，促進術后康復；②飲食指導，術后4 h，適量飲水，無明顯腹脹、嘔吐后，可選擇一些流質性食物攝入，以少食多餐為原則，待排氣之后可逐漸過渡到常規(guī)飲食?？稍谛g后3 h 咀嚼無糖口香糖，每4 h 一次，促進消化系統(tǒng)功能恢復；③鎮(zhèn)痛護理，可通過指導患者采取注意力轉移的方式減輕術后疼痛程度，若患者疼痛加劇，可遵醫(yī)囑對患者采取曲馬多進行鎮(zhèn)痛處理；④康復訓練，麻醉未恢復早期，可為患者進行關節(jié)、肌肉按摩和被動下肢運動等方式進行早期康復訓練，逐漸指導患者進行翻身、高抬腿、抬手臂等創(chuàng)傷運動。 術后6 h 可協(xié)助患者進行下床活動，注意首次下床需在床邊靜坐3~5 min 之后離床，并注意觀察患者有無不適情況后，逐漸展開步行訓練。

觀察組在對照組基礎上增加流程化溝通模式。（1）建立流程化溝通模式小組，小組成員包括護士長1 名和3 年以上護理經驗護士4 名，由護士長作為研究組長，對腹腔鏡膽囊切除術患者日常護理中常見的溝通場景和主要溝通內容進行總結分析，并羅列必要溝通環(huán)節(jié)，最終通過小組討論的形式制定流程化溝通護理方案；（2）實施前評估，護理人員需要在與患者溝通之前，了解患兒的實際狀態(tài)，臨床體征、檢查結果、學歷水平、性格特點等；（3）溝通流程，①接觸（C），在第一次接觸患者時護理人員需保持微笑，以親切溫和的態(tài)度和患者打招呼接觸；②介紹（I），護理人員需保持親切、端莊儀表，以柔和、平靜的眼神向患者進行自我介紹，說明自己的工作職責與內容；③溝通（C），在溝通中，護理人員應吐字清晰，注意語速、語調和音量，避免使用模棱兩可、封閉式、否定式的語句，而應使用肯定語句和患兒熟悉的語言， 幫助患者理解，獲得患者主動配合。并對患者及其家屬進行健康教育培訓，包括疾病相關知識、治療方法和術后注意事項等。對于年齡較大的患者可以多采用肢體語言，通過手勢和眼神等動作表達對患者的鼓勵。 針對于家屬的溝通，護理人員要懂得換位思考，由于家屬難免出現(xiàn)緊張、焦慮情緒，容易動怒，所以在溝通和護理中要多一些耐心，在做相關操作之前主動向家長介紹，減輕其顧慮，如果遇到情緒較為激動的家屬，護理人員不要和家屬爭論，想辦法平復其情緒，和平解決問題；④詢問（A），在健康宣教、術后指導等護理干預中，指導完畢后親切的詢問患者，詢問患者是否理解了傳達的內容，可采取通俗易懂的語言進行詢問，例如“知不知道術后什么時候可以吃東西”“知不知道怎么配合醫(yī)生”等；⑤回答（R），詢問患者及其家屬是否還有什么問題和疑慮，并針對性進行耐心解答；⑥離開（E），對于患者的配合給予鼓勵，告知下次接觸時間，親切的叮囑患者術后注意事項，禮貌的離開。

1.4 觀察指標

（1）觀察并記錄兩組患者首次排氣、排氣時間及引流管拔出時間、術后住院天數(shù)。

（2）炎癥因子水平：術前及術后3 d，采集患者外周靜脈血3 mL，離心后取上層清液，應用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）法檢測兩組患者血清中C反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）表達水平。

（3）疼痛程度及睡眠質量：術前及術后3 d，應用視覺模擬評分法（VAS）評價疼痛程度，總分數(shù)為0~10 分，分數(shù)越高代表患者疼痛越劇烈[5]；應用匹茲堡睡眠質量指數(shù)量表（PSQI）評價患者睡眠質量，共包括日間功能、催眠藥物、睡眠障礙、睡眠質量、睡眠效率、入睡時間、 睡眠時間7 個項目， 共18 個條目， 采用Likert 4 級評分法進行評價，總分為21 分，分數(shù)越高代表患者睡眠質量越差[6]。

（4）觀察并記錄兩組患者術后腹痛、切口感染、膽道感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。 計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對樣本t 檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組術后恢復情況對比

觀察組患者首次排氣時間、首次排便時間、引流管拔出時間、術后住院天數(shù)均短于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組腹腔鏡膽囊切除圍手術期患者術后恢復情況對比（±s）

表1 兩組腹腔鏡膽囊切除圍手術期患者術后恢復情況對比（±s）

組別首次排氣時間（h）首次排便時間（h）引流管拔出時間（h）術術后住院天數(shù)（d）觀察組（n=43）對照組（n=43）t 值P 值21.89±5.58 28.65±6.45 5.198 0.000 28.92±4.93 34.29±6.34 4.385 0.000 32.58±5.17 46.18±6.49 10.748 0.000 5.27±1.82 7.35±2.12 4.882 0.000

2.2 兩組炎癥因子水平對比

術前，兩組患者炎癥因子水平對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）； 術后3 d， 兩組患者CRP、IL-6、TNF-α 水平均高于術前，但觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組腹腔鏡膽囊切除圍手術期患者炎癥因子水平對比（±s）

表2 兩組腹腔鏡膽囊切除圍手術期患者炎癥因子水平對比（±s）

注：與同組術前對比，*P＜0.05。

組別CRP（mg/L）術前 術后3 d IL-6（ng/L）術前 術后3 d TNF-α（ng/L）術前 術后3 d觀察組（n=43）對照組（n=43）t 值P 值8.46±2.53 8.36±2.47 0.060 0.952 17.65±1.24*20.26±3.37*5.337 0.000 8.35±1.05 8.23±1.26 0.015 0.988 31.65±3.14*36.32±7.16*6.565 0.000 31.68±3.26 31.23±3.35 0.381 0.705 34.34±4.67*38.62±5.24*4.544 0.000

2.3 兩組疼痛程度與睡眠質量對比

術前，兩組患者疼痛程度與睡眠質量對比，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）； 術后3 d， 兩組患者VAS、PSQI 評分均高于術前， 但觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組腹腔鏡膽囊切除圍手術期患者疼痛程度與睡眠質量對比[（±s），分]

表3 兩組腹腔鏡膽囊切除圍手術期患者疼痛程度與睡眠質量對比[（±s），分]

注：與同組術前對比，*P＜0.05。

組別VAS 評分術前 術后3 d PSQI 評分術前 術后3 d觀察組（n=43）對照組（n=43）t 值P 值1.64±0.31 1.51±0.46 1.482 0.143 3.82±1.08*5.35±1.12*11.513 0.000 5.67±1.37 5.40±1.27 0.314 0.755 8.97±1.52*12.78±2.23*2.441 0.018

2.4 兩組術后并發(fā)癥對比

觀察組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組腹腔鏡膽囊切除圍手術期患者術后并發(fā)癥對比[n（%）]

3 討 論

膽囊疾病作為臨床上發(fā)生率較高的疾病類型，以膽囊炎癥、膽囊息肉、膽囊結石為主，需要采取手術治療來控制疾病發(fā)展。傳統(tǒng)膽囊切除手術對于機體損傷較大，術后康復慢，逐漸被臨床所淘汰。腹腔鏡膽囊手術作為微創(chuàng)技術發(fā)展背景下的產物，成為當前治療膽囊疾病的首選方式，由于其手術創(chuàng)傷小，術后恢復快，廣受患者青睞[7]。但在腹腔鏡膽囊切除術應用的同時，為了進一步促進患者術后康復，科學的護理方式也不可或缺。

快速康復外科理念首次在2001 年由Kehlet 等醫(yī)生提出，主要是以循證醫(yī)學為依據(jù)，優(yōu)化圍術期護理措施，減輕患者應激反應，促進術后康復的重要過程[8]。 快速康復外科理念作為圍術期微創(chuàng)外科的新理念，逐漸被廣泛應用到各類外科手術中。 研究發(fā)現(xiàn)，對腹腔鏡膽囊切除手術患者采取快速康復外科理念可制定科學、合理的護理方案，減輕患者應激反應，改善術后疼痛水平與睡眠質量[9]。 流程化溝通模式屬于基于標準化醫(yī)患關系的溝通模式，對復雜的溝通理論進行量化，進而形成統(tǒng)一標準，以患者為中心，提高溝通效率。通過流程化溝通模式能夠使護理人員和患者之間的溝通更規(guī)范、有序，提升護理人員與患者溝通的技巧與能力，而且該模式強調和患者溝通過程中護理人員需保持微笑，舉止端莊大方、言語得體，更加重視溝通的細節(jié)，讓患者更加信任醫(yī)護人員，增加雙向互動交流，增強溝通效果的同時，提升患者手術配合度，縮短術后康復時間[10]。 通過流程化溝通模式聯(lián)合快速外科康復理念，對患者展開科學的術后康復護理同時，與患者進行高效溝通，將整個溝通流程更加規(guī)范化，宣教內容更有序，進而改善溝通氣氛，確保健康教育的實效性和規(guī)范性，輔助提升快速康復外科干預效果，進一步減輕患者術后應激反應，降低術后疼痛程度與疼痛引起的睡眠障礙，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率[11]。

本研究結果顯示， 觀察組患者首次排氣時間、首次排便時間、引流管拔出時間、術后住院天數(shù)均短于對照組（P＜0.05），與鄭明閣等[12]研究結果一致。 這證明針對腹腔鏡膽囊切除術患者采取流程化溝通模式聯(lián)合快速康復外科護理可促進患者術后康復，縮短住院時間；術后，觀察組患者CRP、IL-6、TNF-α 水平均低于對照組（P＜0.05），證明采取流程化溝通模式聯(lián)合快速康復外科護理可輔助減輕患者術后炎癥反應程度；術后，觀察組患者VAS、PSQI 評分均低于對照組（P＜0.05），證明采取流程化溝通模式聯(lián)合快速康復外科護理可減輕患者術后疼痛程度， 提升其睡眠質量；觀察組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），證明采取流程化溝通模式聯(lián)合快速康復外科護理可輔助降低腹腔鏡膽囊切除術患者術后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，流程化溝通模式聯(lián)合快速康復外科可促進腹腔鏡膽囊切除患者術后康復， 縮短住院時間，減輕術后炎癥因子水平升高情況， 降低術后疼痛程度，改善睡眠質量，輔助降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。