齊再利

（濟(jì)南市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山東濟(jì)南 250132）

三叉神經(jīng)痛（TN）多為單側(cè)發(fā)病，好發(fā)于40 歲以上人群，呈短暫性、陣發(fā)性、反復(fù)性疼痛，極大地影響著患者的工作與生活[1]。 臨床首選藥物治療TN，如卡馬西平等，但因長期、大劑量服用藥物會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)多種并發(fā)癥，甚至部分患者可能出現(xiàn)耐藥性[2]。故針對藥物治療出現(xiàn)無法忍受的不良反應(yīng)或治療效果不佳的患者， 應(yīng)采用外科手術(shù)治療。 顯微血管減壓術(shù)（MVD）和球囊壓迫術(shù)（PBC）為常用的外科治療手段，前者基于血管壓迫學(xué)說治療，辨識(shí)、分離三叉神經(jīng)與責(zé)任血管的關(guān)系， 使責(zé)任血管對神經(jīng)的壓迫解除，緩解疼痛，后者則是將球囊導(dǎo)入Meckel 腔，充盈球囊，選擇性對三叉神經(jīng)半月節(jié)形成壓迫，發(fā)揮緩解疼痛的作用[3-4]。 兩種術(shù)式作用原理有所不同，哪種方式治療效果更佳尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。鑒于此，本研究選擇2021 年12 月—2023 年1 月就診于該院的60 例TN 患者為研究對象，分析MVD 與PBC 治療TN 的效果及安全性，為臨床術(shù)式選擇提供參考。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇就診于該院的60 例TN 患者為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為MVD 組與PBC 組，各30例。MVD 組年齡41~69 歲，平均年齡（52.42±4.07）歲；男18 例，女12 例；病程4 個(gè)月~12 年，平均病程（4.66±1.42）年。 PBC 組年齡40~67 歲，平均年齡（52.35±4.01）歲；男16 例，女14 例；病程6 個(gè)月~11 年，平均病程（4.71±1.39）年。 本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18 歲；符合第9 版《神經(jīng)病學(xué)》[5]中TN 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱MRI 檢查證實(shí)；常規(guī)藥物治療癥狀無緩解者；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并感染性疾病者；合并精神疾病患者；合并面肌痙攣者；全身器官功能衰竭者；合并舌咽神經(jīng)痛；既往有顱腦外科手術(shù)史者；存在顱腦器質(zhì)性病變者。

1.3 方法

PBC 組在全麻下行PBC 治療：麻醉滿意后，協(xié)助患者取平臥位，穿刺點(diǎn)取患側(cè)口角外側(cè)2.5 cm 處，在C 型臂X 光機(jī)（萊福醫(yī)療設(shè)備有限公司， 贛械注準(zhǔn)20172060043， 型號(hào)：LM-ARMES 35） 引導(dǎo)下， 采用Hartel 穿刺技術(shù)將14 號(hào)穿刺針穿刺至卵圓孔開口處，拔出針芯，4 號(hào)Fogarty 球囊植入Meckel 腔，撤出導(dǎo)絲，將0.75~1.0 mL 造影劑注入球囊內(nèi)，充盈球囊，觀察其形狀，直至呈啞鈴形或倒梨形，持續(xù)壓迫三叉神經(jīng)半月節(jié)1~3 min，將造影劑完全抽吸出，將穿刺針與導(dǎo)管撤出，壓迫穿刺點(diǎn)數(shù)分鐘，無菌敷貼覆蓋。

MVD 組在全麻下行MVD 治療： 麻醉滿意后，協(xié)助患者取健側(cè)臥位，患側(cè)朝上，頭釘固定，于耳后發(fā)際內(nèi)做一直切口，長度為4~6 cm，小骨窗開顱，用銑刀制作骨瓣，長度約為3 cm，顯露橫竇和乙狀竇。 十字形切開硬腦膜，顯微鏡（鎮(zhèn)江億華光學(xué)儀器有限公司，蘇械注準(zhǔn)20202060872，型號(hào)：YH-X-4A）下放腦脊液至小腦自然塌陷，牽開小腦半球，銳性分離蛛網(wǎng)膜，切勿離斷巖靜脈，使三叉神經(jīng)完全顯露，分離周圍粘連，在三叉神經(jīng)和責(zé)任血管間置入適宜大小的Teflon 棉，切勿過多放置，避免再次壓迫神經(jīng)。完成后，對硬腦膜嚴(yán)密縫合，回納骨瓣，常規(guī)關(guān)顱。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）疼痛緩解情況。 術(shù)后即刻，采用Barrow 神經(jīng)學(xué)研究所（BNI）疼痛量表[6]評估患者疼痛緩解情況。術(shù)后疼痛嚴(yán)重，口服藥物無效為Ⅴ級；發(fā)生疼痛，口服藥物后難以徹底緩解為Ⅳ級；發(fā)生疼痛，口服藥物后能夠緩解為Ⅲ級；出現(xiàn)偶發(fā)性疼痛為Ⅱ級；無疼痛為Ⅰ級。 其中Ⅲ~Ⅴ級表示治療無效，Ⅱ級表示有效，Ⅰ級表示治愈。 治療總有效率=（有效+治愈）/總例數(shù)×100%。 （2）對比兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。 （3）氧化應(yīng)激反應(yīng)。 術(shù)前、術(shù)后3 d，分別采集患者空腹肘正中靜脈血5 mL，離心15 min，速率為1 000 r/min，取上清液，使用希森美康公司的化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（HISCL-800 型）檢測谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）、丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）水平，試劑盒購自南京建成公司。（4）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括口唇皰疹、面部麻木、聽力減退、咬肌無力、角膜炎等。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組疼痛緩解情況比較

兩組疼痛緩解總有效率對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 兩組TN 患者疼痛緩解情況比較[n（%）]

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較

MVD 組手術(shù)時(shí)間、 住院時(shí)間均長于PBC 組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組TN 患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較（±s）

組別手術(shù)時(shí)間（min） 住院時(shí)間（d）PBC 組（n=30）MVD 組（n=30）t 值P 值27.45±6.39 102.44±27.32 14.639 0.000 5.89±1.76 11.84±3.32 8.673 0.000

2.3 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

治療前， 兩組GSH-Px、SOD、MDA 水平對比，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組GSHPx、SOD 水平均低于治療前，MDA 水平高于治療前，MVD 組SH-Px、SOD 水平均較PBC 組低，MDA 水平較PBC 組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組TN 患者氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

注：與同組治療前對比，*P＜0.05。

組別GSH-Px（U/mL）術(shù)前 術(shù)后3 d MDA（μmol/L）術(shù)前 術(shù)后3 d SOD（U/mL）術(shù)前 術(shù)后3 d PBC 組（n=30）MVD 組（n=30）t 值P 值170.21±22.35 171.10±21.88 0.156 0.877 138.21±18.42*109.35±21.06*5.650 0.000 8.85±1.42 8.91±1.45 0.162 0.872 13.52±2.16*21.78±2.52*13.631 0.000 351.48±39.68 350.49±40.55 0.096 0.924 304.62±36.52*226.42±39.84*7.925 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

MVD 組并發(fā)癥總發(fā)生率較PBC 組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組TN 患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討 論

TN 病因復(fù)雜，尚不十分清楚其發(fā)病機(jī)制，主要因血管壓迫三叉神經(jīng)出腦干區(qū)或神經(jīng)脫髓鞘病變所致，血管和蛛網(wǎng)膜之間粘連，促使血管靠近神經(jīng)根，并對其產(chǎn)生壓迫作用，致使神經(jīng)脫髓鞘或短路，進(jìn)而引起強(qiáng)烈的疼痛癥狀[7]。TN 患者痛感急驟、強(qiáng)烈，隨著病情進(jìn)展，疼痛可延伸至其他部位，如頭頂、肩等，具有易反復(fù)發(fā)作、高發(fā)病率的特點(diǎn)，極大地影響患者身心健康[8]。 臨床首選藥物治療早期或癥狀輕微的TN 患者，藥物治療能有效控制病情、緩解疼痛，但部分患者藥物治療效果不佳，病情易反復(fù)發(fā)作，且會(huì)發(fā)生消化道不適、眩暈等不良反應(yīng)。針對上述患者，推薦采用外科手術(shù)治療。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)治療后疼痛緩解總有效率無明顯差異（P＞0.05），而MVD 組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均長于PBC 組（P＜0.05），提示兩種術(shù)式均可改善患者疼痛，但MVD 手術(shù)時(shí)間長、患者恢復(fù)慢。PBC 是經(jīng)穿刺導(dǎo)入球囊，充盈后對半月節(jié)壓迫，阻斷三叉神經(jīng)傳入痛覺纖維，發(fā)揮緩解疼痛作用，無需特殊設(shè)備，操作簡單，可避免開顱風(fēng)險(xiǎn)，有助于減輕患者痛苦[9]。 MVD 是在顯微鏡下尋找責(zé)任血管，對三叉神經(jīng)的壓迫實(shí)施分離， 相關(guān)血管與神經(jīng)功能可有效保留，其手術(shù)的關(guān)鍵在于明確責(zé)任血管，術(shù)前MRI 雖能發(fā)現(xiàn)大血管變異，但無法有效識(shí)別責(zé)任血管，術(shù)中需實(shí)施探查，手術(shù)用時(shí)相對延長，不利于患者術(shù)后早期恢復(fù)，延長住院時(shí)間[10]。 TN 患者疼痛發(fā)生急驟、痛感強(qiáng)烈，會(huì)引起應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)術(shù)中麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷也會(huì)引起應(yīng)激反應(yīng)，促使患者出現(xiàn)交感-副交感神經(jīng)反射，導(dǎo)致患者出現(xiàn)氧化應(yīng)激反應(yīng)。 本研究中， 術(shù)后MVD組GSH-Px、SOD 水平較PBC 組低，MDA 水平較PBC組高（P＜0.05），提示PBC 手術(shù)應(yīng)激刺激低。 可能是因MVD 術(shù)需開顱，對患者造成的創(chuàng)傷相對較大，加上患者擔(dān)心手術(shù)效果與預(yù)后恢復(fù)，會(huì)產(chǎn)生恐懼、焦慮等不良情緒， 進(jìn)而導(dǎo)致患者術(shù)后易發(fā)生應(yīng)激狀況， 造成MDA 指標(biāo)表達(dá)異常。 另外，本研究結(jié)果顯示，MVD 組并發(fā)癥總發(fā)生率較PBC 組低（P＜0.05），提示MVD 安全性更高。 三叉神經(jīng)為混合神經(jīng)，PBC 術(shù)中需注射造影劑充盈球囊而對三叉神經(jīng)半月節(jié)發(fā)揮壓迫作用，在此過程中感覺神經(jīng)纖維易受到損害，也會(huì)影響運(yùn)動(dòng)纖維，故導(dǎo)致患者出現(xiàn)咀嚼無力、面部麻木等功能障礙，而MVD 關(guān)鍵在于將責(zé)任血管與壓迫分開，可能會(huì)干擾三叉神經(jīng)，但不會(huì)損傷神經(jīng)纖維，故咀嚼無力等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低[11-12]。

綜上所述， 兩種術(shù)式治療TN 近期療效相似，而MVD 可減少并發(fā)癥發(fā)生，PBC 可減輕手術(shù)應(yīng)激刺激，縮短手術(shù)用時(shí)，促進(jìn)患者早期恢復(fù)，臨床可根據(jù)患者實(shí)際情況選擇術(shù)式。