馬亭亭

（南京市第一醫(yī)院骨科運動關(guān)節(jié)科，江蘇南京 210000）

前交叉韌帶損傷（ACL）是一種臨床較為多見的膝關(guān)節(jié)運動損傷，對膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定具有重要意義，損傷后治療不當可引發(fā)軟骨損傷、 半月板撕裂等并發(fā)癥，影響患者的身體健康及生活質(zhì)量。自體肌腱重建術(shù)是當前治療急性交叉韌帶損傷的常用術(shù)式，其中自體腘繩肌剛度、強度較大，供區(qū)并發(fā)癥較少，是臨床較為常用的移植物，對患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)及穩(wěn)定性恢復(fù)有著較大的促進作用，但早期炎癥反應(yīng)未消退時手術(shù)可能導致關(guān)節(jié)僵硬粘連，延期則可能引發(fā)繼發(fā)性損傷，故現(xiàn)階段臨床對于該病的手術(shù)時機仍無統(tǒng)一標準[1]。無論選擇何種手術(shù)時機，術(shù)后康復(fù)功能鍛煉都是必不可少的，這是鞏固手術(shù)療效、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能的有效保障，而加速康復(fù)外科理念護理可有效加快術(shù)后康復(fù)進程[2]。 基于此，本研究選取2022 年1—11 月間南京市第一醫(yī)院收治的94 例急性ACL 患者為對象，旨在探討早期與延期交叉韌帶重建手術(shù)分別聯(lián)合加速康復(fù)外科理念護理的應(yīng)用效果。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南京市第一醫(yī)院收治的94 例急性ACL 患者為研究對象，根據(jù)其接受手術(shù)時機的不同分為觀察組與對照組，每組47 例。觀察組中男26 例，女21 例；年齡25~48 歲，平均年齡（36.84±2.73）歲；受傷原因：車禍21 例，運動損傷9 例，摔跌傷17 例；左側(cè)受傷20 例，右側(cè)受傷27 例。 對照組中男25 例，女22 例；年齡25~47 歲，平均年齡（37.02±2.65）歲；受傷原因：車禍22 例，運動損傷10 例，摔跌傷15 例；左側(cè)受傷21 例，右側(cè)受傷26 例。 兩組患者的各項一般資料比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 本研究已獲得院醫(yī)學倫理委員會審批。

納入標準：經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查確診，且與《骨科學?第1 版》[3]中的相關(guān)診斷標準相符；單側(cè)損傷；無手術(shù)禁忌證；無膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；認知功能正?？膳浜涎芯空{(diào)查。排除標準：患肢力線不良者；存在側(cè)副韌帶損傷者；合并其他影響膝關(guān)節(jié)功能疾病者；隨訪過程中失訪者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

兩組患者均接受自體腘繩肌肌腱前交叉韌帶單束解剖重建。引導患者取仰臥體位，行硬膜外麻醉，將氣囊止血帶設(shè)于大腿根部，于髕骨內(nèi)外緣兩側(cè)進行切口， 緩慢置入沈陽沈大內(nèi)窺鏡有限公司提供的GJ-3型關(guān)節(jié)鏡，探查損傷情況，有半月板損傷者，結(jié)合實際情況縫合修復(fù)處理或部分切除處理；有關(guān)節(jié)軟骨損傷者，行軟骨成型操作處理，對損傷韌帶行切除、修整處理，韌帶殘端保留即可。 于脛骨結(jié)節(jié)下內(nèi)側(cè)取縱切口（2~3 mm），顯露鵝足，對股薄肌腱與半腱肌腱進行分離并進行縫扎標記，使用取腱器取下長短28 cm 左右肌腱，修整后進行預(yù)牽張。 選擇免打結(jié)鎖扣帶袢鈦板固定處理股骨端， 將肌腱套入袢環(huán)并對折編織處理，最后將末端分成4 股。 指導患者屈膝90°，定位脛骨止點殘端，使用空心鉆制作脛骨隧道，經(jīng)由膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路，患者屈膝110°制作股骨隧道。 鈦板和肌腱經(jīng)脛骨隧道一同拉入股骨隧道， 反復(fù)牽拉遠端引線，讓鈦板橫跨股骨隧道外口的骨皮質(zhì)表面。引導患者屈膝30°，盡量拉緊脛骨端肌腱，定位肌腱中心位置，緩慢打入擠壓螺釘鞘，擰緊螺釘，將其妥善固定。 術(shù)畢，留置引流管，使用彈力繃帶包扎固定。 對照組手術(shù)治療時間為受傷6 周后，觀察組手術(shù)治療時間則為受傷6 周內(nèi)。

1.2.2 護理方法

兩組圍術(shù)期均接受加速康復(fù)外科理念護理。 術(shù)前，讓患者知悉相關(guān)注意事項，適當予以心理疏導，幫助其消除對手術(shù)的恐懼心理，建立康復(fù)信心，鼓勵患者早期進行康復(fù)訓練，以股四頭肌等長收縮、主被動屈膝伸膝等訓練內(nèi)容為主。 術(shù)后，立即使用冰袋進行局部冷敷，幫助抬高患肢，保持膝關(guān)節(jié)伸直位，踝關(guān)節(jié)呈90°， 觀察肢體血供情況并適當調(diào)節(jié)彈力帶松緊。術(shù)后第2 d，在患者耐受的前提下鼓勵其進行股四頭肌等長收縮、踝泵訓練等康復(fù)訓練，鼓勵其扶拐下地。術(shù)后3 d~2 周， 指導患者開展膝關(guān)節(jié)活動度訓練，增加負重練習。術(shù)后2 周~2 個月，協(xié)助患者完成相應(yīng)的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，囑其棄拐下地，增強患側(cè)肌力訓練。術(shù)后2~6 個月，繼續(xù)強化康復(fù)訓練，增加上下樓梯訓練。 術(shù)后4~6 個月，逐漸恢復(fù)正?；顒?，可進行游泳、慢跑等訓練。 兩組均于術(shù)后隨訪6 個月。

1.3 觀察指標

（1）膝關(guān)節(jié)功能及疼痛程度。 于術(shù)前、術(shù)后6 個月，分別采用國際膝關(guān)節(jié)文獻委員會膝關(guān)節(jié)主觀評價表（IKDC）[4]、膝關(guān)節(jié)Lysholm 評估量表（Lysholm）[5]、Berg 平衡量表（BBS）[6]評估患者的膝關(guān)節(jié)功能，采用視覺模擬量表（VAS）[7]評估患者的疼痛程度。 其中IKDC 包含18 個條目，總分0~100 分，Lysholm 包含8 個條目，總分0~100 分，分值越高表示患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好；BBS 包含14 個條目，滿分56 分，分值越高表示患者平衡功能越好；VAS 得分范圍0~10 分，分值越高表示患者疼痛越劇烈。 （2）膝關(guān)節(jié)活動度及大腿周徑差值。于術(shù)前、術(shù)后6 個月，使用量角器測量患者的膝關(guān)節(jié)活動度、屈膝受限度數(shù)、伸膝受限度數(shù)，其中屈膝、伸膝受限度數(shù)均為與自身健側(cè)相比；用軟尺測量大腿周徑，大腿周徑差為健側(cè)大腿周徑與患側(cè)大腿周徑的差值。（3）膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度。于術(shù)前、術(shù)后6 個月，協(xié)助患者接受膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度檢查。 Lachman 試驗過程中，出現(xiàn)脛骨前移的情況，記陽性；前抽屜試驗過程中，出現(xiàn)脛骨結(jié)節(jié)前移＞5 mm 的情況，記陽性；陽性表示患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度差。測量手術(shù)前后患者的脛骨前移距離，脛骨前移距離越大提示膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性越差。（4）并發(fā)癥。 記錄兩組隨訪期間軟骨損傷、繼發(fā)性半月板損傷、韌帶松弛等并發(fā)癥的發(fā)生情況并計算總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。IKDC評分等計量資料用（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；并發(fā)癥發(fā)生率等計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組膝關(guān)節(jié)功能及疼痛程度對比

術(shù)前， 兩組的IKDC、Lysholm、BBS、VAS 評分比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后6 個月，兩組的上述各項評分均較術(shù)前改善，且觀察組的IKDC、Lysholm、BBS 評分均高于對照組，VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組急性ACL 患者膝關(guān)節(jié)功能及疼痛程度對比[（±s），分]

表1 兩組急性ACL 患者膝關(guān)節(jié)功能及疼痛程度對比[（±s），分]

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

組別IKDC 評分術(shù)前 術(shù)后6 個月Lysholm 評分術(shù)前 術(shù)后6 個月BBS 評分術(shù)前 術(shù)后6 個月VAS 評分術(shù)前 術(shù)后6 個月對照組（n=47）觀察組（n=47）t 值P 值34.85±4.19 35.16±4.27 0.355 0.723 80.67±3.94*86.73±3.69*7.696 0.000 34.19±4.98 34.25±4.76 0.060 0.952 78.39±4.94*87.95±5.13*9.203 0.000 32.86±2.94 32.73±2.68 0.224 0.823 43.79±3.61*51.76±2.64*12.217 0.000 6.08±1.73 6.14±1.65 0.172 0.864 3.51±0.67*1.94±0.26*14.977 0.000

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)活動度、大腿周徑差值對比

術(shù)前，兩組的膝關(guān)節(jié)活動度、屈膝受限度數(shù)、伸膝受限度數(shù)比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后6 個月， 兩組的上述各項指標水平均較術(shù)前改善，且觀察組的膝關(guān)節(jié)活動度大于對照組， 屈膝受限度數(shù)、伸膝受限度數(shù)均小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術(shù)前，兩組的大腿周徑差值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術(shù)后6 個月，兩組的大腿周徑差值均較術(shù)前縮小，且觀察組小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組急性ACL 患者膝關(guān)節(jié)活動度、大腿周徑差值對比（±s）

表2 兩組急性ACL 患者膝關(guān)節(jié)活動度、大腿周徑差值對比（±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

組別膝關(guān)節(jié)活動度（°）術(shù)前 術(shù)后6 個月屈膝受限度數(shù)（°）術(shù)前 術(shù)后6 個月伸膝受限度數(shù)（°）術(shù)前 術(shù)后6 個月大腿周徑差值（mm）術(shù)前 術(shù)后6 個月對照組（n=47）觀察組（n=47）t 值P 值50.46±4.18 50.51±4.25 0.058 0.954 128.76±4.73*140.95±5.24*11.839 0.000 18.76±3.75 18.73±4.29 0.036 0.971 7.43±1.26*4.78±1.14*10.692 0.000 10.36±2.09 10.42±2.14 0.138 0.891 3.19±1.84*1.64±0.43*5.624 0.000 38.59±3.67 32.94±2.76 8.435 0.000 27.34±3.59*15.63±2.19*19.090 0.000

2.3 兩組膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度對比

術(shù)前，兩組的Lachman 試驗陽性、前抽屜試驗陽性患者占比及脛骨前移距離比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后6 個月，兩組的上述各項指標水平均較術(shù)前改善，且觀察組的Lachman 試驗陽性、前抽屜試驗陽性患者占比均低于對照組，脛骨前移距離小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組急性ACL 患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度對比

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比

隨訪期間， 觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組急性ACL 患者并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]

3 討 論

前交叉韌帶是膝關(guān)節(jié)內(nèi)連接脛骨與股骨的重要組織，可對脛骨過度前移進行限制，維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，保障下肢復(fù)雜動作的完成，一旦發(fā)生急性損傷，患者可出現(xiàn)腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)及其他繼發(fā)性損傷。關(guān)節(jié)鏡下自體肌腱重建術(shù)創(chuàng)傷較小、效果較確切，但當前關(guān)于手術(shù)時機選擇尚存在一定爭議。

相關(guān)研究表明，前交叉韌帶斷裂后，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)時間長短與軟骨、半月板等繼發(fā)性損傷程度具有相關(guān)性，導致陳舊性ACL 合并半月板損傷、軟骨損傷的風險加大[8]。 損傷早期的患者，多保留韌帶斷裂位置殘端，保殘重建更易實施，較多的韌帶殘端與滑膜組織還能夠促進術(shù)后新生組織生長， 有利于患者術(shù)后恢復(fù)。此外，韌帶殘端存在眾多本體感覺感受器，可有效促進患者感覺恢復(fù)，維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定。 延期手術(shù)患者膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)時間增長， 出現(xiàn)繼發(fā)性損傷的可能性增加，膝關(guān)節(jié)功能、活動度、穩(wěn)定度均受到一定影響。 前交叉韌帶損傷后，患者下肢運動減少，股四頭肌出現(xiàn)萎縮，損傷時間越長，萎縮越明顯，本研究中，兩組患者術(shù)前的大腿周徑差值已出現(xiàn)明顯差異（P＜0.05）?？焖倏祻?fù)外科理念護理術(shù)前即對患者進行身心干預(yù)，幫助其建立康復(fù)信心， 術(shù)后早期即開展系統(tǒng)性康復(fù)訓練，有利于進一步促進患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，增強肌肉力量，逆轉(zhuǎn)肌肉萎縮[9]。 本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6 個月， 觀察組的IKDC、Lysholm、BBS 評分均更高，VAS評分及Lachman 試驗陽性、 前抽屜試驗陽性患者占比均更低，膝關(guān)節(jié)活動度更大，屈膝、伸膝受限度數(shù)及脛骨前移距離、大腿周徑差值均更小，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這提示早期交叉韌帶重建手術(shù)聯(lián)合加速康復(fù)外科理念護理可顯著促進急性ACL 患者的膝關(guān)節(jié)功能、活動度、穩(wěn)定性恢復(fù)，減輕肌肉萎縮程度。

延期手術(shù)會增加半月板負荷，引發(fā)半月板形態(tài)變化，且較為陳舊的韌帶損傷局部解剖結(jié)構(gòu)模糊，不利于術(shù)中骨髓道定位，易造成進一步損傷，增加并發(fā)癥發(fā)生風險。早期手術(shù)能夠?qū)Π朐掳寮败浌菗p傷進行及時修復(fù)，減輕損傷程度，術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)定位清晰，可有效降低韌帶松動程度，減少繼發(fā)性損傷[10]。 本研究結(jié)果顯示， 觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示早期交叉韌帶重建手術(shù)聯(lián)合加速康復(fù)外科理念護理可顯著減少急性ACL患者的并發(fā)癥，改善預(yù)后。

綜上所述，早期交叉韌帶重建手術(shù)聯(lián)合加速康復(fù)外科理念護理可有效促進急性ACL 患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減輕肌肉萎縮程度，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。